学术讨论—中西结合7年制教材(大量图片)类风湿性关节炎.ppt
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1、类风湿关节炎类风湿关节炎第一页,共七十二页。类风湿关节炎类风湿关节炎 RA是以累及周围是以累及周围(zhuwi)关节为主的关节为主的多系多系统性炎症性统性炎症性的自身免疫疾病。的自身免疫疾病。其特征性的症状为对称性周围性多个其特征性的症状为对称性周围性多个关节慢性炎性病变,临床表现为受累关关节慢性炎性病变,临床表现为受累关节疼痛,肿胀,功能下降,病变呈持续、节疼痛,肿胀,功能下降,病变呈持续、反复发作过程。反复发作过程。主要病理改变为:滑膜炎、滑膜细胞主要病理改变为:滑膜炎、滑膜细胞增殖、炎性细胞浸润以及血管翳形成。增殖、炎性细胞浸润以及血管翳形成。第二页,共七十二页。流行病学流行病学(li
2、xn bn xu)(li xn bn xu)类风湿关节炎几乎见于所有的种族和民类风湿关节炎几乎见于所有的种族和民族族在多数人群在多数人群(rnqn)(rnqn)中,类风湿关节炎的中,类风湿关节炎的患病率为患病率为0.3-1.5%,0.3-1.5%,我国的发病率为我国的发病率为0.32-0.36%0.32-0.36%RARA可以发生在任何年龄,但发病高峰可以发生在任何年龄,但发病高峰在在35-5035-50岁岁女性与男性患本病的比例为女性与男性患本病的比例为2-3:12-3:1第三页,共七十二页。病因病因(bngyn)(bngyn)1.1.遗传倾向:遗传倾向:RARA家族家族(jiz)(jiz)
3、及同卵双胞胎中的发病率及同卵双胞胎中的发病率约约15%15%;RA RA与人类白细胞抗原(与人类白细胞抗原(HLAHLA)表型相关,)表型相关,如如HLAHLADRDR4 4阳性。阳性。2.2.感染因子:微生物感染:细菌感染诱发的反应性关节炎感染因子:微生物感染:细菌感染诱发的反应性关节炎有时酷似类风湿关节炎;有时酷似类风湿关节炎;EBEB病毒的病毒的VCAVCA抗原与免疫球蛋白抗原与免疫球蛋白FcFc段有交叉反应性,可能与类风湿关节炎的发病有关;段有交叉反应性,可能与类风湿关节炎的发病有关;另外,在类风湿关节炎的滑膜组织中检测到含有逆转录另外,在类风湿关节炎的滑膜组织中检测到含有逆转录病毒的
4、病毒的GAGGAG蛋白。蛋白。第四页,共七十二页。3.3.内分泌因素:类风湿关节炎在女性发病率高于男性,内分泌因素:类风湿关节炎在女性发病率高于男性,妊娠期病情减轻,而产后又加重,这提示各种妊娠期病情减轻,而产后又加重,这提示各种(zhn)zhn)性激素对其病情有影响。另外,有研究显示类性激素对其病情有影响。另外,有研究显示类风湿关节炎的下丘脑垂体肾上腺皮质轴的功能风湿关节炎的下丘脑垂体肾上腺皮质轴的功能低下,应激反应性迟钝。低下,应激反应性迟钝。4.4.免疫学异常。免疫学异常。第五页,共七十二页。发病发病(f bng)(f bng)机制机制1 1、抗原进入人体、抗原进入人体 与巨细胞膜上的与
5、巨细胞膜上的2 2类组织类组织 相容性复合物结合成复合物。相容性复合物结合成复合物。2 2、T T细胞识别细胞识别 辅助性辅助性T T细胞活化,分泌细胞因子细胞活化,分泌细胞因子TNF-a.IL-1TNF-a.IL-1,6 6,8 8等。等。3 3、使、使B B细胞活化为浆细胞而分泌大量细胞活化为浆细胞而分泌大量IgG(IgG(含类风湿因含类风湿因子,抗体子,抗体(kngt)(kngt),TNF-a,IL-1TNF-a,IL-1等,引起滑膜的炎症反等,引起滑膜的炎症反应,并导致骨关节的破坏,应,并导致骨关节的破坏,IL-1IL-1是引起是引起RARA的全身症状的全身症状及及CRP CRP 和和
6、ESRESR增快的主要因素。增快的主要因素。第六页,共七十二页。Ag 巨噬细胞巨噬细胞Th细胞细胞(xbo)活化活化 T细胞细胞(xbo)B细胞细胞(xbo)细胞因子:细胞因子:IL-1、IL-6、TNF 继续分泌:继续分泌:IL-2、IL-3、IL-4 干扰素等干扰素等 免疫球蛋白:免疫球蛋白:RF、其他的免疫球蛋白其他的免疫球蛋白 关节的滑膜炎关节的滑膜炎 血管炎血管炎第七页,共七十二页。病理病理(bngl)(bngl)改变改变v关节滑膜炎关节滑膜炎(synovitis)(synovitis):基本病理改变基本病理改变急性期:急性期:渗出性和血管浸润性,滑膜下小血管充血,渗出性和血管浸润性
7、,滑膜下小血管充血,内皮细胞肿胀,细胞间隙增大,间质水肿和中性内皮细胞肿胀,细胞间隙增大,间质水肿和中性粒细胞浸润。粒细胞浸润。慢性期:慢性期:滑膜增生肥厚形成滑膜增生肥厚形成绒毛绒毛状突起状突起(tq)(tq),突向关,突向关节腔内或侵入到软骨和软骨下的骨质,类似肿瘤节腔内或侵入到软骨和软骨下的骨质,类似肿瘤的浸润性生长,造成关节破坏、畸形及功能障碍。的浸润性生长,造成关节破坏、畸形及功能障碍。第八页,共七十二页。第九页,共七十二页。血管炎血管炎可以发生在关节外的任何组织,常累及中小动脉或静可以发生在关节外的任何组织,常累及中小动脉或静脉,管壁有淋巴细胞浸润、纤维素沉着、内膜增生、导脉,管壁
8、有淋巴细胞浸润、纤维素沉着、内膜增生、导致血管腔的狭窄或堵塞。致血管腔的狭窄或堵塞。类风湿结节类风湿结节(ji ji)是血管炎的一种表现,中心为纤维素样坏死组是血管炎的一种表现,中心为纤维素样坏死组织,外被以肉芽组织,其间有大量的淋巴细胞和浆织,外被以肉芽组织,其间有大量的淋巴细胞和浆细胞细胞第十页,共七十二页。中医中医(zhngy)认识认识属于属于“痹病痹病”范畴,或改称范畴,或改称“尪痹尪痹”,由,由于风寒湿热等邪气闭阻经络,影响气血运于风寒湿热等邪气闭阻经络,影响气血运行行(ynxng),导致肢休筋骨,关节、肌肉等处,导致肢休筋骨,关节、肌肉等处发生疼痛,重着,酸楚,麻木,或关节屈发生疼
9、痛,重着,酸楚,麻木,或关节屈伸不利,僵硬,肿大,变形等症状的一种伸不利,僵硬,肿大,变形等症状的一种疾病。疾病。第十一页,共七十二页。病因:气血虚弱,肝肾亏损,感受风寒湿病因:气血虚弱,肝肾亏损,感受风寒湿邪。邪。病机:基本病机:基本(jbn)病机是素体本虚,气血不足,病机是素体本虚,气血不足,肝肾亏损,风寒湿邪痹阻经络,流注关节。肝肾亏损,风寒湿邪痹阻经络,流注关节。第十二页,共七十二页。传变:若久痹不已,可内舍于脏腑,而传变:若久痹不已,可内舍于脏腑,而肝肾脾三脏受损,使脏腑气血阴阳肝肾脾三脏受损,使脏腑气血阴阳(yn yn)随之而亏;风寒湿郁久化热,形成风湿随之而亏;风寒湿郁久化热,形
10、成风湿热痹。热痹。病性:本虚标实病性:本虚标实病位:骨、关节、筋脉、肌肉。病位:骨、关节、筋脉、肌肉。第十三页,共七十二页。关关 节节 表表 现现二二.临临 床床 表表 现现 晨僵晨僵 morning stiffness痛与压痛痛与压痛(ytng)关节关节(gunji)肿肿关节关节(gunji)畸形畸形功能障碍功能障碍第十四页,共七十二页。晨晨 僵僵概念:病变(bngbin)的关节在夜间静止不动后出现较长时间的(至少一小时)的僵硬,如胶粘着样的感觉。出现在95以上的患者;持续时间与关节炎症成正比;是疾病活动的指标之一;主观性较强;第十五页,共七十二页。关节痛与压痛关节痛与压痛(ytng)关节关
11、节(gunji)痛往往是最早的关节痛往往是最早的关节(gunji)症状症状最常出现的部位最常出现的部位:手关节如手关节如腕、掌指关节、近端指间关节腕、掌指关节、近端指间关节 其次是趾、膝、踝、肘、肩等关节其次是趾、膝、踝、肘、肩等关节多呈多呈对称性、持续性对称性、持续性,但时轻时重,但时轻时重受累关节的皮肤可出现褐色色素沉着受累关节的皮肤可出现褐色色素沉着第十六页,共七十二页。关节关节(gunji)肿肿原因原因(yunyn):对称性对称性形状:梭形形状:梭形关节腔积液关节腔积液关节周围软组织炎症关节周围软组织炎症(ynzhng)滑膜慢性炎症后肥厚滑膜慢性炎症后肥厚第十七页,共七十二页。图图第十
12、八页,共七十二页。第十九页,共七十二页。第二十页,共七十二页。关节关节(gunji)畸形畸形尺侧偏斜尺侧偏斜屈曲畸形屈曲畸形天鹅天鹅(tin)颈畸形颈畸形钮孔花畸形钮孔花畸形其它畸形其它畸形原因:原因:1、滑膜炎绒毛破坏骨质结构,造成关节纤维性、滑膜炎绒毛破坏骨质结构,造成关节纤维性和骨性强直和骨性强直2、关节周围、关节周围(zhuwi)的肌腱和韧带损伤的肌腱和韧带损伤3、关节周围肌肉的萎缩、痉挛、关节周围肌肉的萎缩、痉挛第二十一页,共七十二页。第二十二页,共七十二页。第二十三页,共七十二页。图片图片(tpin)(tpin)第二十四页,共七十二页。第二十五页,共七十二页。美国风湿病学会将影响生
13、活的程度美国风湿病学会将影响生活的程度(chngd)(chngd)分为四级分为四级 I I级级 照常日常生活和各项工作照常日常生活和各项工作(gngzu)(gngzu)级级 进行一般的日常生活和某种职业,有些进行一般的日常生活和某种职业,有些 活动受限活动受限 级级 进行一般的日常生活,参与某种职业或进行一般的日常生活,参与某种职业或其他项目的活动受限其他项目的活动受限级级 日常生活的自理和参与工作的能力均受日常生活的自理和参与工作的能力均受限限 第二十六页,共七十二页。RA的关节受累的关节受累(shu li)特点特点1、小关节、小关节(gunji)近端指间关节、掌指关节、腕关节近端指间关节、
14、掌指关节、腕关节2、对称性、对称性 早期可为单侧受累早期可为单侧受累3、持续性、持续性 6周,因病程而异周,因病程而异4、晨僵、晨僵 1小时小时 第二十七页,共七十二页。第二十八页,共七十二页。第二十九页,共七十二页。第三十页,共七十二页。1、全身表现、全身表现 发热、乏力、体重发热、乏力、体重(tzhng)下降下降2、类风湿结节类风湿结节3、类风湿血管炎类风湿血管炎 皮疹、皮肤溃疡、巩膜炎等皮疹、皮肤溃疡、巩膜炎等4、干燥综合征及其他表现干燥综合征及其他表现关关节节(gunji)外外表表现现第三十一页,共七十二页。类风湿结节类风湿结节(ji ji)(ji ji)(rheumatoid nod
15、ule)是本病较特异的皮肤表现,出现在是本病较特异的皮肤表现,出现在20-30%20-30%患者患者多位于关节隆突部及受压部位多位于关节隆突部及受压部位(bwi)(bwi)的皮下的皮下大小不一、质硬、无压痛、对称性分布大小不一、质硬、无压痛、对称性分布结节中心为纤维素样坏死组织,周围上结节中心为纤维素样坏死组织,周围上皮样细胞浸润,排列成环状,外被以肉皮样细胞浸润,排列成环状,外被以肉芽组织芽组织提示本病的活动提示本病的活动第三十二页,共七十二页。第三十三页,共七十二页。第三十四页,共七十二页。图片图片(tpi(tpin)n)第三十五页,共七十二页。类风湿血管炎类风湿血管炎典型(dinxng)
16、的病理改变为坏死性血管炎部位:皮肤、肌肉、眼、肺、心、肾、神经等 侵犯肺部胸膜炎、肺间质性病变 心脏受累心包炎,冠状动脉炎 神经系统脊髓受压、周围神经炎第三十六页,共七十二页。第三十七页,共七十二页。第三十八页,共七十二页。第三十九页,共七十二页。第四十页,共七十二页。第四十一页,共七十二页。其他其他(qt)干燥综合症:干燥综合症:3040病人出现,表现病人出现,表现为口干为口干 眼干、肾小管酸中毒眼干、肾小管酸中毒贫血:贫血:小细胞低色素性小细胞低色素性 原因:疾病本身原因:疾病本身(bnshn)非甾体抗炎药引起的胃肠道出血非甾体抗炎药引起的胃肠道出血 弗尔他(弗尔他(Felty)综合症:)
17、综合症:RA伴有脾大、伴有脾大、中性粒细胞减少,有的甚至出现贫血和血中性粒细胞减少,有的甚至出现贫血和血小板减少。小板减少。肾脏损害:肾脏损害:肾淀粉样变性肾淀粉样变性第四十二页,共七十二页。实验室及其他检查(jinch)血常规:血常规:轻至中度贫血轻至中度贫血血沉血沉(ESR):观察滑膜炎症和疾病活动性的指标观察滑膜炎症和疾病活动性的指标C反应蛋白反应蛋白(CRP):炎症急性期蛋白,活动标志炎症急性期蛋白,活动标志免疫复合物和补体:免疫复合物和补体:70%出现各类免疫复合物出现各类免疫复合物类风湿因子类风湿因子(RF):70%IgM型型RF阳性阳性关节滑液检查:关节滑液检查:正常不超过正常不
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