缺血性心脏病发病机制的新观点2016.ppt

缺血性心脏病发病缺血性心脏病发病(f bng)(f bng)机制的新观机制的新观点点中华中华(Zhnghu)(Zhnghu)心血管病杂志心血管病杂志第一页，共三十页。1974年，年，Gould和和Lipseomb首次报道，当犬冠状动脉直径狭窄首次报道，当犬冠状动脉直径狭窄80时，血流量才会显著下降；而预先使用小动脉扩张剂使冠脉血流时，血流量才会显著下降；而预先使用小动脉扩张剂使冠脉血流量充分增大后再行结扎，冠脉直径狭窄量充分增大后再行结扎，冠脉直径狭窄50时血流量已显著下降。时血流量已显著下降。这一实验产生了冠脉血流储备的概念，并迅速转化为临床概这一实验产生了冠脉血流储备的概念，并迅速转化为临床概念：冠脉直径狭窄念：冠脉直径狭窄50为为血液动力学意义血液动力学意义(yy)的狭窄的狭窄，85为临界狭窄，后者又很快演绎为为临界狭窄，后者又很快演绎为缺血性狭窄缺血性狭窄的概念的概念。第二页，共三十页。近近40年来，临床心脏病学家们普遍认为：阻塞性冠脉狭窄是慢性年来，临床心脏病学家们普遍认为：阻塞性冠脉狭窄是慢性稳定性心绞痛的主要机制稳定性心绞痛的主要机制(jzh)，而冠脉直径狭窄，而冠脉直径狭窄50方可诊断方可诊断为冠心病。为冠心病。然而，随着介入性冠脉诊断和治疗技术的普及，发现许多有心肌缺然而，随着介入性冠脉诊断和治疗技术的普及，发现许多有心肌缺血证据的患者冠脉造影并无明显异常，而相当一部分患者造影显示血证据的患者冠脉造影并无明显异常，而相当一部分患者造影显示严重冠脉狭窄甚至慢性闭塞却并无心绞痛症状和心肌缺血的证据，严重冠脉狭窄甚至慢性闭塞却并无心绞痛症状和心肌缺血的证据，提示提示慢性冠脉狭窄与心肌缺血之间并非直接对应关系慢性冠脉狭窄与心肌缺血之间并非直接对应关系，而对，而对慢性狭窄导致心肌缺血的传统观念提出了质疑。慢性狭窄导致心肌缺血的传统观念提出了质疑。第三页，共三十页。主要主要(zhyo)(zhyo)内容内容一、冠脉狭窄与缺血性心脏病的非对应关系一、冠脉狭窄与缺血性心脏病的非对应关系二、解除冠脉狭窄不能改善二、解除冠脉狭窄不能改善IHD的预后的预后三、三、IHD发病发病(f bng)(f bng)机制的新观点机制的新观点第四页，共三十页。主要主要(zhyo)(zhyo)内容内容一、冠脉狭窄一、冠脉狭窄(xizhi)(xizhi)与缺血性心脏病的非对应与缺血性心脏病的非对应关系关系二、解除冠脉狭窄不能改善二、解除冠脉狭窄不能改善IHD的预后的预后三、三、IHD发病机制的新观点发病机制的新观点第五页，共三十页。一、冠脉狭窄一、冠脉狭窄(xizhi)(xizhi)与缺血性心脏病的非对应关与缺血性心脏病的非对应关系系 长期以来一直认为慢性阻塞性冠脉疾病长期以来一直认为慢性阻塞性冠脉疾病长期以来一直认为慢性阻塞性冠脉疾病长期以来一直认为慢性阻塞性冠脉疾病(coronary artery(coronary artery diseasedisease，CAD)CAD)与缺血性心脏病与缺血性心脏病与缺血性心脏病与缺血性心脏病(ischemic heart disease(ischemic heart disease，IHD)IHD)之间是直接关系，因此二者事实上已成为同义语。我国学之间是直接关系，因此二者事实上已成为同义语。我国学之间是直接关系，因此二者事实上已成为同义语。我国学之间是直接关系，因此二者事实上已成为同义语。我国学术界习惯将术界习惯将术界习惯将术界习惯将IHDIHD翻译为翻译为翻译为翻译为“冠心病冠心病冠心病冠心病”，这就进一步假设了，这就进一步假设了，这就进一步假设了，这就进一步假设了CADCAD与与与与IHDIHD的等同关系。为避免概念的混淆的等同关系。为避免概念的混淆的等同关系。为避免概念的混淆的等同关系。为避免概念的混淆(hnxio)(hnxio)，本文采用，本文采用，本文采用，本文采用IHDIHD的直的直的直的直译译译译缺血性心脏病。缺血性心脏病。缺血性心脏病。缺血性心脏病。第六页，共三十页。一、冠脉狭窄一、冠脉狭窄(xizhi)(xizhi)与缺血性心脏病的非对应关系与缺血性心脏病的非对应关系 由于传统观念的影响，在临床实践中，无论几种负荷试验的由于传统观念的影响，在临床实践中，无论几种负荷试验的由于传统观念的影响，在临床实践中，无论几种负荷试验的由于传统观念的影响，在临床实践中，无论几种负荷试验的结果显示心肌缺血的证据但如冠脉造影狭窄程度结果显示心肌缺血的证据但如冠脉造影狭窄程度结果显示心肌缺血的证据但如冠脉造影狭窄程度结果显示心肌缺血的证据但如冠脉造影狭窄程度(chngd)(chngd)5050，则这些试验均被视为，则这些试验均被视为，则这些试验均被视为，则这些试验均被视为“假阳性假阳性假阳性假阳性”；反之，无论几种负荷试；反之，无论几种负荷试；反之，无论几种负荷试；反之，无论几种负荷试验的结果均无心肌缺血的证据但冠脉造影狭窄程度验的结果均无心肌缺血的证据但冠脉造影狭窄程度验的结果均无心肌缺血的证据但冠脉造影狭窄程度验的结果均无心肌缺血的证据但冠脉造影狭窄程度5050，则这些试，则这些试，则这些试，则这些试验均被视为验均被视为验均被视为验均被视为“假阴性假阴性假阴性假阴性”。第七页，共三十页。一、冠脉狭窄一、冠脉狭窄(xizhi)(xizhi)与缺血性心脏病的非对应关系与缺血性心脏病的非对应关系 同样，两例具有相似心绞痛症状和心肌缺血客观证据的患者，同样，两例具有相似心绞痛症状和心肌缺血客观证据的患者，同样，两例具有相似心绞痛症状和心肌缺血客观证据的患者，同样，两例具有相似心绞痛症状和心肌缺血客观证据的患者，如一例患者冠脉造影狭窄程度如一例患者冠脉造影狭窄程度如一例患者冠脉造影狭窄程度如一例患者冠脉造影狭窄程度5050而另一例患者狭窄程度而另一例患者狭窄程度而另一例患者狭窄程度而另一例患者狭窄程度5050，则前者被视为，则前者被视为，则前者被视为，则前者被视为IHDIHD患者而给予患者而给予患者而给予患者而给予(jy)(jy)积极治疗，后者仅积极治疗，后者仅积极治疗，后者仅积极治疗，后者仅给予给予给予给予(jy)(jy)对症治疗。对症治疗。对症治疗。对症治疗。因此，因此，因此，因此，“50“50法则法则法则法则”已成为指导已成为指导已成为指导已成为指导IHDIHD预防、诊断和治疗的金预防、诊断和治疗的金预防、诊断和治疗的金预防、诊断和治疗的金标准。标准。标准。标准。一个来自实验动物的数据对于临床实践产生如此巨大的影响，这在一个来自实验动物的数据对于临床实践产生如此巨大的影响，这在一个来自实验动物的数据对于临床实践产生如此巨大的影响，这在一个来自实验动物的数据对于临床实践产生如此巨大的影响，这在医学史上都是罕见的医学史上都是罕见的医学史上都是罕见的医学史上都是罕见的!第八页，共三十页。一、冠脉狭窄与缺血性心脏病的非对应一、冠脉狭窄与缺血性心脏病的非对应(duyng)(duyng)关系关系 近年研究发现，慢性冠脉狭窄近年研究发现，慢性冠脉狭窄近年研究发现，慢性冠脉狭窄近年研究发现，慢性冠脉狭窄(xizhi)(xizhi)与与与与IHDIHD之间并无对应关系。之间并无对应关系。之间并无对应关系。之间并无对应关系。对死于车祸、他杀、自杀的对死于车祸、他杀、自杀的对死于车祸、他杀、自杀的对死于车祸、他杀、自杀的青年人青年人青年人青年人的尸检研究表明，的尸检研究表明，的尸检研究表明，的尸检研究表明，6060的青年的青年的青年的青年男性冠脉左前降支斑块已达到美国心脏协会男性冠脉左前降支斑块已达到美国心脏协会男性冠脉左前降支斑块已达到美国心脏协会男性冠脉左前降支斑块已达到美国心脏协会(AHA)(AHA)动脉粥样硬化病变动脉粥样硬化病变动脉粥样硬化病变动脉粥样硬化病变分级分级分级分级2 2级或以上，但并无生前临床冠心病史。级或以上，但并无生前临床冠心病史。级或以上，但并无生前临床冠心病史。级或以上，但并无生前临床冠心病史。一项病理学研究发现，一项病理学研究发现，一项病理学研究发现，一项病理学研究发现，有有有有5050的无的无的无的无IHDIHD的对照人群存在临界冠脉狭窄。的对照人群存在临界冠脉狭窄。的对照人群存在临界冠脉狭窄。的对照人群存在临界冠脉狭窄。故冠脉狭窄并不一定导致心肌缺血。故冠脉狭窄并不一定导致心肌缺血。故冠脉狭窄并不一定导致心肌缺血。故冠脉狭窄并不一定导致心肌缺血。第九页，共三十页。一、冠脉狭窄与缺血性心脏病的非对应一、冠脉狭窄与缺血性心脏病的非对应(duyng)(duyng)关关系系 在一项涉及在一项涉及在一项涉及在一项涉及212212例例例例ACSACS患者患者患者患者的临床研究的临床研究的临床研究的临床研究(ynji)(ynji)中，中，中，中，3030.6 6的患者冠的患者冠的患者冠的患者冠脉造影正常或接近正常。脉造影正常或接近正常。脉造影正常或接近正常。脉造影正常或接近正常。19991999年发表的年发表的年发表的年发表的GUSTO II bGUSTO II b试验对试验对试验对试验对1214212142例例例例ACSACS患者患者患者患者进行了冠脉造进行了冠脉造进行了冠脉造进行了冠脉造影，发现影，发现影，发现影，发现6 6.8 8的男性和的男性和的男性和的男性和1010.2 2的女性的女性的女性的女性STST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死(STEMI)(STEMI)、4 4.2 2的男性和的男性和的男性和的男性和9 9.1 1的女性非的女性非的女性非的女性非STEMISTEMI以及以及以及以及1313.9 9的男的男的男的男性和性和性和性和3030.5 5的女性不稳定性心绞痛患者，冠脉造影的女性不稳定性心绞痛患者，冠脉造影的女性不稳定性心绞痛患者，冠脉造影的女性不稳定性心绞痛患者，冠脉造影未见明显狭未见明显狭未见明显狭未见明显狭窄窄窄窄。第十页，共三十页。一、冠脉狭窄与缺血性心脏病的非对应一、冠脉狭窄与缺血性心脏病的非对应(duyng)(duyng)关关系系 在接受在接受在接受在接受PCIPCI治疗的患者中，治疗的患者中，治疗的患者中，治疗的患者中，ParkPark等对比了血管内超声等对比了血管内超声等对比了血管内超声等对比了血管内超声(IVUS)(IVUS)测量的冠测量的冠测量的冠测量的冠脉最小管腔面积和血流储备分数脉最小管腔面积和血流储备分数脉最小管腔面积和血流储备分数脉最小管腔面积和血流储备分数(FFR)(FFR)测值，发现在最小管腔面积测值，发现在最小管腔面积测值，发现在最小管腔面积测值，发现在最小管腔面积4mm0FFR0.8 8，而当最，而当最，而当最，而当最小管腔面积小管腔面积小管腔面积小管腔面积20FFR0.8 8，进一步，进一步，进一步，进一步说明说明说明说明冠脉狭窄与冠脉狭窄与冠脉狭窄与冠脉狭窄与IHDIHD之间呈非对应之间呈非对应之间呈非对应之间呈非对应关系。关系。关系。关系。第十一页，共三十页。一、冠脉狭窄一、冠脉狭窄(xizhi)(xizhi)与缺血性心脏病的非对应关系与缺血性心脏病的非对应关系 长期以来，人们认为在有心绞痛症状的患者中，如果冠脉造影长期以来，人们认为在有心绞痛症状的患者中，如果冠脉造影长期以来，人们认为在有心绞痛症状的患者中，如果冠脉造影长期以来，人们认为在有心绞痛症状的患者中，如果冠脉造影正常或狭窄程度正常或狭窄程度正常或狭窄程度正常或狭窄程度5050则属低危人群，预后良好。然而，近年则属低危人群，预后良好。然而，近年则属低危人群，预后良好。然而，近年则属低危人群，预后良好。然而，近年来大样本人群的长期随访来大样本人群的长期随访来大样本人群的长期随访来大样本人群的长期随访(su fn)(su fn)研究否定了这一传统观点。研究否定了这一传统观点。研究否定了这一传统观点。研究否定了这一传统观点。第十二页，共三十页。一、冠脉狭窄与缺血性心脏病的非对应一、冠脉狭窄与缺血性心脏病的非对应(duyng)(duyng)关关系系 JespersenJespersen对接受冠脉造影的对接受冠脉造影的对接受冠脉造影的对接受冠脉造影的1 112231223例例例例稳定性心绞痛稳定性心绞痛稳定性心绞痛稳定性心绞痛患者和患者和患者和患者和无无无无症状症状症状症状的的的的57055705例对照人群平均随访例对照人群平均随访例对照人群平均随访例对照人群平均随访4 4.6 6年，发现冠脉造影显示正常年，发现冠脉造影显示正常年，发现冠脉造影显示正常年，发现冠脉造影显示正常或狭窄或狭窄或狭窄或狭窄(xizhi)(xizhi)程度程度程度程度5050的患者心血管事件率显著高于对照人群。的患者心血管事件率显著高于对照人群。的患者心血管事件率显著高于对照人群。的患者心血管事件率显著高于对照人群。这些研究显示，冠脉狭窄程度这些研究显示，冠脉狭窄程度这些研究显示，冠脉狭窄程度这些研究显示，冠脉狭窄程度不能不能不能不能作为判断患者预后是否良好作为判断患者预后是否良好作为判断患者预后是否良好作为判断患者预后是否良好的指标。的指标。的指标。的指标。第十三页，共三十页。一、冠脉狭窄一、冠脉狭窄(xizhi)(xizhi)与缺血性心脏病的非对应关与缺血性心脏病的非对应关系系 以上研究证明，慢性冠脉狭窄与以上研究证明，慢性冠脉狭窄与以上研究证明，慢性冠脉狭窄与以上研究证明，慢性冠脉狭窄与IHDIHD之间之间之间之间并不存在并不存在并不存在并不存在直接对应关直接对应关直接对应关直接对应关系，无论是否存在严重的冠脉狭窄都有可能出现系，无论是否存在严重的冠脉狭窄都有可能出现系，无论是否存在严重的冠脉狭窄都有可能出现系，无论是否存在严重的冠脉狭窄都有可能出现IHDIHD。因此，因此，因此，因此，IHDIHD的诊断和治疗的诊断和治疗的诊断和治疗的诊断和治疗不应不应不应不应单纯单纯单纯单纯(dnchn)(dnchn)建立在严重冠脉狭窄的基建立在严重冠脉狭窄的基建立在严重冠脉狭窄的基建立在严重冠脉狭窄的基础之上。础之上。础之上。础之上。第十四页，共三十页。主要主要(zhyo)(zhyo)内容内容一、冠脉狭窄与缺血性心脏病的非对应一、冠脉狭窄与缺血性心脏病的非对应(duyng)(duyng)关系关系二、解除冠脉狭窄不能改善二、解除冠脉狭窄不能改善IHD的预后的预后三、三、IHD发病机制的新观点发病机制的新观点第十五页，共三十页。二、解除冠脉狭窄二、解除冠脉狭窄(xizhi)(xizhi)不能改善不能改善IHD的预后的预后“50“50法则法则法则法则”包含的一个重要假设是，解除严重的冠脉狭窄应改善包含的一个重要假设是，解除严重的冠脉狭窄应改善包含的一个重要假设是，解除严重的冠脉狭窄应改善包含的一个重要假设是，解除严重的冠脉狭窄应改善IHDIHD患者的长期预后。患者的长期预后。患者的长期预后。患者的长期预后。然而，一系列临床试验表明然而，一系列临床试验表明然而，一系列临床试验表明然而，一系列临床试验表明(biomng)(biomng)，在药物治疗的基础上进行，在药物治疗的基础上进行，在药物治疗的基础上进行，在药物治疗的基础上进行冠脉血运重建，虽冠脉血运重建，虽冠脉血运重建，虽冠脉血运重建，虽能改善症状能改善症状能改善症状能改善症状，但，但，但，但不能不能不能不能预防心肌梗死和死亡的发预防心肌梗死和死亡的发预防心肌梗死和死亡的发预防心肌梗死和死亡的发生，且生，且生，且生，且2 23 3年后心肌缺血症状会复发。年后心肌缺血症状会复发。年后心肌缺血症状会复发。年后心肌缺血症状会复发。第十六页，共三十页。二、解除冠脉狭窄不能改善二、解除冠脉狭窄不能改善(gishn)(gishn)IHD的预后的预后 在在在在COURAGECOURAGE试验中，试验中，试验中，试验中，22872287例慢性稳定性心绞痛患者随机分为例慢性稳定性心绞痛患者随机分为例慢性稳定性心绞痛患者随机分为例慢性稳定性心绞痛患者随机分为药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗组和组和组和组和药物联合药物联合药物联合药物联合PCIPCI治疗治疗治疗治疗组。组。组。组。结果显示，结果显示，结果显示，结果显示，复合终点事件复合终点事件(心肌梗死、死亡、卒中心肌梗死、死亡、卒中)、全因病死率全因病死率以及以及以及以及(yj)(yj)因因ACSACS的再住院率的再住院率在在在在2 2组间差异组间差异组间差异组间差异无统计学意义无统计学意义无统计学意义无统计学意义；药物联；药物联；药物联；药物联合合合合PCIPCI治疗组中治疗组中治疗组中治疗组中3030的患者的患者的患者的患者1 1年后仍有症状，年后仍有症状，年后仍有症状，年后仍有症状，2 2组间的心绞痛组间的心绞痛组间的心绞痛组间的心绞痛发生率无明显差异。发生率无明显差异。发生率无明显差异。发生率无明显差异。第十七页，共三十页。二、解除冠脉狭窄二、解除冠脉狭窄(xizhi)(xizhi)不能改善不能改善IHD的预后的预后 FAMEFAME研究将研究将研究将研究将10051005例多支血管病变的例多支血管病变的例多支血管病变的例多支血管病变的IHDIHD患者随机分为患者随机分为患者随机分为患者随机分为2 2组：一组组：一组组：一组组：一组在冠脉造影明确狭窄病变之后立即进行药物洗脱支架的在冠脉造影明确狭窄病变之后立即进行药物洗脱支架的在冠脉造影明确狭窄病变之后立即进行药物洗脱支架的在冠脉造影明确狭窄病变之后立即进行药物洗脱支架的PCIPCI治疗，治疗，治疗，治疗，另一组在冠脉造影明确狭窄病变之后再测量另一组在冠脉造影明确狭窄病变之后再测量另一组在冠脉造影明确狭窄病变之后再测量另一组在冠脉造影明确狭窄病变之后再测量(cling)(cling)该病变的冠脉该病变的冠脉该病变的冠脉该病变的冠脉FFRFFR。如。如。如。如FFR0FFR0.8 8，提示心肌缺血，进行，提示心肌缺血，进行，提示心肌缺血，进行，提示心肌缺血，进行PCIPCI，反之则放弃，反之则放弃，反之则放弃，反之则放弃PCIPCI。1 1年随访发现，冠脉造影和年随访发现，冠脉造影和年随访发现，冠脉造影和年随访发现，冠脉造影和FFRFFR联合指导下的联合指导下的联合指导下的联合指导下的PCIPCI组组组组MACEMACE事事事事件件件件(13(13.2 2)明显低于明显低于明显低于明显低于单纯冠脉造影指导下的单纯冠脉造影指导下的单纯冠脉造影指导下的单纯冠脉造影指导下的PCIPCI组组组组(18(18.3 3，P=0P=0.02)02)。相反，。相反，。相反，。相反，1 1年后年后年后年后2 2组的组的组的组的心绞痛发生率心绞痛发生率心绞痛发生率心绞痛发生率差异无统计学意义。差异无统计学意义。差异无统计学意义。差异无统计学意义。这些结果表明，并非所有的冠脉狭窄病变都产生心肌缺血，而这些结果表明，并非所有的冠脉狭窄病变都产生心肌缺血，而这些结果表明，并非所有的冠脉狭窄病变都产生心肌缺血，而这些结果表明，并非所有的冠脉狭窄病变都产生心肌缺血，而针对心肌缺血比针对狭窄病变的治疗更能改善患者预后。针对心肌缺血比针对狭窄病变的治疗更能改善患者预后。针对心肌缺血比针对狭窄病变的治疗更能改善患者预后。针对心肌缺血比针对狭窄病变的治疗更能改善患者预后。第十八页，共三十页。二、解除二、解除(jich)(jich)冠脉狭窄不能改善冠脉狭窄不能改善IHD的预后的预后 AdamuAdamu等等等等将将将将532532例例例例冠冠冠冠脉脉脉脉造造造造影影影影显显显显示示示示狭狭狭狭窄窄窄窄程程程程度度度度大大大大于于于于5050且且且且SPECTSPECT负负负负荷荷荷荷试试试试验验验验结结结结果果果果阳阳阳阳性性性性的的的的稳稳稳稳定定定定性性性性心心心心绞绞绞绞痛痛痛痛患患患患者者者者分分分分为为为为2 2组组组组：一一一一组组组组进进进进行行行行药药药药物物物物治治治治疗疗疗疗，另另另另一一一一组组组组进进进进行行行行PCIPCI治治治治疗疗疗疗。经经经经过过过过6 6年年年年随随随随访访访访(su(su fn)fn)发发发发现现现现，2 2组组组组的的的的病死率和心肌梗死发生率无明显差异。病死率和心肌梗死发生率无明显差异。病死率和心肌梗死发生率无明显差异。病死率和心肌梗死发生率无明显差异。第十九页，共三十页。二、解除冠脉狭窄二、解除冠脉狭窄(xizhi)(xizhi)不能改善不能改善IHD的预后的预后 晚晚晚晚近近近近，PursnaniPursnani汇汇汇汇总总总总1212项项项项对对对对比比比比(dub)(dub)稳稳稳稳定定定定性性性性心心心心绞绞绞绞痛痛痛痛患患患患者者者者PCIPCI与与与与最最最最佳佳佳佳药药药药物物物物疗疗疗疗效效效效的的的的临临临临床床床床试试试试验验验验，患患患患者者者者总总总总例例例例数数数数达达达达71287128例例例例，是是是是迄迄迄迄今今今今样样样样本本本本量量量量最大的汇总研究。最大的汇总研究。最大的汇总研究。最大的汇总研究。结结结结果果果果表表表表明明明明，2 2种种种种治治治治疗疗疗疗相相相相比比比比，总总总总死死死死亡亡亡亡率率率率、心心心心血血血血管管管管病病病病死死死死亡亡亡亡率率率率、非非非非致致致致死死死死性性性性心心心心肌梗死的发病率和血运重建率无明显差异。肌梗死的发病率和血运重建率无明显差异。肌梗死的发病率和血运重建率无明显差异。肌梗死的发病率和血运重建率无明显差异。总总总总之之之之，在在在在稳稳稳稳定定定定性性性性心心心心绞绞绞绞痛痛痛痛患患患患者者者者中中中中，有有有有效效效效的的的的冠冠冠冠脉脉脉脉血血血血运运运运重重重重建建建建虽虽虽虽能能能能解解解解除冠脉狭窄，但并不能改善患者远期预后。除冠脉狭窄，但并不能改善患者远期预后。除冠脉狭窄，但并不能改善患者远期预后。除冠脉狭窄，但并不能改善患者远期预后。第二十页，共三十页。二、解除冠脉狭窄二、解除冠脉狭窄(xizhi)(xizhi)不能改善不能改善IHD的预的预后后 上述研究结果并非否定血运重建在急性上述研究结果并非否定血运重建在急性上述研究结果并非否定血运重建在急性上述研究结果并非否定血运重建在急性STEMISTEMI患者患者患者患者(hunzh)(hunzh)中的中的中的中的积极作用，但该治疗不能改善积极作用，但该治疗不能改善积极作用，但该治疗不能改善积极作用，但该治疗不能改善慢性稳定性心绞痛慢性稳定性心绞痛慢性稳定性心绞痛慢性稳定性心绞痛患者的预后患者的预后患者的预后患者的预后和心绞痛再发率，血运重建只能解除冠脉狭窄而不能治愈心和心绞痛再发率，血运重建只能解除冠脉狭窄而不能治愈心和心绞痛再发率，血运重建只能解除冠脉狭窄而不能治愈心和心绞痛再发率，血运重建只能解除冠脉狭窄而不能治愈心肌缺血。肌缺血。肌缺血。肌缺血。第二十一页，共三十页。主要主要(zhyo)(zhyo)内容内容一、冠脉狭窄与缺血性心脏病的非对应关系一、冠脉狭窄与缺血性心脏病的非对应关系二、解除冠脉狭窄不能改善二、解除冠脉狭窄不能改善IHD的预后的预后三、三、IHD发病机制发病机制(jzh)(jzh)的新观点的新观点第二十二页，共三十页。三、三、IHD发病发病(f bng)(f bng)机制的新观点机制的新观点 近年研究发现，近年研究发现，近年研究发现，近年研究发现，IHDIHD的发生机制是一个的发生机制是一个的发生机制是一个的发生机制是一个“多元制多元制多元制多元制”，而冠脉狭窄只是，而冠脉狭窄只是，而冠脉狭窄只是，而冠脉狭窄只是机制之一。机制之一。机制之一。机制之一。导致导致导致导致IHDIHD的其他机制包括冠脉的其他机制包括冠脉的其他机制包括冠脉的其他机制包括冠脉自发性血栓形成自发性血栓形成自发性血栓形成自发性血栓形成、痉挛痉挛痉挛痉挛、炎症炎症炎症炎症(ynzhng)(ynzhng)、微血管功能异常微血管功能异常微血管功能异常微血管功能异常、内皮功能异常内皮功能异常内皮功能异常内皮功能异常和和和和新生血管新生血管新生血管新生血管等。等。等。等。第二十三页，共三十页。三、IHD发病机制(jzh)(jzh)的新观点 ArbustiniArbustini等对等对等对等对132132例非心脏病原因死亡患者的尸检研究发现，冠脉例非心脏病原因死亡患者的尸检研究发现，冠脉例非心脏病原因死亡患者的尸检研究发现，冠脉例非心脏病原因死亡患者的尸检研究发现，冠脉斑块表面存在自发形成的血栓，与斑块类型和狭窄程度无关。斑块斑块表面存在自发形成的血栓，与斑块类型和狭窄程度无关。斑块斑块表面存在自发形成的血栓，与斑块类型和狭窄程度无关。斑块斑块表面存在自发形成的血栓，与斑块类型和狭窄程度无关。斑块越大、血栓越易形成越大、血栓越易形成越大、血栓越易形成越大、血栓越易形成 的观点并不成立。的观点并不成立。的观点并不成立。的观点并不成立。已知已知已知已知血管内皮血管内皮血管内皮血管内皮在在在在调节血管张力调节血管张力调节血管张力调节血管张力、血小板激活血小板激活血小板激活血小板激活、白细胞黏附白细胞黏附白细胞黏附白细胞黏附(ninf)(ninf)聚集聚集聚集聚集及及及及血栓形成血栓形成血栓形成血栓形成中发挥重要作用，中发挥重要作用，中发挥重要作用，中发挥重要作用，内皮功能异常内皮功能异常内皮功能异常内皮功能异常可导致心肌缺可导致心肌缺可导致心肌缺可导致心肌缺血。血。血。血。第二十四页，共三十页。三、IHD发病(f bng)(f bng)机制的新观点 炎症反应炎症反应炎症反应炎症反应在心肌缺血的病理生理过程中起到重要作用在心肌缺血的病理生理过程中起到重要作用在心肌缺血的病理生理过程中起到重要作用在心肌缺血的病理生理过程中起到重要作用(zuyng)(zuyng)。巨噬细胞巨噬细胞巨噬细胞巨噬细胞和和和和T T淋巴细胞淋巴细胞淋巴细胞淋巴细胞可分泌多种可分泌多种可分泌多种可分泌多种 细胞因子、趋化因子、生长因细胞因子、趋化因子、生长因细胞因子、趋化因子、生长因细胞因子、趋化因子、生长因子等，可激活内皮细胞、增加血管反应性，导致平滑肌细胞的子等，可激活内皮细胞、增加血管反应性，导致平滑肌细胞的子等，可激活内皮细胞、增加血管反应性，导致平滑肌细胞的子等，可激活内皮细胞、增加血管反应性，导致平滑肌细胞的增生，促进病变进展。增生，促进病变进展。增生，促进病变进展。增生，促进病变进展。在尚未罹患在尚未罹患在尚未罹患在尚未罹患IHDIHD的中年男性，血浆的中年男性，血浆的中年男性，血浆的中年男性，血浆C C反应蛋白的升高是反应蛋白的升高是反应蛋白的升高是反应蛋白的升高是IHDIHD发发发发生的危险因子。无论是否存在冠脉狭窄，心绞痛患者的血浆生的危险因子。无论是否存在冠脉狭窄，心绞痛患者的血浆生的危险因子。无论是否存在冠脉狭窄，心绞痛患者的血浆生的危险因子。无论是否存在冠脉狭窄，心绞痛患者的血浆C C反应蛋白水平升高。反应蛋白水平升高。反应蛋白水平升高。反应蛋白水平升高。第二十五页，共三十页。三、IHD发病(f bng)(f bng)机制的新观点 血管舒缩异常血管舒缩异常血管舒缩异常血管舒缩异常过去常被认为是动脉粥样硬化形成的前兆，在无明显过去常被认为是动脉粥样硬化形成的前兆，在无明显过去常被认为是动脉粥样硬化形成的前兆，在无明显过去常被认为是动脉粥样硬化形成的前兆，在无明显冠脉狭窄以及可疑心肌缺血的女性患者中，血管舒缩异常是冠脉狭窄以及可疑心肌缺血的女性患者中，血管舒缩异常是冠脉狭窄以及可疑心肌缺血的女性患者中，血管舒缩异常是冠脉狭窄以及可疑心肌缺血的女性患者中，血管舒缩异常是IHDIHD的独的独的独的独立预测因子。立预测因子。立预测因子。立预测因子。尽管女性的冠脉斑块负荷尽管女性的冠脉斑块负荷尽管女性的冠脉斑块负荷尽管女性的冠脉斑块负荷(fh)(fh)显著低于男性，但女性显著低于男性，但女性显著低于男性，但女性显著低于男性，但女性IHDIHD的发生的发生的发生的发生率和病死率与男性相似。率和病死率与男性相似。率和病死率与男性相似。率和病死率与男性相似。微血管功能异常微血管功能异常微血管功能异常微血管功能异常已被认为是女性慢性已被认为是女性慢性已被认为是女性慢性已被认为是女性慢性心绞痛的主要机制。心绞痛的主要机制。心绞痛的主要机制。心绞痛的主要机制。第二十六页，共三十页。三、三、IHD发病发病(f bng)(f bng)机制的新观点机制的新观点 整合上述证据，晚近一批国际心血管病著名学者呼吁整合上述证据，晚近一批国际心血管病著名学者呼吁整合上述证据，晚近一批国际心血管病著名学者呼吁整合上述证据，晚近一批国际心血管病著名学者呼吁(hy)(hy)新的哥白新的哥白新的哥白新的哥白尼革命。尼革命。尼革命。尼革命。500500年前，哥白尼挑战罗马天主教的年前，哥白尼挑战罗马天主教的年前，哥白尼挑战罗马天主教的年前，哥白尼挑战罗马天主教的“地球中心说地球中心说地球中心说地球中心说”，提出，提出，提出，提出了科学的了科学的了科学的了科学的“太阳中心说太阳中心说太阳中心说太阳中心说”。第二十七页，共三十页。三、IHD发病机制(jzh)(jzh)的新观点 而我们面临的挑战是：废除而我们面临的挑战是：废除而我们面临的挑战是：废除而我们面临的挑战是：废除3030多年来禁锢我们头脑的多年来禁锢我们头脑的多年来禁锢我们头脑的多年来禁锢我们头脑的IHDIHD单元发单元发单元发单元发病机制的病机制的病机制的病机制的“狭窄斑块中心说狭窄斑块中心说狭窄斑块中心说狭窄斑块中心说”，建立一个新的整合，建立一个新的整合，建立一个新的整合，建立一个新的整合IHDIHD多元发病多元发病多元发病多元发病机制的机制的机制的机制的“心肌细胞中心说心肌细胞中心说心肌细胞中心说心肌细胞中心说”，即以心肌细胞为太阳，即以心肌细胞为太阳，即以心肌细胞为太阳，即以心肌细胞为太阳(tiyng)(tiyng)，以严，以严，以严，以严重冠脉重冠脉重冠脉重冠脉狭窄狭窄狭窄狭窄、炎症炎症炎症炎症、血小板和凝血血小板和凝血血小板和凝血血小板和凝血、血管痉挛血管痉挛血管痉挛血管痉挛、微血管功能异常微血管功能异常微血管功能异常微血管功能异常和和和和内皮功能异常内皮功能异常内皮功能异常内皮功能异常为为为为6 6大行星。大行星。大行星。大行星。根据这一新观点，今后根据这一新观点，今后根据这一新观点，今后根据这一新观点，今后IHDIHD的诊断和治疗应从的诊断和治疗应从的诊断和治疗应从的诊断和治疗应从“狭窄斑块狭窄斑块狭窄斑块狭窄斑块”为为为为中心逐渐转向以中心逐渐转向以中心逐渐转向以中心逐渐转向以“心肌缺血心肌缺血心肌缺血心肌缺血”为中心。为中心。为中心。为中心。第二十八页，共三十页。谢谢谢谢(xi xie)(xi xie)大家！大家！第二十九页，共三十页。内容(nirng)总结缺血性心脏病发病机制的新观点。一个来自实验动物的数据对于临床实践产生如此巨大的影响，这在医学史上都是罕见的。1999年发表的GUSTO II b试验对12142例ACS患者进行了冠脉造影，发现6.8的男性和10.2的女性ST段抬高型心肌梗死(xn j n s)(STEMI)、4.2的男性和9.1的女性非STEMI以及13.9的男性和30.5的女性不稳定性心绞痛患者，冠脉造影未见明显狭窄第三十页，共三十页。