三级综合医院评审标准细则解读戴晓娜概要.ppt
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1、三级综合医院评审标准细则三级综合医院评审标准细则医疗质量医疗质量(zhling)(zhling)管理要点解读管理要点解读戴晓娜浙江大学(zh jin d xu)医学院附属第二医院第一页,共五十八页。一、标准一、标准(biozhn)分布分布名称章节标准条款核心条目(重点)第一章 坚持医院公益性16315第二章 医院服务18335第三章 患者安全110254第四章 医疗质量安全管理与持续改进12716527第五章 护理管理与质量持续改进15303第六章 医院管理111606合计66734450第七章 日常(rchng)统计学评价指标第二页,共五十八页。二、评估二、评估(pn)方法方法优秀良好合格不
2、合格达标率90%达标率80%达标率60%达标率60%完全达到一般水平以上一般水平一般水平以下有持续改进,成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程,未执行仅或全无标准评估(pn)结果表达第三页,共五十八页。检查检查(jinch)方法方法追踪检查法文档审查人员(rnyun)访谈暗访第四页,共五十八页。重点(zhngdin)访查(fn ch)方法病历查阅病人访谈人员(rnyun)访谈现场查看病人评估(优先级)与其它部门(ICU)沟通医护人员训练及资格急救药品及设备配置访查方法访查方法病历查阅病人访谈人员访谈访查方法访查方法病历查阅病人访谈人员访谈全院感控制度康复评估与计划全院急救流
3、程全院麻醉制度麻醉科患者安全目标质量委员会全院高危用药系统康复科检验科危险值通报检验科重点重点高危药物管理感染控制医嘱开立疼痛管理知情同意病人辨识放射防护院感委员会访查方法访查方法现场查看人员访谈重点重点处方审核药物储存调剂制剂发药流程不良事件分析心导管室重点重点用药管理感染控制疼痛管理医嘱开立危险值报告ICU准入指征病人交接康复治疗ICU药剂科追踪实例急性心肌梗死急诊第五页,共五十八页。系统系统(xtng)评估评估绩效(j xio)可可及及性性适适宜宜性性有有效效性性安安全全性性学科(xuk)内科内科外科外科妇科妇科儿科儿科功能药物管理药物管理患者服务患者服务感染控制感染控制第六页,共五十八
4、页。四、新的关注点四、新的关注点医院系统管理和整体服务水平科室质量管理的作用质量监控指标(zhbio)数据的应用持续质量改进的机制第七页,共五十八页。(一)(一)质量与安全质量与安全(nqun)(nqun)管理组织管理组织医院质量与安全管理委员会各质量相关委员会质量管理部门各职能部门科室(ksh)质量与安全管理小组第八页,共五十八页。对科室质量与安全进行定期检查,并召开会议,提出改进措施对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进科室科室科室科室(ksh)(ksh)质量与安质量与安质量与安质量与安全管理小全管理小全管理小全管理小组组组组-制定质量管理计划-
5、完善制度和流程-严格遵守临床诊疗指南和技术操作规范组织科室人员参加质量与安全管理培训第九页,共五十八页。(二)质量(二)质量(zhling)数据库数据库第十页,共五十八页。质量(zhling)管理三部曲质量质量(zhling)控制控制质量质量(zhling)计划计划质量改进质量改进(三)持续质量改进朱兰大师第十一页,共五十八页。(三)持续(三)持续(chx)质量改进质量改进质量指标数据验证改进成效质量检查结果验证改进成效运用质量管理工具和方法开展CQI(持续(chx)质量改进)项目FOCUS-PDCA品管圈第十二页,共五十八页。质量管理质量管理(gunl)七工具七工具第十三页,共五十八页。质量
6、质量(zhling)管理的常用方法与工具管理的常用方法与工具第十四页,共五十八页。五、标准五、标准(biozhn)要点解读要点解读第十五页,共五十八页。一、质量(zhling)与安全管理组织有医院、科室的质量管理责任体系,院长为医院质量管理第一(dy)责任人,负责制定医院质量与患者安全管理方案,定期专题研究医院质量和安全管理工作,科主任全面负责科室质量管理工作,履行科室质量管理第一(dy)责任人的管理职责第十六页,共五十八页。二、医疗质量(zhling)管理与持续改进4.2.1有医疗质量管理和持续改进方案,并组织(zzh)实施有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质
7、量指标有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施第十七页,共五十八页。4.2.2.2执行医疗质量管理制度,重点是核心制度4.2.2.3有临床技术操作规范和临床诊疗指南4.2.3坚持(jinch)“严格要求、严密组织、严谨态度”,强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核二、医疗质量(zhling)管理与持续改进第十八页,共五十八页。4.2.4建立医疗风险(fngxin)防范确保患者安全的机制,按规定报告医疗安全(不良)事件与隐患缺陷,不隐瞒和漏报医疗风险识别、评估、分析、处理和监控不良事件主动报告落实患者安全目标相关知识、技能的教育与培训二、医疗质量管理(gunl)与持续改进第十九页,共五
8、十八页。4.3.5.1实行高风险技术操作的卫生(wishng)技术人员授权制度。(重点)4.3.5.2 建立相应的资格许可授权程序及考评标准,对资格许可授权实施动态管理。(重点)三、医疗技术(jsh)管理第二十页,共五十八页。建立临床路径统计(tngj)工作制度,定期对进入临床路径患者进行平均住院日、住院费用、药品费用、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等指标的统计(tngj)分析4.4.6制定相关的制度与程序保障卫生部文件规定上报的单病种质量指标信息,做到正确、可靠、及时四、临床路径(ljng)与单病种质量管理与持续改进第二十一页,共五十八页。为出院患者提供规范的出院医嘱和康复指导(zh
9、do)意见对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求五、住院诊疗(zhnlio)管理与持续改进第二十二页,共五十八页。六、手术(shush)治疗管理与持续改进4.6.1.1 有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件4.6.7.2 手术后并发症的风险评估(pn)和预防措施到位第二十三页,共五十八页。七、麻醉管理(gunl)与持续改进有麻醉复苏室患者转入(zhun r)、转出标准与流程(重点)建立麻醉科与输血科的有效沟通,积极开展自体输血,严格掌握术中输血适应证,合理、安全输血第二十四页,共五十八页。八、急诊科管理(gunl)与持续改进加强急诊检诊、分诊,及时救治(jizh)急危重症患者,有效分
10、流非急危重症患者4.8.4.3 有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后,应当在规定时间内进行急诊会诊(重点)第二十五页,共五十八页。九、重症医学科管理与持续(chx)改进重症医学科布局、设备设施符合重症医学科建设与管理指南(zhnn)(试行)的基本要求(重点)4.9.2.1 有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征,实行“危重程度评分”(重点)第二十六页,共五十八页。十、感染性疾病(jbng)管理与持续改进落实预检分诊制度,实行首诊负责制,及时报告疫情,规范接诊和治疗传染病患者(hunzh)4.10.5.1 定期对
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