学术讨论—经肛门全直肠系膜切除术在直肠癌根治中的应用.docx
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1、经肛门全直肠系膜切除术在直肠癌根治中的应用 根据不同手术入路完成程度可分为:经腹腔镜辅助的taTME(hybrid taTME)以及完全经肛入路完成的taTME(pure taTME)。实施腹腔镜辅助taTME时,经腹部分的手术可由腹腔镜完成。可先在腹腔镜下完成肠系膜下动脉根部淋巴结清扫、上段直肠或左半结肠的游离;然后经肛门完成腹膜返折以下的TME手术。这种手术可由腹腔镜手术和经肛门手术两组人员共同完成,以节省手术时间;而且协同操作还可相互提供解剖层次的信息。在实施经肛部分手术前需再次行直肠指诊或肛门镜检查以明确肿瘤的位置,并于肿瘤下缘1 cm和2 cm处分别行荷包缝合,隔离肿瘤。然后置入经肛
2、平台(见后述)。环形切开肠壁全层,显露直肠后间隙并在此层次向近端、两侧游离。上下两组手术的汇合部位可具体而定。完全游离直肠及其系膜后,牵引直肠断端与单孔通道一起由肛门拖出。直视下切断近段结肠,完整移除标本后将圆形吻合器抵钉座荷包缝合固定于近端结肠并还纳,再借由腹腔镜辅助应用圆形吻合器行结肠直肠端端吻合。完全taTME则需经肛完成直肠上段、左半结肠的游离以及肠系膜下动脉的结扎。直肠切除操作同腹腔镜辅助taTME,切开腹膜返折后经前方或右侧进入腹腔,调整患者为头低脚高位使小肠进入上腹腔,将游离直肠向腹侧翻转,继续沿后方紧贴直肠固有筋膜游离,直至肠系膜下动脉根部。由于骶骨及骶骨岬这一骨性结构的障碍,
3、使用现有器械经肛途径完成腹腔内操作有一定困难。术中应注意牵引的方向,以达到有效显露术野的目的。直肠重建略有不同,在还纳近端结肠后将吻合器抵钉座中心杆留置于肛管内,直视下环绕吻合器底订座中心杆荷包缝合直肠远断端全层,收紧结扎于中心杆,应用圆形吻合器行结肠直肠端端吻合。保护性造口根据术中情况及术者经验而定,但对于术前接受过新辅助治疗的低位吻合患者,建议行保护性造口。二、手术平台的选择目前适用于taTME的经肛门操作设备主要分为两种:经肛门内镜显微外科手术(transanal endoscopic microsurgery,TEM)平台和经肛门微创手术(transanal minimally inv
4、asive surgery,TAMIS)平台,分别称为TEM-TME及TAMIS-TME。TEM-TME采用TEM设备进行手术,具有固定臂,无需专人扶镜,且易于维持肠腔内气压稳定等优势,但由于开展TEM需购置专用设备,且具有较长的学习曲线,故TEM-TME在国内外并未获得充分的推广和应用,目前主要在少数医疗中心开展。TAMIS-TME则是将单孔腹腔镜通道置入肛管,直接利用常规腹腔镜器械进行手术。具有腹腔镜手术经验即可开展,采用此法的中心越来越多。三、手术适应证目前,对于taTME的适应证尚无统一意见。我国结直肠外科领域的专家针对taTME手术开展现状、手术适应证、手术质量控制及其开展的必要性进
5、行了多次研讨,于2015年5月形成了直肠癌经肛门全直肠系膜切除术专家意见,就其适应证做了相应的推荐:该手术初衷在于解决一些特殊情况带来的手术困难,如中低位直肠癌患者,尤其是对男性、肥胖和骨盆狭小患者,传统腹腔镜手术下相对困难的系膜间隙显露方面具有一定优势,可能提高手术质量、降低副损伤和保护器官功能。并且在手术熟练的情况下对肿瘤浸润深度达到周围组织、肿瘤直径 4 cm或由于新辅助治疗导致组织面扭曲者具有潜在优势。由于taTME术式对于远端直肠及肛管操作的便捷性也可应用于一些难治性良性疾病,主要包括:(1)溃疡性结肠炎的全直肠切除;(2)治疗复杂或复发的直肠阴道瘘;(3)直肠狭窄;(4)粪便失禁;
6、(5)家族性腺瘤息肉病;(6)放射性直肠炎;(7)切除全结肠切除术后或永久性结肠造口术后的孤立直肠。对于taTME的禁忌证同样无统一意见,目前认为以下几种情况应视为taTME的禁忌证:(1)梗阻性直肠肿瘤;(2)急诊手术;(3)晚期肿瘤。四、taTME的优势与传统手术相比,taTME具备其独特优势:(1)本术式首先从肿瘤远端进行游离,按照TME的原则相对简便地完成远端直肠的离断和系膜的游离,而该区域是经腹TME手术中最难于操作的部位,可更有利于确保肿瘤的远切缘和环周切缘,得到高质量的组织标本用于准确的病理分期;(2)本术式采取从下往上逆行切除的方式,在游离前方平面时工作距离更短,操作角度更小和
7、更直接,减少了游离远端直肠的难度;(3)taTME手术是经肛门直视下离断远端直肠,避免了传统腹腔镜TME手术中在狭窄骨盆内多次使用切割闭合器的窘境;(4)采用腹腔镜辅助taTME手术,可由两组人员上下同时手术,可显著减少手术时间。经腹的腹腔镜操作可以弥补经肛门难以完成的工作,故不少专家认为腹腔镜辅助taTME可发挥经腹和经肛各自的优势,更易于推广。(5)符合经自然孔道内镜外科手术(natural orifice transluminal edoscopy surgery,NOTES)的方式,手术标本可以经自然孔道-肛门拖出,无需从腹部切口取出标本。如果无需转流性造口,完全taTME手术甚至可以
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