上消化道出血03本科.ppt

上上 消消 化化 道道 出出 血血吉林大学吉林大学吉林大学吉林大学(j ln d xu)(j ln d xu)第一医院消化第一医院消化第一医院消化第一医院消化内科内科内科内科王王王王 丹丹丹丹第一页，共五十四页。解答解答(jid)(jid)n n1、粪便(fnbin)(fnbin)转流？n n2、结肠带、结肠袋？第二页，共五十四页。结肠和盲肠具有结肠和盲肠具有(jyu)三种特征性结构三种特征性结构1、结肠带：由肠壁的纵行肌增厚、结肠带：由肠壁的纵行肌增厚而成，有而成，有3条，汇集于阑尾条，汇集于阑尾(lnwi)根部。根部。2、结肠袋：袋：两袋之间为横沟，结两袋之间为横沟，结肠内面，相当于横沟处，环形肌增厚肠内面，相当于横沟处，环形肌增厚，形成结肠半月襞，形成结肠半月襞3、肠脂垂脂垂。结肠结肠(jichng)带带结肠袋结肠袋肠脂垂肠脂垂结肠半月襞结肠半月襞第三页，共五十四页。简简 介介n n上消化道出血上消化道出血上消化道出血上消化道出血:TreitzTreitz 韧韧韧韧带以上的消化道引起的带以上的消化道引起的带以上的消化道引起的带以上的消化道引起的出血出血出血出血:食管食管食管食管,胃胃胃胃,十二指肠十二指肠十二指肠十二指肠,胰胰胰胰,胆胆胆胆,胃空肠吻合术后胃空肠吻合术后胃空肠吻合术后胃空肠吻合术后的空肠病变的空肠病变的空肠病变的空肠病变n n下消化道出血下消化道出血下消化道出血下消化道出血:TreitzTreitz 韧韧韧韧带以下的消化道引起的出带以下的消化道引起的出带以下的消化道引起的出带以下的消化道引起的出血血血血n n急性大量出血急性大量出血急性大量出血急性大量出血:消化道短时消化道短时消化道短时消化道短时间内大量出血。失血超过间内大量出血。失血超过间内大量出血。失血超过间内大量出血。失血超过(chogu)(chogu)10001000mlml或或或或 循环血循环血循环血循环血量量量量20%20%第四页，共五十四页。最常见病因最常见病因n n消化性溃疡消化性溃疡 n n食管胃底静脉曲张破裂食管胃底静脉曲张破裂n n急性糜烂急性糜烂(mln)(mln)(mln)(mln)出血性胃炎出血性胃炎n n胃癌胃癌注意：病因注意：病因注意：病因注意：病因(bngyn)(bngyn)的先后顺序与过去的区别的先后顺序与过去的区别的先后顺序与过去的区别的先后顺序与过去的区别第五页，共五十四页。病病 因因一、上消化道疾病一、上消化道疾病一、上消化道疾病一、上消化道疾病n n食道贲门粘膜撕裂综合征（食道贲门粘膜撕裂综合征（食道贲门粘膜撕裂综合征（食道贲门粘膜撕裂综合征（Mallory-Weiss Mallory-Weiss 综合征）综合征）综合征）综合征）n n胃粘膜下恒径动脉破裂（胃粘膜下恒径动脉破裂（胃粘膜下恒径动脉破裂（胃粘膜下恒径动脉破裂（DieulafoyDieulafoy病病病病变变变变）二、门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病二、门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病二、门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病二、门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病三、上消化道邻近器官或组织的疾病三、上消化道邻近器官或组织的疾病三、上消化道邻近器官或组织的疾病三、上消化道邻近器官或组织的疾病n n胆道出血、胰腺胆道出血、胰腺胆道出血、胰腺胆道出血、胰腺(yxin)(yxin)疾病、动脉瘤破裂、纵隔肿瘤或脓疾病、动脉瘤破裂、纵隔肿瘤或脓疾病、动脉瘤破裂、纵隔肿瘤或脓疾病、动脉瘤破裂、纵隔肿瘤或脓肿肿肿肿四、全身性疾病四、全身性疾病四、全身性疾病四、全身性疾病:n n血管性、血液病、尿毒症、结缔组织病、急性感染、应激相关胃血管性、血液病、尿毒症、结缔组织病、急性感染、应激相关胃血管性、血液病、尿毒症、结缔组织病、急性感染、应激相关胃血管性、血液病、尿毒症、结缔组织病、急性感染、应激相关胃粘膜损伤粘膜损伤粘膜损伤粘膜损伤应激相关胃粘膜损伤应激相关胃粘膜损伤应激相关胃粘膜损伤应激相关胃粘膜损伤:各种严重疾病引起的应激状态下产生的急性糜烂出血性胃炎乃各种严重疾病引起的应激状态下产生的急性糜烂出血性胃炎乃各种严重疾病引起的应激状态下产生的急性糜烂出血性胃炎乃各种严重疾病引起的应激状态下产生的急性糜烂出血性胃炎乃至溃疡形成统称为至溃疡形成统称为至溃疡形成统称为至溃疡形成统称为。第六页，共五十四页。食道食道食道食道(shdo)(shdo)溃疡出溃疡出溃疡出溃疡出血血血血第七页，共五十四页。食管食管食管食管(shgun)(shgun)贲门粘膜撕裂综合贲门粘膜撕裂综合贲门粘膜撕裂综合贲门粘膜撕裂综合征征征征Mallory-Weiss syndromeMallory-Weiss syndrome第八页，共五十四页。胃溃疡出血胃溃疡出血胃溃疡出血胃溃疡出血(ch xi)(ch xi)（胃角）（胃角）（胃角）（胃角）十二指肠十二指肠十二指肠十二指肠(sh rzhchng)(sh rzhchng)溃疡溃疡溃疡溃疡出血出血出血出血第九页，共五十四页。Esophageal varices grade II(right)und grade III(left).Cherry red spots are signs of imminenthemorrhage(right).They correspond to areas of especially thin and altered variceal wall.第十页，共五十四页。食道食道食道食道(shdo)(shdo)静脉曲张破裂出血静脉曲张破裂出血静脉曲张破裂出血静脉曲张破裂出血食道食道食道食道(shdo)(shdo)静脉曲张破裂出血静脉曲张破裂出血静脉曲张破裂出血静脉曲张破裂出血第十一页，共五十四页。急性急性急性急性(jxng)(jxng)糜烂出血性胃糜烂出血性胃糜烂出血性胃糜烂出血性胃炎炎炎炎（胃窦部）（胃窦部）（胃窦部）（胃窦部）急性糜烂急性糜烂急性糜烂急性糜烂(mln)(mln)出血性胃炎出血性胃炎出血性胃炎出血性胃炎（胃底部）（胃底部）（胃底部）（胃底部）第十二页，共五十四页。胃癌胃癌胃癌胃癌(wi i)(wi i)出血出血出血出血第十三页，共五十四页。74岁女性，以呕血入院。胃镜下见食管胃交界下方脉冲样出血（倒岁女性，以呕血入院。胃镜下见食管胃交界下方脉冲样出血（倒镜时明显镜时明显(mngxin)），血柱由粘膜破损处喷出，未见溃疡，以热探），血柱由粘膜破损处喷出，未见溃疡，以热探头灼烧后止血，未再复发。头灼烧后止血，未再复发。胃粘膜下恒径动脉胃粘膜下恒径动脉(dngmi)破裂出血破裂出血（Dieulafoy病变出血）病变出血）第十四页，共五十四页。左左:70岁女性，以呕血入院岁女性，以呕血入院(r yun)，倒镜时见胃体近端病灶，倒镜时见胃体近端病灶有持续性血流，非脉冲样。有持续性血流，非脉冲样。右右:病灶处以冰水反复冲洗，出血暂时止病灶处以冰水反复冲洗，出血暂时止住，发现下面住，发现下面(xi mian)有一突出的血管，有一突出的血管，未见溃疡。未见溃疡。胃粘膜下恒径动脉破裂出血胃粘膜下恒径动脉破裂出血(ch xi)（Dieulafoy病变出血）病变出血）第十五页，共五十四页。胃间质瘤出血胃间质瘤出血(ch(ch(ch(ch xi)xi)xi)xi)毕毕式术后出血式术后出血(ch(ch xi)xi)第十六页，共五十四页。Inoperable choledochal cancer.A wall stent had been inserted 3 months earlier.The patient was admitted for severe hemorrhage,which was endoscopically proved to originate from the biliary duct.The hemorrhage was not amenable to endoscopy and surgery.Huge blood clots prolapse from the biliary duct.胆道出血胆道出血(ch xi)第十七页，共五十四页。临床表现临床表现一、呕血一、呕血(u xu)(u xu)与黑粪与黑粪二、失血性周围二、失血性周围(zhuwi)(zhuwi)循环衰循环衰竭竭三、贫血三、贫血(pnxu)(pnxu)和血象变化和血象变化四、发热四、发热五、氮质血症五、氮质血症第十八页，共五十四页。呕呕血血(u(u xu)xu)与与黑黑粪粪n n是上消化道出血的是上消化道出血的是上消化道出血的是上消化道出血的特征性表现特征性表现特征性表现特征性表现n n均有黑粪，但不一定有呕血。取决于出血部位均有黑粪，但不一定有呕血。取决于出血部位均有黑粪，但不一定有呕血。取决于出血部位均有黑粪，但不一定有呕血。取决于出血部位(bwi)(bwi)、量及速度。黑粪的成因？、量及速度。黑粪的成因？、量及速度。黑粪的成因？、量及速度。黑粪的成因？n n呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块。伴血凝块。伴血凝块。伴血凝块。n n与下消化道出血相鉴别与下消化道出血相鉴别与下消化道出血相鉴别与下消化道出血相鉴别第十九页，共五十四页。失失血血性性周周围围(zhuw(zhuwi)i)循循环环衰衰竭竭n n程度随出血量多少而异程度随出血量多少而异程度随出血量多少而异程度随出血量多少而异n n脉搏细速、血压下降，收缩压在脉搏细速、血压下降，收缩压在脉搏细速、血压下降，收缩压在脉搏细速、血压下降，收缩压在90mmHg90mmHg90mmHg90mmHg以下，以下，以下，以下，呈休克状态呈休克状态呈休克状态呈休克状态n n外周血量不足，血管收缩外周血量不足，血管收缩外周血量不足，血管收缩外周血量不足，血管收缩(shu su)(shu su)(shu su)(shu su)，皮肤湿冷，呈，皮肤湿冷，呈，皮肤湿冷，呈，皮肤湿冷，呈灰白色或紫花斑，体表浅静脉塌陷；可出现神灰白色或紫花斑，体表浅静脉塌陷；可出现神灰白色或紫花斑，体表浅静脉塌陷；可出现神灰白色或紫花斑，体表浅静脉塌陷；可出现神志不清、烦躁不安，重者反应迟钝、意识模糊志不清、烦躁不安，重者反应迟钝、意识模糊志不清、烦躁不安，重者反应迟钝、意识模糊志不清、烦躁不安，重者反应迟钝、意识模糊n n老年人死亡率高老年人死亡率高老年人死亡率高老年人死亡率高第二十页，共五十四页。贫贫血血(pnxu)(pnxu)和和血血象象变变化化n n失血性贫血失血性贫血失血性贫血失血性贫血n n出血早期出血早期出血早期出血早期(zoq)(zoq)(zoq)(zoq)可明显变化，经可明显变化，经可明显变化，经可明显变化，经3 3 3 34 4 4 4小时以上才出小时以上才出小时以上才出小时以上才出现贫血现贫血现贫血现贫血。n n正细胞正色素性贫血、小细胞低色素性贫血正细胞正色素性贫血、小细胞低色素性贫血正细胞正色素性贫血、小细胞低色素性贫血正细胞正色素性贫血、小细胞低色素性贫血n nRetRetRetRet出血出血出血出血24242424小时内网织红细胞即升高，小时内网织红细胞即升高，小时内网织红细胞即升高，小时内网织红细胞即升高，4-74-74-74-7天天天天可高达可高达可高达可高达5%15%5%15%5%15%5%15%。如持续升高，提示出血未停止如持续升高，提示出血未停止如持续升高，提示出血未停止如持续升高，提示出血未停止n nWbcWbcWbcWbc出血后出血后出血后出血后2 2 2 25 5 5 5小时，因应激反应，白细胞可达小时，因应激反应，白细胞可达小时，因应激反应，白细胞可达小时，因应激反应，白细胞可达1010101020102010201020109 9 9 9/L/L/L/L，血止后，血止后，血止后，血止后2 2 2 23 3 3 3天恢复正常天恢复正常天恢复正常天恢复正常第二十一页，共五十四页。发发热热n n大量出血后，大量出血后，24小时内常出现低热一般小时内常出现低热一般不超过不超过38.5，可持续，可持续35天；天；n n机制：循环血量减少、周围循环衰竭，机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温致体温(twn)(twn)调节中枢功能障碍调节中枢功能障碍n n发热超过发热超过39，持续，持续7天以上，应考虑天以上，应考虑有并发症存在。有并发症存在。第二十二页，共五十四页。氮氮质质血血症症n n可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症肠源性肠源性肠源性肠源性：出血后血液中蛋白分解产物在肠道吸收，致血：出血后血液中蛋白分解产物在肠道吸收，致血：出血后血液中蛋白分解产物在肠道吸收，致血：出血后血液中蛋白分解产物在肠道吸收，致血中尿素氮暂时升高。中尿素氮暂时升高。中尿素氮暂时升高。中尿素氮暂时升高。肾前性肾前性肾前性肾前性：血容量减少及低血压，肾血流量减少，肾小球：血容量减少及低血压，肾血流量减少，肾小球：血容量减少及低血压，肾血流量减少，肾小球：血容量减少及低血压，肾血流量减少，肾小球滤过率下降，可引起一过性氮质血症。滤过率下降，可引起一过性氮质血症。滤过率下降，可引起一过性氮质血症。滤过率下降，可引起一过性氮质血症。n n出血后数小时内开始上升，出血后数小时内开始上升，出血后数小时内开始上升，出血后数小时内开始上升，24-4824-4824-4824-48小时达高峰，不超小时达高峰，不超小时达高峰，不超小时达高峰，不超过过过过14.3mmol/L14.3mmol/L14.3mmol/L14.3mmol/L，3-43-43-43-4天降至正常。天降至正常。天降至正常。天降至正常。n n对对对对BUNBUNBUNBUN持续持续持续持续(chx)(chx)(chx)(chx)升高升高升高升高超过超过超过超过3-43-43-43-4天或天或天或天或17.9mmol/L17.9mmol/L17.9mmol/L17.9mmol/L，如活如活如活如活动性出血纠正而尿量仍少，提示动性出血纠正而尿量仍少，提示动性出血纠正而尿量仍少，提示动性出血纠正而尿量仍少，提示肾性氮质血症肾性氮质血症肾性氮质血症肾性氮质血症，肾，肾，肾，肾功能衰竭。功能衰竭。功能衰竭。功能衰竭。第二十三页，共五十四页。诊诊 断断 思思 路路一、是上消化道出血一、是上消化道出血(ch xi)(ch xi)吗吗?二、出了多少二、出了多少(dusho)(dusho)血血?三、出血三、出血三、出血三、出血(ch xi)(ch xi)停止了吗停止了吗停止了吗停止了吗?四、什么原因引起的出血四、什么原因引起的出血?五、预后：再出血及死亡的危险性如何五、预后：再出血及死亡的危险性如何五、预后：再出血及死亡的危险性如何五、预后：再出血及死亡的危险性如何?第二十四页，共五十四页。一、上消化道出血一、上消化道出血(ch xi)(ch xi)诊断的确诊断的确立立呕血和黑粪，失血性周围循环呕血和黑粪，失血性周围循环呕血和黑粪，失血性周围循环呕血和黑粪，失血性周围循环(xnhun)(xnhun)衰竭，呕衰竭，呕衰竭，呕衰竭，呕吐物或粪便的检查，血常规吐物或粪便的检查，血常规吐物或粪便的检查，血常规吐物或粪便的检查，血常规判断判断判断判断(pndun)(pndun)上消化道还是下消化道出上消化道还是下消化道出上消化道还是下消化道出上消化道还是下消化道出血血血血排除消化道以外的病因排除消化道以外的病因排除消化道以外的病因排除消化道以外的病因:咯血、口鼻咽喉出血、进咯血、口鼻咽喉出血、进咯血、口鼻咽喉出血、进咯血、口鼻咽喉出血、进食或药物食或药物食或药物食或药物第二十五页，共五十四页。二、出血严重程度的估计和周围二、出血严重程度的估计和周围二、出血严重程度的估计和周围二、出血严重程度的估计和周围(zhuwi)(zhuwi)循环状循环状循环状循环状态的判断态的判断态的判断态的判断 粪便粪便粪便粪便(fnbin)(fnbin)隐血试验阳性隐血试验阳性隐血试验阳性隐血试验阳性 每日消化道出血每日消化道出血每日消化道出血每日消化道出血510510mlml 黑粪黑粪黑粪黑粪 50100 50100ml ml 呕血呕血呕血呕血 250300250300mlml 一般不引起全身症状一般不引起全身症状一般不引起全身症状一般不引起全身症状 400ml400ml 出现全身症状出现全身症状出现全身症状出现全身症状 400500 400500mlml 周围循环衰竭周围循环衰竭周围循环衰竭周围循环衰竭 10001000mlmlvv最有价值最有价值最有价值最有价值的指标的指标的指标的指标:周围循环衰竭周围循环衰竭周围循环衰竭周围循环衰竭(shuiji)(shuiji)的临床表现的临床表现的临床表现的临床表现vv关键指标：动态观察血压和心率关键指标：动态观察血压和心率关键指标：动态观察血压和心率关键指标：动态观察血压和心率第二十六页，共五十四页。三、出血三、出血(ch xi)(ch xi)是否停止的判是否停止的判断断临床上判断临床上判断临床上判断临床上判断(pndun)(pndun)继续出血或再出血的指标继续出血或再出血的指标继续出血或再出血的指标继续出血或再出血的指标:1 1 反复呕血或黑粪反复呕血或黑粪反复呕血或黑粪反复呕血或黑粪,肠鸣音亢进肠鸣音亢进肠鸣音亢进肠鸣音亢进 2 2 周围循环衰竭经治疗后无改善或波动周围循环衰竭经治疗后无改善或波动周围循环衰竭经治疗后无改善或波动周围循环衰竭经治疗后无改善或波动 3 HbRBC3 HbRBC继续下降继续下降继续下降继续下降,RetRet持续升高持续升高持续升高持续升高 4 4 补液与尿量足够的情况下补液与尿量足够的情况下补液与尿量足够的情况下补液与尿量足够的情况下,血尿素氮持续或血尿素氮持续或血尿素氮持续或血尿素氮持续或 再次增高再次增高再次增高再次增高注意注意注意注意：不能以黑粪作为：不能以黑粪作为：不能以黑粪作为：不能以黑粪作为(zuwi)(zuwi)继续出血的指标继续出血的指标继续出血的指标继续出血的指标第二十七页，共五十四页。四、出血的病因四、出血的病因(bngyn)(bngyn)诊诊断断vv病史与临床表现病史与临床表现病史与临床表现病史与临床表现vv实验室检查：肝功、血常规实验室检查：肝功、血常规实验室检查：肝功、血常规实验室检查：肝功、血常规vv胃镜胃镜胃镜胃镜:首选首选首选首选;推荐急诊胃镜检查推荐急诊胃镜检查推荐急诊胃镜检查推荐急诊胃镜检查(2448(2448h)h)。优点。优点。优点。优点vvX X线钡餐：禁忌症线钡餐：禁忌症线钡餐：禁忌症线钡餐：禁忌症vv其他其他其他其他:选择性动脉造影、放射性核素扫描、吞线试验选择性动脉造影、放射性核素扫描、吞线试验选择性动脉造影、放射性核素扫描、吞线试验选择性动脉造影、放射性核素扫描、吞线试验(shyn)(shyn)及小肠镜检查。及小肠镜检查。及小肠镜检查。及小肠镜检查。第二十八页，共五十四页。消消化化性性溃溃疡疡(kuyng)(kuyng)出出血血n n居消化道出血首位，年轻人好发居消化道出血首位，年轻人好发居消化道出血首位，年轻人好发居消化道出血首位，年轻人好发n n常有慢性、周期性、节律性上腹痛，出血前数日常有慢性、周期性、节律性上腹痛，出血前数日常有慢性、周期性、节律性上腹痛，出血前数日常有慢性、周期性、节律性上腹痛，出血前数日疼痛加重，部分患者出血后疼痛缓解（为什么？）疼痛加重，部分患者出血后疼痛缓解（为什么？）疼痛加重，部分患者出血后疼痛缓解（为什么？）疼痛加重，部分患者出血后疼痛缓解（为什么？）n n溃疡出血后疼痛减轻机制：溃疡出血后疼痛减轻机制：溃疡出血后疼痛减轻机制：溃疡出血后疼痛减轻机制：出血后溃疡及其周充血、水肿消退，痛觉神经末梢出血后溃疡及其周充血、水肿消退，痛觉神经末梢出血后溃疡及其周充血、水肿消退，痛觉神经末梢出血后溃疡及其周充血、水肿消退，痛觉神经末梢覆以血液，脱离胃酸覆以血液，脱离胃酸覆以血液，脱离胃酸覆以血液，脱离胃酸(wi sun)(wi sun)(wi sun)(wi sun)接触，大量血液形成接触，大量血液形成接触，大量血液形成接触，大量血液形成“蛋白蛋白蛋白蛋白餐餐餐餐”中和胃酸中和胃酸中和胃酸中和胃酸(wi sun)(wi sun)(wi sun)(wi sun)。n n一般为静脉出血，表现黑便，少量仅表现粪潜血阳性，一般为静脉出血，表现黑便，少量仅表现粪潜血阳性，一般为静脉出血，表现黑便，少量仅表现粪潜血阳性，一般为静脉出血，表现黑便，少量仅表现粪潜血阳性，量大可呕血。量大可呕血。量大可呕血。量大可呕血。第二十九页，共五十四页。食食管管(shgu(shgun)n)胃胃底底静静脉脉曲曲张张破破裂裂n n有慢性肝炎、血吸虫病、酗酒者或肝硬化；有慢性肝炎、血吸虫病、酗酒者或肝硬化；有慢性肝炎、血吸虫病、酗酒者或肝硬化；有慢性肝炎、血吸虫病、酗酒者或肝硬化；n n体检多有脾大、腹水、腹壁静脉曲张，肝掌、体检多有脾大、腹水、腹壁静脉曲张，肝掌、体检多有脾大、腹水、腹壁静脉曲张，肝掌、体检多有脾大、腹水、腹壁静脉曲张，肝掌、蜘蛛痣、黄疸、肝功能损害等，但出血后脾可蜘蛛痣、黄疸、肝功能损害等，但出血后脾可蜘蛛痣、黄疸、肝功能损害等，但出血后脾可蜘蛛痣、黄疸、肝功能损害等，但出血后脾可缩小；缩小；缩小；缩小；n n骤然骤然骤然骤然(zhurn)(zhurn)(zhurn)(zhurn)起病，以大量呕血伴黑粪为突发症状，起病，以大量呕血伴黑粪为突发症状，起病，以大量呕血伴黑粪为突发症状，起病，以大量呕血伴黑粪为突发症状，来势凶猛，出血量大，色鲜红反复发作；来势凶猛，出血量大，色鲜红反复发作；来势凶猛，出血量大，色鲜红反复发作；来势凶猛，出血量大，色鲜红反复发作；n n约约约约1/31/31/31/3患者亦可因消化性溃疡、急性糜烂出血性患者亦可因消化性溃疡、急性糜烂出血性患者亦可因消化性溃疡、急性糜烂出血性患者亦可因消化性溃疡、急性糜烂出血性胃炎、门脉高压性胃病等引起。胃炎、门脉高压性胃病等引起。胃炎、门脉高压性胃病等引起。胃炎、门脉高压性胃病等引起。第三十页，共五十四页。急急性性(jxng(jxng)胃胃粘粘膜膜病病变变n n起病急骤，常以出血为首发症状起病急骤，常以出血为首发症状起病急骤，常以出血为首发症状起病急骤，常以出血为首发症状n n多有诱因，如严重创伤、颅脑多有诱因，如严重创伤、颅脑多有诱因，如严重创伤、颅脑多有诱因，如严重创伤、颅脑(l no)(l no)(l no)(l no)疾病、烧伤、严疾病、烧伤、严疾病、烧伤、严疾病、烧伤、严重感染、大手术后及用激素、重感染、大手术后及用激素、重感染、大手术后及用激素、重感染、大手术后及用激素、NSAIDsNSAIDsNSAIDsNSAIDs消炎药后消炎药后消炎药后消炎药后n n病变多发生于胃体高位，呈多发性糜烂或浅表溃疡病变多发生于胃体高位，呈多发性糜烂或浅表溃疡病变多发生于胃体高位，呈多发性糜烂或浅表溃疡病变多发生于胃体高位，呈多发性糜烂或浅表溃疡n n出血可在短期内反复发生，但愈合迅速不留瘢痕出血可在短期内反复发生，但愈合迅速不留瘢痕出血可在短期内反复发生，但愈合迅速不留瘢痕出血可在短期内反复发生，但愈合迅速不留瘢痕第三十一页，共五十四页。胃胃癌癌n n年龄多在年龄多在年龄多在年龄多在50505050岁以上，近期出现上腹痛，伴厌岁以上，近期出现上腹痛，伴厌岁以上，近期出现上腹痛，伴厌岁以上，近期出现上腹痛，伴厌食、进行性消瘦的患者。食、进行性消瘦的患者。食、进行性消瘦的患者。食、进行性消瘦的患者。n n很少大量出血，多为少量持续出血。很少大量出血，多为少量持续出血。很少大量出血，多为少量持续出血。很少大量出血，多为少量持续出血。n n有时溃疡型胃癌可引起有时溃疡型胃癌可引起有时溃疡型胃癌可引起有时溃疡型胃癌可引起(ynq)(ynq)(ynq)(ynq)大量出血。大量出血。大量出血。大量出血。n n体检有上腹部肿块、左锁骨上淋巴结肿大。体检有上腹部肿块、左锁骨上淋巴结肿大。体检有上腹部肿块、左锁骨上淋巴结肿大。体检有上腹部肿块、左锁骨上淋巴结肿大。第三十二页，共五十四页。四、出血的病因四、出血的病因(bngyn)诊诊断断vv病史病史病史病史vv实验室检查：肝功、血常规实验室检查：肝功、血常规实验室检查：肝功、血常规实验室检查：肝功、血常规vv胃镜胃镜胃镜胃镜:首选首选首选首选;推荐急诊胃镜检查推荐急诊胃镜检查推荐急诊胃镜检查推荐急诊胃镜检查(2448(2448h)h)。优点。优点。优点。优点vvX X线钡餐：活动性出血期间禁忌线钡餐：活动性出血期间禁忌线钡餐：活动性出血期间禁忌线钡餐：活动性出血期间禁忌vv其他其他其他其他:选择性动脉造影、放射性核素扫描选择性动脉造影、放射性核素扫描选择性动脉造影、放射性核素扫描选择性动脉造影、放射性核素扫描(somio)(somio)、吞线、吞线、吞线、吞线试验及小肠镜检查。试验及小肠镜检查。试验及小肠镜检查。试验及小肠镜检查。第三十三页，共五十四页。五、预后估计（新增加五、预后估计（新增加(zngji)(zngji)内容）内容）vv提示预后不良危险性增高的主要因素：提示预后不良危险性增高的主要因素：提示预后不良危险性增高的主要因素：提示预后不良危险性增高的主要因素：1 1、高龄（、高龄（、高龄（、高龄（6060岁）岁）岁）岁）2 2、严重伴随病、严重伴随病、严重伴随病、严重伴随病3 3、本次、本次、本次、本次(bn c)(bn c)出血量大或短期内反复出血出血量大或短期内反复出血出血量大或短期内反复出血出血量大或短期内反复出血4 4、特殊病因和部位的出血、特殊病因和部位的出血、特殊病因和部位的出血、特殊病因和部位的出血5 5、消化性溃疡伴有内镜下活动性出血或近期出血征象、消化性溃疡伴有内镜下活动性出血或近期出血征象、消化性溃疡伴有内镜下活动性出血或近期出血征象、消化性溃疡伴有内镜下活动性出血或近期出血征象如何早期识别如何早期识别如何早期识别如何早期识别(shbi)(shbi)再出血及死亡危险性高的患者再出血及死亡危险性高的患者再出血及死亡危险性高的患者再出血及死亡危险性高的患者处理的重点处理的重点处理的重点处理的重点第三十四页，共五十四页。治治 疗疗原则原则原则原则(yunz)(yunz):抗休克，迅速补充血容量抗休克，迅速补充血容量抗休克，迅速补充血容量抗休克，迅速补充血容量一、一般的急救措施一、一般的急救措施一、一般的急救措施一、一般的急救措施:禁食禁食禁食禁食,卧床休息卧床休息卧床休息卧床休息,保持呼吸道通畅。保持呼吸道通畅。保持呼吸道通畅。保持呼吸道通畅。何时进食？何时进食？何时进食？何时进食？严密监测生命体征，动态观察临床表现及定期严密监测生命体征，动态观察临床表现及定期严密监测生命体征，动态观察临床表现及定期严密监测生命体征，动态观察临床表现及定期(dngq)(dngq)复查实验室指标复查实验室指标复查实验室指标复查实验室指标第三十五页，共五十四页。二、积极补充二、积极补充二、积极补充二、积极补充(bchng)(bchng)血容量血容量血容量血容量立即配血，尽快建立静脉通道，补充血容量。立即配血，尽快建立静脉通道，补充血容量。立即配血，尽快建立静脉通道，补充血容量。立即配血，尽快建立静脉通道，补充血容量。qq紧急输血指征紧急输血指征紧急输血指征紧急输血指征:改变体位出现晕厥，血压下降和心率加快改变体位出现晕厥，血压下降和心率加快改变体位出现晕厥，血压下降和心率加快改变体位出现晕厥，血压下降和心率加快 失血性休克失血性休克失血性休克失血性休克 Hb Hb70g/L70g/L或或或或HctHct25%25%qq注意事项注意事项注意事项注意事项:避免输液、输血过快过多避免输液、输血过快过多避免输液、输血过快过多避免输液、输血过快过多 必要时中心静脉压调节输入量必要时中心静脉压调节输入量必要时中心静脉压调节输入量必要时中心静脉压调节输入量 肝硬化患者易用肝硬化患者易用肝硬化患者易用肝硬化患者易用新鲜血新鲜血新鲜血新鲜血治治治治 疗疗疗疗第三十六页，共五十四页。三、止血三、止血三、止血三、止血(zh xu)(zh xu)措施措施措施措施（一）食管、胃底静脉曲张破裂大出血（一）食管、胃底静脉曲张破裂大出血（一）食管、胃底静脉曲张破裂大出血（一）食管、胃底静脉曲张破裂大出血（二）其他病因所致上消化道大量（二）其他病因所致上消化道大量（二）其他病因所致上消化道大量（二）其他病因所致上消化道大量(dling)(dling)出血出血出血出血 非曲张静脉上消化道出血非曲张静脉上消化道出血非曲张静脉上消化道出血非曲张静脉上消化道出血治治治治 疗疗疗疗第三十七页，共五十四页。三、止血三、止血三、止血三、止血(zh xu)(zh xu)措施措施措施措施（一）食管、胃底静脉曲张（一）食管、胃底静脉曲张（一）食管、胃底静脉曲张（一）食管、胃底静脉曲张(jngmi-qzhng)(jngmi-qzhng)破裂破裂破裂破裂大出血大出血大出血大出血治治治治 疗疗疗疗1.1.药物止血药物止血药物止血药物止血血管血管血管血管(xugun)(xugun)加压素加压素加压素加压素(vasopressin)vasopressin)机制机制机制机制:收缩内脏血管收缩内脏血管收缩内脏血管收缩内脏血管,减少门静脉血流减少门静脉血流减少门静脉血流减少门静脉血流,降低门静脉降低门静脉降低门静脉降低门静脉及侧枝循环压力及侧枝循环压力及侧枝循环压力及侧枝循环压力用量用量用量用量:0.2:0.2U/minU/min持续静脉滴注（持续静脉滴注（持续静脉滴注（持续静脉滴注（60U/5h60U/5h）不良反应不良反应不良反应不良反应:腹痛腹痛腹痛腹痛,血压升高血压升高血压升高血压升高,心律失常心律失常心律失常心律失常,心绞痛心绞痛心绞痛心绞痛,心心心心肌梗死肌梗死肌梗死肌梗死建议建议建议建议:与硝酸甘油同时用与硝酸甘油同时用与硝酸甘油同时用与硝酸甘油同时用禁忌禁忌禁忌禁忌:有冠心病者有冠心病者有冠心病者有冠心病者 第三十八页，共五十四页。生长抑素生长抑素生长抑素生长抑素(somatostatin)somatostatin)机制机制机制机制:减少内脏血流减少内脏血流减少内脏血流减少内脏血流,减少奇静脉血流减少奇静脉血流减少奇静脉血流减少奇静脉血流优点优点优点优点:疗效确实疗效确实疗效确实疗效确实,无全身无全身无全身无全身(qun shn)(qun shn)血流动力学改变血流动力学改变血流动力学改变血流动力学改变缺点缺点缺点缺点:价格昂贵价格昂贵价格昂贵价格昂贵 1414肽天然生长抑素肽天然生长抑素肽天然生长抑素肽天然生长抑素：施他宁：施他宁：施他宁：施他宁用法用法用法用法：首剂：首剂：首剂：首剂250g250g静脉缓注，以静脉缓注，以静脉缓注，以静脉缓注，以250g250g /h/h持续静点。持续静点。持续静点。持续静点。注意注意注意注意：该药半衰期短：该药半衰期短：该药半衰期短：该药半衰期短,1-31-3分钟分钟分钟分钟,中断超过中断超过中断超过中断超过5 5分钟须再次注射首剂。分钟须再次注射首剂。分钟须再次注射首剂。分钟须再次注射首剂。8 8肽生长抑素：奥曲肽、善宁肽生长抑素：奥曲肽、善宁肽生长抑素：奥曲肽、善宁肽生长抑素：奥曲肽、善宁用法用法用法用法:首剂首剂首剂首剂100g100g静脉缓注，继以静脉缓注，继以静脉缓注，继以静脉缓注，继以25-50g/h25-50g/h持续静点。持续静点。持续静点。持续静点。注意注意注意注意:该药半衰期较长，约该药半衰期较长，约该药半衰期较长，约该药半衰期较长，约70-9070-90分钟。分钟。分钟。分钟。治疗治疗(zhlio)(zhlio)第三十九页，共五十四页。2.2.气囊气囊气囊气囊(qnng)(qnng)压迫压迫压迫压迫止血止血止血止血治治治治 疗疗疗疗三腔二囊管三腔二囊管三腔二囊管三腔二囊管食管食管食管食管(shgun)(shgun)囊囊囊囊(100150ml)100150ml)胃囊胃囊胃囊胃囊(150200ml)150200ml)优点优点优点优点(yudin)(yudin):止血确止血确止血确止血确实实实实缺点缺点缺点缺点:痛苦痛苦痛苦痛苦 并发症多并发症多并发症多并发症多(吸入性肺炎吸入性肺炎吸入性肺炎吸入性肺炎,窒息窒息窒息窒息,食管粘膜坏死食管粘膜坏死食管粘膜坏死食管粘膜坏死,心律失常等心律失常等心律失常等心律失常等)早期再出血率高早期再出血率高早期再出血率高早期再出血率高vv不推荐作为首选治疗措施不推荐作为首选治疗措施不推荐作为首选治疗措施不推荐作为首选治疗措施第四十页，共五十四页。三腔两囊管三腔两囊管注意：注意：1 记录内容记录内容(nirng)：定时放气、充气、测：定时放气、充气、测压。压。2 拔管时机拔管时机治疗治疗(zhlio)第四十一页，共五十四页。治治 疗疗第四十二页，共五十四页。3.内镜治疗内镜治疗 硬化剂注射硬化剂注射硬化剂注射硬化剂注射(zhsh)(zhsh)皮圈套扎皮圈套扎皮圈套扎皮圈套扎治治治治 疗疗疗疗优点优点优点优点:止血确实止血确实止血确实止血确实(qush)(qush)可有效防止早期再出血可有效防止早期再出血可有效防止早期再出血可有效防止早期再出血vv是目前治疗食管胃底静脉曲张的重要手段是目前治疗食管胃底静脉曲张的重要手段是目前治疗食管胃底静脉曲张的重要手段是目前治疗食管胃底静脉曲张的重要手段时机时机时机时机:大出血基本控制大出血基本控制大出血基本控制大出血基本控制,患者患者患者患者(hunzh)(hunzh)基本情况基本情况基本情况基本情况稳定稳定稳定稳定并发症并发症并发症并发症:局部溃疡局部溃疡局部溃疡局部溃疡,出血出血出血出血,穿孔穿孔穿孔穿孔,瘢痕狭窄等瘢痕狭窄等瘢痕狭窄等瘢痕狭窄等第四十三页，共五十四页。经内镜治疗经内镜治疗(zhlio)(zhlio)n n硬化治疗硬化治疗n n硬化剂注射到曲张静脉内可达硬化剂注射到曲张静脉内可达到止血目的。常用的注射针有到止血目的。常用的注射针有重复使用针、一次性注射针两重复使用针、一次性注射针两种。常用的硬化剂有种。常用的硬化剂有5%5%鱼肝油鱼肝油酸钠、酸钠、0.1%0.1%乙氧硬化醇等。现乙氧硬化醇等。现在多采用静脉内、大量、快速在多采用静脉内、大量、快速注射。为了减少注射后出血注射。为了减少注射后出血(ch xi)(ch xi)，注射前可应用降门静，注射前可应用降门静脉压药物、注药后应留针数十脉压药物、注药后应留针数十秒至一分钟秒至一分钟。第四十四页，共五十四页。n n 静脉套扎止血静脉套扎止血n n 套扎对于食管静脉曲张破裂套扎对于食管静脉曲张破裂出血有确切的止血效果。常用出血有确切的止血效果。常用套扎圈有橡皮圈和塑料圈，经套扎圈有橡皮圈和塑料圈，经内镜套扎的原理是利用抽吸负内镜套扎的原理是利用抽吸负压将静脉瘤和出血部位压将静脉瘤和出血部位(bwi)(bwi)的粘膜吸入附加在内镜前的特的粘膜吸入附加在内镜前的特制套管中，然后将橡皮圈或塑制套管中，然后将橡皮圈或塑料圈结扎，起到止血作用。也料圈结扎，起到止血作用。也可采取静脉套扎与硬化联合治可采取静脉套扎与硬化联合治疗法。疗法。经内镜治疗经内镜治疗(zhlio)第四十五页，共五十四页。4.4.外科外科(wik)(wik)治疗治疗 外科手术外科手术外科手术外科手术o o应尽量避免应尽量避免应尽量避免应尽量避免o o适应症适应症适应症适应症:内科内科内科内科(nik)(nik)治疗无效治疗无效治疗无效治疗无效 经颈静脉经颈静脉经颈静脉经颈静脉(jngmi)(jngmi)肝内门体静脉肝内门体静脉肝内门体静脉肝内门体静脉(jngmi)(jngmi)分流术分流术分流