学术讨论—PNL的并发症.ppt
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1、经皮肾镜手术(shush)(shush)的并发症刘双庆第一页,共四十九页。经皮肾镜手术(shush)(shush)的并发症(P1627-P1627-16321632)n n较开放手术并发症少n n仍有可能产生生(ch(ch nshngnshng)较严重的并发症 n n及时发现和处理n n提前预防和减少第二页,共四十九页。n n出血(ch xi)(ch xi)n n肾盂的损伤n n胸腔的损伤n n肠道穿孔n n对脾和肝的损伤n n败血症n n液体的吸收第三页,共四十九页。出血(ch xi)(ch xi)经常出现n n靠近中线的穿刺刺(chunc(chunc)n n多次穿刺n n对解剖关系异常的肾
2、进行穿刺 n n应用抗凝药物n n抗血小板药物第四页,共四十九页。出血(ch xi)(ch xi)n n在大多数病例中对症(du zhng)(du zhng)治疗n n偶尔根据HCT基础值、存在有合并证和出血量较多情况下输血治疗n n极少2200 17(0.8%)2200 17(0.8%)栓塞治疗 n n栓塞术后仍有出血开放手术探查 第五页,共四十九页。最常见的难控制(kngzh)(kngzh)的出血n n动静脉瘘(41%)n n假性动脉瘤(35%)第六页,共四十九页。n n术中出血(急性(jxng)(jxng)失血)肾实质的出血 肾盂肾盏旁的动静脉分支出血n n术后出血(迟发出血)动脉瘤 动
3、静脉瘘第七页,共四十九页。肾实质(shzh)(shzh)的出血n n肾造瘘通道扩张中发现肾造瘘通道扩张中发现 扩张管鞘的未端向里插入集合系统扩张管鞘的未端向里插入集合系统 对肾实质产生有效的压迫对肾实质产生有效的压迫(yp)(yp)止血止血n n术后术后,大孔的肾造瘘管大孔的肾造瘘管(24(24或或26F)26F)压迫止血压迫止血n n上述方法仍然出血或为活动性出血上述方法仍然出血或为活动性出血,手术探查手术探查 不使用肾造瘘的压迫球囊导管不使用肾造瘘的压迫球囊导管 (Kaye (Kaye导管导管)n n肾实质内的动脉出血肾实质内的动脉出血,腔镜下电灼治疗往往只能恶化病情腔镜下电灼治疗往往只能
4、恶化病情第八页,共四十九页。第九页,共四十九页。肾盂肾盏旁的静脉(jngmi)(jngmi)分支出血n n比较常见n n可以用保守方法控制n n插入较粗的肾造瘘管可以控制静脉出血 导管夹闭,肾盂肾盏内充满血块来产生(ch(chnshng)nshng)足够的压力使静脉出血停止 当出血比较快或从肾静脉的较大分支出血时这个方法可能无效第十页,共四十九页。第十一页,共四十九页。第十二页,共四十九页。第十三页,共四十九页。第十四页,共四十九页。第十五页,共四十九页。肾盂肾盏旁的动脉分支(fnzh)(fnzh)出血n n相对少见,术中或术后n n在术中,穿刺针或管内出现脉动式出血,颜色鲜红,并且不能用保守
5、方法止住n n穿刺通道扩张时,出血多为小动脉,可能通过压迫止血.n n损伤位于靠近中央部位(如靠近集合系统处),腔镜下电灼治疗(zhlio)(zhlio)则可能止住小血管出血第十六页,共四十九页。n n多数情况下,活动性出血,动脉造影,不要拖延n n临时方法 Kaye 压迫球囊导管充至最大,同时准备做下一步治疗n n许多 输血和在血管造影下高选择性的栓塞术n n出血点被确定,动脉造影下的栓塞术通常可以控制(kngzh)(kngzh)出血n n开放探查手术成功率很低,行肾切除术第十七页,共四十九页。术后出血(ch xi)(ch xi)(迟发出血(ch xi)(ch xi))n n动脉瘤n n动静
6、脉瘘第十八页,共四十九页。动脉瘤n n成因 最初操作或穿刺通道扩张中损伤了部分的血管壁,血管壁的损伤部分逐渐变得薄弱,最后破裂,血液流入集合系统n n表现(bi(bioxin)oxin)间断性的严重出血和好转交替,几小时或几天内反复 n n治疗 活动性出血时 动脉造影术第十九页,共四十九页。第二十页,共四十九页。第二十一页,共四十九页。动静脉瘘n n成因 经常由于损伤近端的动脉和静脉造成,没有周围组织的压近,血液从高压的动脉直接流回低压的静脉侧n n表现 出血可能立即出现或迟发 与动脉瘤出血,出血为持续性的n n治疗(zhlio)(zhlio)高选择性的动脉栓塞术第二十二页,共四十九页。第二十
7、三页,共四十九页。n n在罕见的情况下,由于存在中度或重度的肾功能不全,栓塞术是相对禁忌证,可以采用前面已经介绍过的导管技术,也能够(nnggu)(nnggu)成功进行止血第二十四页,共四十九页。肾盂(shny)(shny)的损伤n n肾盂穿孔可以在术中被发现和诊断(zhndun)(zhndun)n n最常见的病因 暴力使用扩张器扩张造成的损伤 在经皮碎石时造成的损伤第二十五页,共四十九页。在通道(tngdo)(tngdo)扩张中造成的肾盂穿孔n n导丝或穿刺针直接穿透内侧肾盂壁引起(y(ynqnq),沿着位置错误的导丝进行扩张,会造成比较大的撕裂n n用扩张器进行扩张的时侯(16301630
8、)扩张通道曲折成角 过于靠近内侧 扩张导管过大并需要用力扩张 导丝纽结第二十六页,共四十九页。扩张(kuzhng)(kuzhng)通道曲折成角n n肾被膜处 肾随呼吸上下移动而患者体位保持不动n n肾盂(shny)(shny)肾盏连接部(漏斗部)n n球囊扩张器如果穿过集合系统或比较紧的漏斗部,也可能造成肾盂穿孔第二十七页,共四十九页。导丝的纽结(ni ji)(ni ji)n n常在扩张导管由于穿刺通道曲折n n纤维膜过于坚硬导致其不能平滑穿过时造成(zo chn(zo chn)n n还常见于肾盂的内侧壁,导丝从这时向下进入或下极肾盏或向上进入上极肾盏(尤其是在下极穿刺的时候),在下极处的穿刺
9、其导丝打结或扭曲的发生率更高n n一旦发生导丝打结,扩张导管的力量会作用在纽结导丝处,使其穿出集合系统第二十八页,共四十九页。穿孔(chunkng)(chunkng)后处理n n灌注率需要降低,同时灌注率需要降低,同时(tngsh)(tngsh)用生理盐水作灌注液用生理盐水作灌注液n n相对较短(例如取出在肾盏输尿管连接处单发的小结相对较短(例如取出在肾盏输尿管连接处单发的小结石,不需要碎石),则可将管鞘穿过穿孔的部位来石,不需要碎石),则可将管鞘穿过穿孔的部位来尽量减少漏出,同时迅速完成手术尽量减少漏出,同时迅速完成手术n n在多数情况下,停止,放置输尿管支架,留置肾造在多数情况下,停止,放
10、置输尿管支架,留置肾造瘘管引流瘘管引流n n顺行的肾瘘造影顺行的肾瘘造影 造影剂外溢停止造影剂外溢停止 第二次操作第二次操作 拨除肾造瘘管或输尿管支架拨除肾造瘘管或输尿管支架第二十九页,共四十九页。对胸腔(xingqing)(xingqing)的损伤n n肺部的并发症可能在建立经皮肾造瘘通道(tngdo)(tngdo)时发生n n对肺或胸膜的损伤随着穿刺点的升高而增加:n n肋下穿刺的危险性最低,n n而经第10肋和11肋的肋间穿刺危险性最高n n吸气末的穿刺也会增加胸部的并发症第三十页,共四十九页。n n术中对胸腔的透视需要应用于每例患者,以评估积液术中对胸腔的透视需要应用于每例患者,以评估
11、积液量。量。n n透视的独特作用在于观察肋膈角是否尖锐,如果发现透视的独特作用在于观察肋膈角是否尖锐,如果发现有少许积液,在患者麻醉状态下会相对容易地将其引有少许积液,在患者麻醉状态下会相对容易地将其引流流n n如果引流液很多或包含血液成分如果引流液很多或包含血液成分(chng fn)(chng fn),对于卧位并麻,对于卧位并麻醉的患者也可以方便的置入胸管进行引流。醉的患者也可以方便的置入胸管进行引流。n n即使对于术中透视未见积液的患者,其中一些人日后仍会即使对于术中透视未见积液的患者,其中一些人日后仍会出现气胸或胸水(出现气胸或胸水(Ogan et al.2003Ogan et al.2
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