学术讨论—下-肢-骨-折.ppt
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1、下下 肢肢 骨骨 折折内蒙古医科大学临床学院创伤内蒙古医科大学临床学院创伤(chungshng)(chungshng)骨科骨科曹曹 剑剑第一页,共一百一十四页。主要主要(zhyo)(zhyo)(zhyo)(zhyo)内容内容l 股骨颈骨折股骨颈骨折l 股骨粗隆间骨折股骨粗隆间骨折l 股骨干骨折股骨干骨折l 髌骨髌骨(bng)(bng)骨折骨折l 胫腓骨骨干骨折胫腓骨骨干骨折l 踝部骨折踝部骨折l 足部骨折足部骨折第二页,共一百一十四页。下肢下肢(xizh)(xizh)骨折治疗的特点骨折治疗的特点l复位要求要高,轴线对位力求接近正常复位要求要高,轴线对位力求接近正常l固定时间较长固定时间较长l股
2、骨股骨(gg)股者不易维持对位,需持续牵引治股者不易维持对位,需持续牵引治疗疗第三页,共一百一十四页。第一节第一节股骨颈骨折股骨颈骨折(gzh)(gzh)第四页,共一百一十四页。l股骨头下至股骨颈基股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折底部之间的骨折l老年,尤以老年女性老年,尤以老年女性(nxng)较多(骨质疏松)较多(骨质疏松)老年人:多为间接暴力引起老年人:多为间接暴力引起低能量损伤。低能量损伤。青壮年:则由直接青壮年:则由直接(zhji)暴力致伤暴力致伤高能量损高能量损伤。伤。第五页,共一百一十四页。约为约为125130。颈干角大于正常颈干角大于正常(zhngchng)为髋外翻,小为髋外翻,小
3、于正常于正常(zhngchng)为髋内为髋内翻。翻。Anatomy颈干角颈干角第六页,共一百一十四页。前倾角前倾角(qngjio)(qngjio)l股骨颈的长轴与股骨的冠状形成股骨颈的长轴与股骨的冠状形成(xngchng)的的角度正常为角度正常为1215Anatomy第七页,共一百一十四页。园韧带支园韧带支骨干滋养动脉升支骨干滋养动脉升支关节囊支:来自旋股内、外侧动脉的分支,关节囊支:来自旋股内、外侧动脉的分支,是主要血液供给是主要血液供给(gngj)来源。来源。Anatomy股骨头的血供股骨头的血供第八页,共一百一十四页。Anatomy旋股内侧动脉损伤旋股内侧动脉损伤旋股内侧动脉损伤旋股内侧
4、动脉损伤(snshng)(snshng)是导致股骨头缺血性坏死的主要因素。是导致股骨头缺血性坏死的主要因素。是导致股骨头缺血性坏死的主要因素。是导致股骨头缺血性坏死的主要因素。股骨头的血供股骨头的血供第九页,共一百一十四页。按骨折按骨折(gzh)(gzh)部位部位l头下型头下型l经颈型经颈型l基底基底(j d)型型骨折骨折(gzh)类型及移类型及移位位第十页,共一百一十四页。Pauwels分类法分类法l按骨折按骨折(gzh)线与股骨干垂直线所成的角度线与股骨干垂直线所成的角度l角度越大,剪式应力越大,骨折越不稳定。角度越大,剪式应力越大,骨折越不稳定。骨折类型骨折类型(lixng)及及移位移位
5、第十一页,共一百一十四页。按按X线表现线表现(bioxin)(bioxin)l外展型:外展型:Pauwels角50骨折类型骨折类型(lixng)及移位及移位第十二页,共一百一十四页。Garden分类法分类法按移位按移位(y wi)程度:程度:l型:不完全骨折型:不完全骨折 l型:无移位的完型:无移位的完全骨折全骨折l型:完全骨折,型:完全骨折,部分移位部分移位l型:完全骨折,型:完全骨折,完全移位完全移位骨折骨折(gzh)类型及类型及移位移位第十三页,共一百一十四页。临床表现及诊断临床表现及诊断(zhndun)(zhndun)v病史病史(bn sh):外伤史:外伤史v体征:体征:1畸形畸形(j
6、xng):患肢多有轻:患肢多有轻度屈髋、屈膝及外旋畸形度屈髋、屈膝及外旋畸形(jxng)。2疼痛:局部压痛,轴向叩疼痛:局部压痛,轴向叩击痛阳性。击痛阳性。第十四页,共一百一十四页。3.肿胀:老年人常不明显肿胀:老年人常不明显 4.功能障碍:部分功能障碍:部分(b fen)病人仍能走路或骑病人仍能走路或骑车车 5.患肢短缩患肢短缩临床表现及诊断临床表现及诊断(zhndun)(zhndun)第十五页,共一百一十四页。患肢短缩患肢短缩Bryant三角底边三角底边(dbin)缩短缩短股骨大转子股骨大转子(zhunz)顶端在顶端在Nelaton线之上线之上第十六页,共一百一十四页。影像学检查影像学检查
7、(jinch)(jinch)lX片:骨盆正位,髋片:骨盆正位,髋关节正侧位关节正侧位l螺旋螺旋(luxun)CT三维重三维重建建lMR:隐匿性骨折:隐匿性骨折l骨扫描:股骨头缺骨扫描:股骨头缺血程度血程度第十七页,共一百一十四页。老年女性,左髋疼痛,无近期外伤史老年女性,左髋疼痛,无近期外伤史X片:股骨颈的下方有很细小的硬化区片:股骨颈的下方有很细小的硬化区MR:股骨颈线性信号减弱:股骨颈线性信号减弱(jinru)诊断:股骨颈不全骨折诊断:股骨颈不全骨折Femoral Neck Fracture 第十八页,共一百一十四页。讨 论l不全骨折不全骨折(gzh)是正常生理性应力作用于不是正常生理性应
8、力作用于不正常骨所造成的正常骨所造成的l常见于骨质疏松、类风湿关节炎、肾性常见于骨质疏松、类风湿关节炎、肾性骨营养不良、长期激素或放射治疗的患骨营养不良、长期激素或放射治疗的患者者lMRI对该病诊断高度敏感对该病诊断高度敏感第十九页,共一百一十四页。治疗治疗(zhlio)(zhlio)l治疗治疗(zhlio)方案选择取决于方案选择取决于l 1.骨折部位骨折部位l 2.骨折移位程度骨折移位程度l 3.病人年龄病人年龄第二十页,共一百一十四页。无明显无明显(mngxin)(mngxin)移位的外展移位的外展“嵌插嵌插”型骨折型骨折l牵引或抗足外旋鞋:牵引或抗足外旋鞋:812周,防止患肢周,防止患肢
9、外旋和内收,约需外旋和内收,约需34个月愈合个月愈合(yh)。l骨折在早期有错位的可能,故有人主张骨折在早期有错位的可能,故有人主张以采用内固定为妥。以采用内固定为妥。第二十一页,共一百一十四页。内固定内固定(gdng)(gdng)l适用于绝大部分内收型或有移位的骨折。适用于绝大部分内收型或有移位的骨折。l电视电视X光机下,采用闭合或开放复位内固光机下,采用闭合或开放复位内固定定(gdng)。在内固定。在内固定(gdng)术之前先行手法复术之前先行手法复位,证实骨折断端解剖复位后再行内固位,证实骨折断端解剖复位后再行内固定定(gdng)术。术。第二十二页,共一百一十四页。1屈髋及至屈髋及至90
10、,沿股骨干,沿股骨干(ggn)纵轴向上牵引;纵轴向上牵引;2内旋、外展患肢内旋、外展患肢3保持内旋外展,将下肢伸直;保持内旋外展,将下肢伸直;4骨折复位后,下肢不外旋骨折复位后,下肢不外旋第二十三页,共一百一十四页。内固定内固定(gdng)(gdng)滑动滑动(hudng)式内固定:压式内固定:压缩钉或针可在套筒内滑缩钉或针可在套筒内滑动动(hudng),早期承重更利,早期承重更利于骨折端的嵌插。于骨折端的嵌插。Smith-Petersen三刃钉三刃钉破坏血运破坏血运 无菌坏死无菌坏死无加压作用无加压作用 骨不连骨不连第二十四页,共一百一十四页。内固定内固定(gdng)(gdng)l加压式内固
11、定加压式内固定(gdng)l多针(或钉)内固定多针(或钉)内固定 固定牢靠,减少对股骨固定牢靠,减少对股骨 头的损伤。头的损伤。第二十五页,共一百一十四页。人工关节置换术人工关节置换术l老年人头下型骨折老年人头下型骨折(gzh)、陈旧性骨折陈旧性骨折(gzh)、骨折、骨折(gzh)不愈合或股骨头缺不愈合或股骨头缺血性坏死。血性坏死。l人工全髋关节置换人工全髋关节置换l人工股骨头置换人工股骨头置换第二十六页,共一百一十四页。第二十七页,共一百一十四页。儿童儿童(rtng)(rtng)和青壮年股骨颈骨折和青壮年股骨颈骨折l高能量损伤高能量损伤(snshng)l以低位经颈骨折为主以低位经颈骨折为主l
12、治疗方法主要采用复位治疗方法主要采用复位+螺丝钉内固定螺丝钉内固定l儿童股骨头血供与成人不同,很容易缺儿童股骨头血供与成人不同,很容易缺血坏死,故内固定后,不宜过早负重。血坏死,故内固定后,不宜过早负重。第二十八页,共一百一十四页。不愈合不愈合(yh)(yh)或陈旧性骨折或陈旧性骨折v固定骨折固定骨折(gzh)同时植骨:同时植骨:游离植骨游离植骨 带蒂植骨:缝匠肌蒂骨瓣、旋髂深动脉带蒂植骨:缝匠肌蒂骨瓣、旋髂深动脉 骨瓣的骨移植术。骨瓣的骨移植术。v截骨术:转子间截骨术或转子下截骨术。截骨术:转子间截骨术或转子下截骨术。第二十九页,共一百一十四页。股骨颈骨折股骨颈骨折(gzh)(gzh)的愈合
13、的愈合u愈合较慢,平均需愈合较慢,平均需56个月个月u不愈合率较高,平均为不愈合率较高,平均为15左右左右u影响骨折愈合的因素影响骨折愈合的因素 年龄年龄(ninlng)、骨折部位、骨折类型、骨折和移位程度、骨折部位、骨折类型、骨折和移位程度、复位质量以及内固定坚强程度有关。复位质量以及内固定坚强程度有关。第三十页,共一百一十四页。股骨颈骨折股骨颈骨折(gzh)(gzh)不愈合临床表现不愈合临床表现l髋部疼痛,患肢无力髋部疼痛,患肢无力(wl)和不敢负重和不敢负重lX线表现:线表现:l 骨折线清晰可见骨折线清晰可见 l 骨折线两边骨质内有囊性改变骨折线两边骨质内有囊性改变l 连续照片,股骨颈吸
14、收变短,致三翼钉连续照片,股骨颈吸收变短,致三翼钉l 向内突入髋臼或尾部向外退出向内突入髋臼或尾部向外退出l 股骨头变形,股骨颈内倾角增加股骨头变形,股骨颈内倾角增加第三十一页,共一百一十四页。股骨头缺血性坏死股骨头缺血性坏死(huis)(huis)l坏死率:坏死率:2035l出现时间:出现时间:2月月5年年l连观察的时间大于两年连观察的时间大于两年l决定于股骨头血管决定于股骨头血管(xugun)的破的破坏程度和侧枝循环代偿能力坏程度和侧枝循环代偿能力第三十二页,共一百一十四页。第三十三页,共一百一十四页。第二节第二节股骨股骨(gg)(gg)粗隆间骨折粗隆间骨折第三十四页,共一百一十四页。股骨
15、(gg)(gg)粗隆间骨折l多见于老年人,死亡率高多见于老年人,死亡率高l男性多于女性男性多于女性l属于关节囊外骨折属于关节囊外骨折l很少骨折不愈合很少骨折不愈合(yh)或股骨头缺血性坏死。或股骨头缺血性坏死。l治疗以非手术疗法为主治疗以非手术疗法为主l手术治疗:年龄高、不能长期卧床手术治疗:年龄高、不能长期卧床第三十五页,共一百一十四页。病因病因(bngyn)(bngyn)与与分类分类l多为间接外力引起多为间接外力引起l分类的目的在于示其稳定性分类的目的在于示其稳定性l按骨折线走行方向按骨折线走行方向(fngxing)分为:分为:l顺粗隆间线型顺粗隆间线型l逆粗隆间线型逆粗隆间线型第三十六页
16、,共一百一十四页。Type I:Undisplaced 2-fragment fractureType II:Displaced 2-fragment fractureType III:3-fragment fracture without posterolateral supportType IV:3-fragment fracture without medial supportType V:4-fragment fracture without posterolateral and medial support(combination of Type III and Type IV)R:
17、Reversed obliquity fracture Evansclassification第三十七页,共一百一十四页。临床表现及诊断临床表现及诊断(zhndun)(zhndun)l局部疼痛、肿胀局部疼痛、肿胀(zhngzhng)、压痛和功能障碍、压痛和功能障碍l有时髋外侧可见皮下瘀血斑有时髋外侧可见皮下瘀血斑l远侧骨折段处于极度外旋位,严重者可达远侧骨折段处于极度外旋位,严重者可达90外旋。外旋。lX线片线片第三十八页,共一百一十四页。治疗治疗(zhlio)(zhlio)以非手术疗法以非手术疗法(lio f)为主,应纠正为主,应纠正下肢短缩下肢短缩和和髋内翻髋内翻畸形。畸形。牵引治疗牵引治
18、疗:多用骨牵引,时间:多用骨牵引,时间:68周,周,再改用抗外旋石膏固定直至骨折愈合再改用抗外旋石膏固定直至骨折愈合第三十九页,共一百一十四页。内固定内固定(gdng)(gdng)U早期活动、减少合早期活动、减少合并症、预防髋内翻、并症、预防髋内翻、损伤小、时间损伤小、时间(shjin)短、安全可靠短、安全可靠U鹅颈三翼钉、滑槽鹅颈三翼钉、滑槽加压螺纹钉加接骨加压螺纹钉加接骨板及多根钢针、人板及多根钢针、人工关节置换。工关节置换。电视电视X光机透视下光机透视下先整复骨折先整复骨折再进行再进行(jnxng)内固定内固定第四十页,共一百一十四页。第四十一页,共一百一十四页。Ender钉钉Gamma
19、钉钉第四十二页,共一百一十四页。第三节第三节股骨干股骨干(ggn)(ggn)骨折骨折第四十三页,共一百一十四页。股骨股骨(gg)(gg)-人体最长、最粗的管状骨人体最长、最粗的管状骨l小粗隆下小粗隆下2-5厘米至股骨髁上厘米至股骨髁上2-5厘米的骨折厘米的骨折l全身骨折的全身骨折的4-6l男性男性(nnxng)多于女性,约多于女性,约2.8:1l10岁以下儿童占多数,占岁以下儿童占多数,占12第四十四页,共一百一十四页。病因病因(bngyn)(bngyn)与分与分类类S直接直接(zhji)暴力暴力S间接间接(jinji)暴力暴力重物击伤重物击伤车轮辗压车轮辗压火器伤等火器伤等粉碎、碟粉碎、碟形
20、或横行形或横行骨折骨折高处坠落高处坠落机器绞伤机器绞伤斜形或螺斜形或螺旋形骨折旋形骨折第四十五页,共一百一十四页。骨折骨折(gzh)(gzh)移位机理移位机理l以股骨干中下以股骨干中下13交界处为最多,上交界处为最多,上13或下或下13次之。次之。l骨折端因受暴力作用骨折端因受暴力作用(zuyng)的方向,肌群的方向,肌群的收缩,下肢本身重力的牵拉和不适当的收缩,下肢本身重力的牵拉和不适当的搬运与手法整复,可能发生各种不同的搬运与手法整复,可能发生各种不同的移位。的移位。第四十六页,共一百一十四页。骨折移位骨折移位(ywi)(ywi)机机理理第四十七页,共一百一十四页。临床表现与诊断临床表现与
21、诊断(zhndun)(zhndun)l合并多发伤或内脏伤合并多发伤或内脏伤l失血性休克(常达失血性休克(常达1000-1500毫升)毫升)l疼痛剧烈、压痛、胀肿、畸形疼痛剧烈、压痛、胀肿、畸形(jxng)和骨擦和骨擦音和肢体短缩、功能障碍。音和肢体短缩、功能障碍。lX线片线片l注意合并伤、休克、神经、血管损伤注意合并伤、休克、神经、血管损伤第四十八页,共一百一十四页。治疗治疗(zhlio)(zhlio)全身全身(qun shn)情况处理:如有合并伤,经情况处理:如有合并伤,经常必须考虑优先处理。常必须考虑优先处理。(一)非手术疗法(一)非手术疗法 牵引牵引 第四十九页,共一百一十四页。悬吊悬吊
22、(xundio)(xundio)牵引法牵引法l用于用于4-5岁以内儿童岁以内儿童l不强求解剖复位,不强求解剖复位,如如成角不超过成角不超过10重叠重叠(chngdi)不超过不超过2厘米厘米,功能一般不受影响功能一般不受影响第五十页,共一百一十四页。动滑车动滑车(huch)(huch)皮肤牵引皮肤牵引(罗索氏(罗索氏(罗索氏(罗索氏RussellRussell牵引法)牵引法)牵引法)牵引法)l适用适用(shyng)于于5岁至岁至12岁岁儿童儿童第五十一页,共一百一十四页。平衡平衡(pnghng)(pnghng)牵引法牵引法l用于青少年及成人用于青少年及成人(chng rn)股骨干骨股骨干骨折折第
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