中山医最全的骨科固定方法解读.ppt

骨折骨折(gzh)的固定方法的固定方法中山大学(zhn shn d xu)孙逸仙纪念医院骨科侯景义第一页，共七十九页。骨折治疗(zhlio)原则v复位(f wi)v固定(gdng)v康复治疗第二页，共七十九页。骨折(gzh)固定v外固定(gdng)v内固定(gdng)v小夹板v石膏绷带v外展架v牵引v外固定架第三页，共七十九页。石膏绷带(bngdi)固定指征v上肢、小腿以下部位(bwi)的骨折v关节脱位v开放性骨折清创缝合术后v某些骨折内固定术后，辅助治疗v韧带、血管、神经及肌腱吻合术后v骨与关节急慢性炎症、结核第四页，共七十九页。石膏绷带(bngdi)固定的优缺点v优点：根据肢体的形状塑型 固定作用确实可靠 可维持很长时间v缺点：无弹性，不能调节松紧度 固定范围大，无法关节锻炼(dunlin)，易关节僵硬 第五页，共七十九页。常用(chn yn)石膏绷带的类型v 1.石膏托v 2.石膏夹板(jibn)v 3.石膏管型v 4.躯干石膏v 5.特殊类型石膏第六页，共七十九页。1.石膏(shgo)托v单托，前后托，U型托v简单，轻便v制动能力差v用于临时(ln sh)制动或较稳定的骨折固定第七页，共七十九页。2.石膏(shgo)夹v将两条石膏条带分贴置肢体(zht)的伸侧和屈侧v绷带包缠v用途：多用于已有肿胀或可能发生肿胀的肢体，防止肿胀影响血运第八页，共七十九页。3.石膏(shgo)管型v石膏绷带和条带相结合v用途：前臂，上肢，小腿，下肢v一经定型(dng xng)，容积固定v四肢创伤急性期慎用肿胀(zhngzhng)肢体管型石膏管型石膏血运障碍第九页，共七十九页。石膏固定(gdng)要点1准确测量长度(chngd)2宽度3厚度4松紧度5衬垫6功能位第十页，共七十九页。石膏绷带固定范围(fnwi)及时间:v上下(shngxi)两个一起来。v上 1 下 2 中间(zhngjin)3。第十一页，共七十九页。石膏(shgo)固定要点1长度2宽度(kund)（超过肢体圆周2/3）3厚度（上肢810层，下肢1214层）4松紧度（以小指指尖能伸进绷带）5衬垫6功能位第十二页，共七十九页。衬垫v石膏无弹性，不垫以衬垫，就易引起组织(zzh)压伤。一般而言石膏覆盖的部位都应覆以衬垫，在骨隆突处和骨隆突处和骨隆突处和骨隆突处和软组织稀少处软组织稀少处软组织稀少处软组织稀少处尤应加厚。常用衬垫有棉织套筒、棉纸、棉絮垫等。第十三页，共七十九页。石膏固定(gdng)要点1长度(chngd)2宽度（超过肢体圆周2/3）3厚度（上肢810层，下肢1214层）4松紧度（以小指指尖能伸进绷带）5衬垫6功能位第十四页，共七十九页。固定时应使肢体关节(gunji)所处功能位:手与腕关节：手与腕关节：手与腕关节：手与腕关节：(1)拇指对掌位(2)其他手指与拇指成对掌位。(3)整个手的功能位即掌指关节轻度屈曲(q q)，手指分开，各指间关节稍许弯曲，拇指内旋正对示指，呈握球姿势。(4)腕关节背屈1530，向尺侧偏斜约10(在挠骨下端骨折有移位时)如执笔姿式。(5)前臂呈中立位。第十五页，共七十九页。肘关节肘关节:屈曲屈曲9090。肩关节肩关节:上臂外展5070，肩关节前屈40，外旋1520，肘关节屈90。踝关节踝关节:中立位足背伸9090与小腿成直角与小腿成直角(zhjio)(zhjio)。膝关节:屈曲屈曲551010，幼童可伸直位。第十六页，共七十九页。v 髋关节髋关节髋关节髋关节:根据性别，年龄、职业不同(b tn)稍有变动，一般外展1020，屈曲1015，石膏包扎后称“髋人字形石膏”。第十七页，共七十九页。vv 石膏背心石膏背心：腹侧自胸骨柄至耻骨联合，背面自肩胛以下至骶骨部，两侧自肩关节以下开始直到骨盆（图14）。vv蛙式石膏蛙式石膏蛙式石膏蛙式石膏，适用于婴幼儿发育性髋脱位（即先天性髋脱位），施行关节(gunji)复位术后的外固定。两侧髋关节(gunji)均外展外旋并屈膝90。第十八页，共七十九页。石膏(shgo)绷带固定的注意事项v包扎石膏绷带时，需将肢体保持某一特殊位置，托扶肢体时，要用手掌而非手指，以免产生局部压迫，发生溃疡v石膏未凝结坚固(jing)时，不应改变肢体位置，特别是关节部位，以免石膏折断v石膏予以垫置，抬高患肢，消除肿胀v石膏内某处疼痛，切勿忽视，防止局部压迫引起压疮第十九页，共七十九页。石膏绷带(bngdi)固定的注意事项v石膏绷带包扎完毕，注明骨折情况和时间v观察石膏绷带固定(gdng)肢体远端皮肤的颜色，温度，有无疼痛，毛细血管充盈，感觉和指（趾）运动（床头交班）v肢体肿胀消退引起石膏过松，失去固定作用，应及时更换v石膏绷带固定过程中，应作主动肌肉舒缩锻炼，未被固定的关节应早期活动第二十页，共七十九页。第二十一页，共七十九页。石膏(shgo)固定的并发症v1 坏疽及缺血性挛缩(lun su)v2 压疮v3 化脓性皮炎v4 坠积性肺炎v5 废用性骨质疏松 第二十二页，共七十九页。骨折(gzh)固定v外固定(gdng)v内固定(gdng)v小夹板v石膏带v外展架v牵引v外固定架第二十三页，共七十九页。牵引(qinyn)技术持续(chx)适当牵引力对抗(dukng)牵引力肢体骨折脱位的整复维持复位炎症肢体的制动和抬高挛缩畸形肢体的矫正治疗第二十四页，共七十九页。临床常用(chn yn)的牵引技术v一 手法(shuf)牵引v二 皮肤牵引v三 骨牵引v四 特殊牵引第二十五页，共七十九页。手法(shuf)牵引v适用于骨折移位及关节脱位的整复v时间(shjin)短，力量可按需要加大vColles 骨折、肩关节脱位等第二十六页，共七十九页。皮肤(p f)牵引v海绵塑料布包压于伤肢皮肤上，利用肌肉在骨骼上的附着点，牵引力传递到骨骼上，胶布远端扩张板，于扩张板中心孔穿绳在通过牵引架的滑轮装置(zhungzh)，加上悬吊适当的重量进行持续皮肤牵引。第二十七页，共七十九页。皮肤(p f)牵引vA 适用于小儿及年老体弱，皮肤完好者vB 牵引重量一般不超过(chogu)5kg，否则易伤皮肤vC 一般牵引时间为23wvD 牵引期定时检查伤肢长度，及时调整重 量和体位。防止小腿外旋压迫腓总神经第二十八页，共七十九页。骨牵引(qinyn)v牵引力量大，持续时间长，效果明显v必须有对抗牵引v加夹板矫正侧方移位v调整肢体(zht)体位可纠正 旋转移位v纠正成角畸形第二十九页，共七十九页。骨牵引骨牵引(qinyn)分类分类 1.股骨股骨(gg)髁上牵引髁上牵引2.胫骨结节牵引胫骨结节牵引3.颅骨牵引颅骨牵引4.跟骨牵引跟骨牵引 5.尺骨鹰嘴牵引尺骨鹰嘴牵引第三十页，共七十九页。骨牵引(qinyn)适应症v成人长骨不稳定性骨折，肌肉强大容易移位的骨折v骨折部的皮肤损伤，部分软组织缺损，开放性骨折感染或战伤骨折v伤员合并(hbng)胸、腹或骨盆部损伤者，需密切观察而肢体不宜做其它固定者v肢体合并血循环障碍，暂不宜其他固定者第三十一页，共七十九页。股骨(gg)髁上牵引【适应症】股骨干股骨干(ggn)骨折、股骨粗隆间骨折、髋臼骨折、骨盆骨折骨折、股骨粗隆间骨折、髋臼骨折、骨盆骨折穿刺部位：在髌骨上缘在髌骨上缘2 2处或内收肌结节上处或内收肌结节上2 2横指处。横指处。由内向外进针，防止进针时损伤股动脉。由内向外进针，防止进针时损伤股动脉。牵引重量：体重的体重的1/61/8 1/61/8，老年人，老年人1/91/9，维持量为，维持量为3 3 第三十二页，共七十九页。【适应症】有移位股骨及骨盆环骨折有移位股骨及骨盆环骨折(gzh)、髋关节中心脱位及陈旧性髓关节脱位等。、髋关节中心脱位及陈旧性髓关节脱位等。（临床上因胫骨结节位置表浅易定位，四周软组织少，操作简捷，胫骨结节牵引（临床上因胫骨结节位置表浅易定位，四周软组织少，操作简捷，胫骨结节牵引较股骨髁上牵引更常用）较股骨髁上牵引更常用）穿刺部位：胫骨结节顶端下、后各：胫骨结节顶端下、后各2 2 由外向内进针由外向内进针,防止伤及腓总神经。防止伤及腓总神经。牵引重量：体重的：体重的1/7 1/7 约约7 78 8,维持量为维持量为3 3 5 5。胫骨(jngg)结节牵引第三十三页，共七十九页。【适应症】颈椎骨折脱位等外伤患者。（颈椎病患者很少采用，只有在下颌等牵引处皮肤过敏或颈椎骨折脱位等外伤患者。（颈椎病患者很少采用，只有在下颌等牵引处皮肤过敏或其他特殊情况无法使用皮肤牵引的颈椎病患者才可行颅骨牵引法）其他特殊情况无法使用皮肤牵引的颈椎病患者才可行颅骨牵引法）穿刺部位 ：连接两耳外耳道，做头部冠状线，再做头顶正中：连接两耳外耳道，做头部冠状线，再做头顶正中(zhngzhng)(zhngzhng)矢状线相矢状线相交一点，以此为中点，在冠状线线上放颅骨牵引钳，两钉齿的交一点，以此为中点，在冠状线线上放颅骨牵引钳，两钉齿的 位置即为颅骨钻孔部位置即为颅骨钻孔部位。位。牵引重量 ：体重的：体重的1/12 1/12，第，第1 1、2 2颈椎用颈椎用4 4，以后每下降一椎体增加，以后每下降一椎体增加1 1。复位后。复位后其维持量为其维持量为3-43-4。颅骨(lg)牵引第三十四页，共七十九页。【适应症】胫腓骨折、髋关节和膝关节轻度挛缩畸形的初期或辅助性治疗胫腓骨折、髋关节和膝关节轻度挛缩畸形的初期或辅助性治疗 穿刺部位：内踝尖与跟骨后下缘连线中点由内向外进针。内踝尖与跟骨后下缘连线中点由内向外进针。牵引重量(zhngling)：体重的体重的1/121/12，约，约4646。跟骨牵引(qinyn)第三十五页，共七十九页。【适应症】肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折穿刺部位：肘关节屈曲：肘关节屈曲(q q)(q q)9090度，前臂中立位，于肘部内侧、尺骨鹰嘴顶点度，前臂中立位，于肘部内侧、尺骨鹰嘴顶点向下向下3 3处由内向外进。处由内向外进。牵引重量 ：体重的：体重的1/20 1/20，约，约2-42-4。尺骨(chg)鹰嘴牵引第三十六页，共七十九页。骨牵引骨牵引(qinyn)分类分类 1.体表骨性突起体表骨性突起2.血管血管(xugun)神经少神经少第三十七页，共七十九页。第三十八页，共七十九页。骨折(gzh)固定v外固定(gdng)v内固定(gdng)v小夹板v石膏绷带v外展架v牵引v外固定架第三十九页，共七十九页。骨折治疗(zhlio)AO原则（经典）vv解剖复位vv坚强内固定vv保障骨折端血运vv早期功能(gngnng)(gngnng)锻炼通过骨折块间加压而达到绝对的稳定性，从而实通过骨折块间加压而达到绝对的稳定性，从而实现坚强固定，使骨折一期愈合。现坚强固定，使骨折一期愈合。第四十页，共七十九页。BO原则(yunz)（现代）v现代骨折治疗的观念由机械力学向生物学方面发生了彻底的改变，即从解剖复位、坚强固定、骨折一期愈合的力学固定方式（AO）演变为间接(jin ji)复位、弹性固定、间接(jin ji)愈合的生物学固定方式（BO）。必须充分重视局部软组织和骨的血运，固定可靠而无加压。第四十一页，共七十九页。AO BOv解剖复位v绝对稳定v保障骨折端血运v早期功能(gngnng)锻炼v间接复位v相对稳定(wndng)v保障骨折端血运v早期功能锻炼第四十二页，共七十九页。第四十三页，共七十九页。内固定(gdng)选择原则v绝对(judu)稳定（absolute stability）关节内骨折、简单的骨干部骨折v相对稳定（relative stability）粉碎性骨折第四十四页，共七十九页。v绝对绝对(judu)稳定稳定v相对稳定相对稳定 髓内钉 外固定 桥接(qio ji)钢板 拉力螺钉(ludng)/钢板 加压钢板骨折固定稳定性第四十五页，共七十九页。内固定(gdng)器材发展历程第四十六页，共七十九页。最初最初(zuch)(zuch)的接骨板的接骨板直钢板直钢板(gngbn)、圆、圆螺孔螺孔几乎几乎(jh)没有可没有可屈性屈性1958年：年：第四十七页，共七十九页。动力动力(dngl)(dngl)加压加压 DCPv1969年，出现了动力加压接骨板年，出现了动力加压接骨板（Dynamic Compression Plate）v1981年年AO改良了改良了DCP螺钉孔提出螺钉孔提出(t ch)(t ch)了了DCU设计概念设计概念（Dynamic Compression Unit），），从而使接骨板螺钉孔内也能较为自由地进从而使接骨板螺钉孔内也能较为自由地进 行拉力螺丝钉固定。行拉力螺丝钉固定。第四十八页，共七十九页。1969年年成功成功(chnggng)(chnggng)(chnggng)(chnggng)设计了设计了DCP接骨板接骨板DCP-动力加压接骨板动力加压接骨板第四十九页，共七十九页。动力动力(dngl)(dngl)加压接骨板（加压接骨板（DCPDCP）AO首创首创(shuchung)的动力加压的动力加压设计设计确立确立(qul)创伤骨科界的技术标准创伤骨科界的技术标准螺钉多角度螺钉多角度双向加压的可能双向加压的可能平滑预弯平滑预弯第五十页，共七十九页。绝对稳定性绝对稳定性 拧紧螺丝钉所产生的张力(F1)使接骨板对骨面产生压应力(F2)。接骨板和骨面间的摩擦力(F3)可以获得稳定的接骨板固定。为了获得固定的绝对稳定性，抗摩擦阻力必须高于功能(gngnng)恢复时不断增加的应力(F4)。第五十一页，共七十九页。接骨板的解剖塑形接骨板的解剖塑形 内固定手术的目的在于重建(zhn jin)解剖，特别是关节骨折。因此，接骨板必须精确地按照骨的形状精确塑形。第五十二页，共七十九页。I期复位的丢失期复位的丢失 I期复位的丢失可以由于(yuy)接骨板塑形与骨的解剖形状不匹配，接骨板内的螺丝钉发生牵拉效应所致。如果拉力螺丝钉不垂直于骨折线(如胫骨远端螺旋形骨折)，会产生剪切应力。这些应力均会导致复位的丢失。第五十三页，共七十九页。II期复位的丢失期复位的丢失 在应力的作用下产生倾斜可以导致(dozh)期复位的丢失(如在粉碎性骨折，接骨板对侧缺少支持)。当螺丝钉没有锁扣于接骨板的情况下，螺丝钉无法对抗作用力，从而会发生松动或沿接骨板螺钉孔的长轴向外发生位移。第五十四页，共七十九页。骨的血液供应骨的血液供应 接骨板部位的骨膜被强力挤压，因此大大降低或者阻断了对于骨的血液供应，影响了骨折(gzh)的愈合。接骨板下方的切割槽则明显地降低了对骨血运的影响(如A0ASIP有限接触动力加压接骨板LCDCP)。第五十五页，共七十九页。1981年全球首创年全球首创 LCDCP有限接触有限接触(jich)(jich)(jich)(jich)动力加压接骨板动力加压接骨板第五十六页，共七十九页。有限接触有限接触(jich)(jich)-动力加压接骨板动力加压接骨板 （LC-DCPLC-DCP）底面切割，与骨有限接触底面切割，与骨有限接触(jich)；与骨接触减少，对骨膜血运的干扰减小与骨接触减少，对骨膜血运的干扰减小第五十七页，共七十九页。vv为了为了为了为了(wi le)(wi le)(wi le)(wi le)进一步减少接骨板与骨面的接触，最大程度保留骨皮进一步减少接骨板与骨面的接触，最大程度保留骨皮进一步减少接骨板与骨面的接触，最大程度保留骨皮进一步减少接骨板与骨面的接触，最大程度保留骨皮质的血运，质的血运，质的血运，质的血运，19951995年年年年AOAO提出点接触接骨板提出点接触接骨板提出点接触接骨板提出点接触接骨板PCPCFIXFIX（Pointed Pointed ContactContact）点接触接骨板点接触接骨板PCFIX第五十八页，共七十九页。19951995年，年，年，年，Tepic STepic S和和和和Perren SMPerren SM研究的基础上，提出了研究的基础上，提出了研究的基础上，提出了研究的基础上，提出了LockingLocking锁定的概念，从锁定的概念，从锁定的概念，从锁定的概念，从而使用锁定螺丝钉和带螺纹而使用锁定螺丝钉和带螺纹而使用锁定螺丝钉和带螺纹而使用锁定螺丝钉和带螺纹(luwn)(luwn)(luwn)(luwn)孔的接骨板，以期解决常规螺丝钉固定时孔的接骨板，以期解决常规螺丝钉固定时孔的接骨板，以期解决常规螺丝钉固定时孔的接骨板，以期解决常规螺丝钉固定时所产生的问题。所产生的问题。所产生的问题。所产生的问题。接骨板与螺丝钉锁扣固定接骨板与螺丝钉锁扣固定接骨板与螺丝钉锁扣固定接骨板与螺丝钉锁扣固定的出现是接骨板骨折内固定发展史中的一次革命性的的出现是接骨板骨折内固定发展史中的一次革命性的的出现是接骨板骨折内固定发展史中的一次革命性的的出现是接骨板骨折内固定发展史中的一次革命性的理论变革，从而出现了内固定器理论变革，从而出现了内固定器理论变革，从而出现了内固定器理论变革，从而出现了内固定器（Internal FixatorInternal Fixator）。自。自。自。自PCPCFIXFIX之后，之后，之后，之后，AOAO的的的的R.FriggR.Frigg推出了微创固定系统推出了微创固定系统推出了微创固定系统推出了微创固定系统 LISSLISS（Less Invasive Stabilization SystemLess Invasive Stabilization System）。）。）。）。锁定锁定(su dn)(su dn)(su dn)(su dn)内固定器内固定器LISS第五十九页，共七十九页。微创内固定(gdng)(gdng)系统 LISS第六十页，共七十九页。内固定器（内固定器（内固定器（内固定器（Internal FixatorInternal FixatorInternal FixatorInternal Fixator）中螺丝钉与接骨板的锁扣固定，接骨板与骨面无紧）中螺丝钉与接骨板的锁扣固定，接骨板与骨面无紧）中螺丝钉与接骨板的锁扣固定，接骨板与骨面无紧）中螺丝钉与接骨板的锁扣固定，接骨板与骨面无紧密密密密(jnm)(jnm)(jnm)(jnm)接触，最大限度保留了接骨板下方骨皮质的血供。接触，最大限度保留了接骨板下方骨皮质的血供。接触，最大限度保留了接骨板下方骨皮质的血供。接触，最大限度保留了接骨板下方骨皮质的血供。锁定锁定(su dn)(su dn)(su dn)(su dn)内固定器内固定器原理原理第六十一页，共七十九页。2001年年 接骨板发展接骨板发展(fzhn)(fzhn)(fzhn)(fzhn)的里程碑的里程碑 LCP锁定加压接骨板锁定加压接骨板第六十二页，共七十九页。一个(y)孔,两种功能LCP结合结合(jih)孔孔第六十三页，共七十九页。同一结合孔内可以完成任何一种(y zhn)成熟的技术普通普通(ptng)接接骨板螺钉骨板螺钉技术技术锁定接骨锁定接骨板螺钉板螺钉(ludng)技技术术拉力螺钉技拉力螺钉技术术第六十四页，共七十九页。A中立位拧入标准螺丝钉中立位拧入标准螺丝钉 对准锁定加压接骨板LCP的动力加压孔按压通用钻套，使用相应钻头(zun tu)，便会得到中立位钻孔。第六十五页，共七十九页。B动力加压动力加压-偏心位拧入皮质骨螺丝钉偏心位拧入皮质骨螺丝钉 对准锁定加压接骨板LCP的动力加压孔远离骨折线的边缘偏心性放置通用钻套，不要向螺钉孔按压钻套，使用相应钻头，便会得到偏心位钻孔(zun kn)。拧紧皮质骨螺丝钉便会产生动力加压。产生的加压作用与动力加压接骨板(DCP)及有限接触动力加压接骨板(LC-DCP)相同。第六十六页，共七十九页。I期复位的维持期复位的维持 带锁定头的螺丝钉(LHS)被牢固锁扣于接骨板后，这样便不需要进一步拧紧螺丝钉，因此骨块也不会被拉向接骨板，骨折块便被稳定地固定在钉板锁扣时的位置(wi zhi)。由于不存在骨向接骨板方向的牵拉，即便接骨板未达到充分的解剖塑形，复位的维持仍可以得到保证。这个特点在运用所谓插入接骨板技术时尤其体现其优势，这种技术并不需要对接骨板进行精确的塑形。第六十七页，共七十九页。应力作用下的稳定性应力作用下的稳定性 带锁定头的螺丝钉(LHS)被牢固锁扣于接骨板。它们在其机械特性范围内对抗载荷应力并通过接骨板将应力传递。术中复位的期丢失的危险性因此被降低到最低点。这种方法还可以应用(yngyng)于粉碎性或分离性骨折。第六十八页，共七十九页。骨的血液供应骨的血液供应 带锁定(su dn)头的螺丝钉(LHS)被牢固锁扣于接骨板，因此接骨板和骨面不会产生额外的压应力，降低了骨膜的损伤，尽可能多地保留了骨的血运。第六十九页，共七十九页。BO原则下发展的几种(j zhn)重要微创术式v微创钢板接骨(ji)术（MIPO Minimally Invasive Plate Osteosynthesis）v不扩髓股骨髓内钉固定（UFN Unreamed Femoral Nailing）v不扩髓胫骨髓内钉固定（UTN Unreamed Tibial Nailing）第七十页，共七十九页。微创钢板(gngbn)接骨术（MIPO Minimally Invasive Plate Osteosynthesis）第七十一页，共七十九页。第七十二页，共七十九页。普通普通(ptng)钢钢板板DCPLC-DCPLCP第七十三页，共七十九页。普通普通(ptng)钢钢板板DCPLC-DCPLCP未来未来(wili)？第七十四页，共七十九页。生物生物(shngw)胶胶水？水？可吸收可吸收(xshu)材材料料第七十五页，共七十九页。普通普通(ptng)钢钢板板DCPLC-DCPLCP未来未来(wili)？第七十六页，共七十九页。做医学界的“创客”vStay foolish,stay hungry!v不只是(zhsh)爬梯者，更是建梯人！第七十七页，共七十九页。谢谢谢谢(xi xie)(xi xie)！第七十八页，共七十九页。内容(nirng)总结骨折的固定方法。用途：多用于已有肿胀或可能发生肿胀的肢体，防止肿胀影响血运。厚度（上肢810层，下肢1214层）。伤员合并(hbng)胸、腹或骨盆部损伤者，需密切观察而肢体不宜做其它固定者。由内向外进针，防止进针时损伤股动脉。相对稳定（relative stability）粉碎性骨折。1981年AO改良了DCP螺钉孔提出了DCU设计概念（Dynamic。因此，接骨板必须精确地按照骨的形状精确塑形。谢谢第七十九页，共七十九页。