学术讨论—-肝癌--2013.ppt
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1、原发性肝癌(n i)primary hepatic carcinoma福建中医药大学附属第二人民福建中医药大学附属第二人民(rnmn)(rnmn)医院医院高尤亮高尤亮第一页,共一百四十五页。内容(nirng)1、概述、概述2、病因和发病机制、病因和发病机制3、病理、病理4、临床表现、临床表现5、实验室和其他检查、实验室和其他检查(jinch)6、诊断、鉴别诊断、诊断、鉴别诊断7、并发症、并发症8、治疗、治疗9、预后、预后第二页,共一百四十五页。1.概 述恶性程度(chngd)高,死亡率仅次于胃癌和食管癌发生于任何年龄,以4049岁最多男:女2 5:1常在发现后6个月内死亡常发生于肝硬化2050
2、年后根底上,但25患者没有肝硬化病史,也没有产生肝硬化的危险因素肝功能减退使治疗受限,患者常死于肝功能衰竭HBV疫苗的应用及筛选献血者HCV对肝癌发生率产生重大影响是指发生于肝细胞或肝内胆管(dngun)上皮细胞的恶性肿瘤。第三页,共一百四十五页。1.概 述世界范围内,每年因肝癌死亡的人数高达25万在美国,肝癌占所有恶性肿瘤的2,年发生率为4/100,000约500010000例亚洲、非洲地区年发生率100/100,000我国每年有11万人死于肝癌,占全球肝癌死亡数的45%。国内沿海(ynhi)高于内地,江苏启东、福建同安、广东顺德、广西扶绥为高发区。江苏启东和广西扶绥的发病率最高。第四页,共
3、一百四十五页。原发性肝癌原发性肝癌(n i)好发好发年龄年龄第五页,共一百四十五页。2.病因和发病(f bng)机制 病毒性肝炎(n yn)肝硬化 黄曲霉素饮用水污染 遗传 第六页,共一百四十五页。是最主要(zhyo)因素HBV检出率为90%HCV为10%20%一、病毒性肝炎(n yn)第七页,共一百四十五页。一、病毒性肝炎(n yn)最主要病因明确与肝癌有关:乙型、丙型和丁型全球(qunqi)HBV感染者约4亿,慢性HBV感染使肝硬化患者发生肝癌危险性升高1000倍我国有1.2亿HBsAg阳性者,约90%肝癌患者有乙型肝炎病毒感染背景全球HCV感染者1.7亿,肝癌患者中HCV检出率为10%2
4、0%,是日本和欧洲最重要的肝癌病因 第八页,共一百四十五页。第九页,共一百四十五页。第十页,共一百四十五页。HBV分子(fnz)致癌机制与生长调控(dio kn)基因相互作用HBV-DNA与宿主DNA整合通过病毒基因产物激活细胞生长调控基因的转录影响DNA修复了解了解(lioji)第十一页,共一百四十五页。HCV感染(gnrn)致肝癌机制慢性慢性(mn(mn xngxng)HCVHCV感染感染 增生增生(zngshng)和和纤维化纤维化肝硬化肝硬化再生结节再生结节肝细胞癌肝细胞癌 酒精酒精HBV感染感染 HCVHCV的分子致癌机制不同于的分子致癌机制不同于 HBVHBV。HCVHCV属单链属单
5、链 RNARNA病毒,在复制中没有病毒,在复制中没有 DNADNA中间产物,无逆转录过程,所以中间产物,无逆转录过程,所以 RNARNA核酸序列似乎不可能整合入宿主染色体核酸序列似乎不可能整合入宿主染色体 DNADNA,也未发现,也未发现 HCVHCV直接致癌的证直接致癌的证据。据。HCVHCV通过其表达产物间接影响细胞的增殖分化而诱发肝细胞恶变通过其表达产物间接影响细胞的增殖分化而诱发肝细胞恶变 第十二页,共一百四十五页。二、肝硬化约70%的原发性肝癌发生在肝硬化根底上多数是乙型、丙型肝炎所致大结节性肝硬化丙肝相关肝硬化平均(pngjn)每年有3%6%发生肝癌危险因素包括年龄、感染持续时间、
6、男性、酗酒及HBV、HCV重叠感染 血吸虫病性、胆汁淤积性、淤血性肝硬化与原发性肝细胞癌的发生无关第十三页,共一百四十五页。乙型病毒性肝炎乙型病毒性肝炎(4000万万)肝癌肝癌1313万万万万/年年年年肝硬化肝硬化(30万万)病毒携带者病毒携带者(1.3亿亿)慢性肝炎慢性肝炎(300万万)我国有我国有45%以上以上的人曾经感染过乙肝病毒的人曾经感染过乙肝病毒 第十四页,共一百四十五页。肝炎肝炎与与肝硬化、肝癌的肝硬化、肝癌的关系关系爆爆发发性肝炎性肝炎 急性肝炎急性肝炎 痊痊 愈愈 慢性活慢性活动动性性 慢性持慢性持续续性性 肝肝 炎炎 肝肝 炎炎 肝硬化肝硬化 肝肝 癌癌第十五页,共一百四十
7、五页。第十六页,共一百四十五页。三、黄曲霉毒素黄曲霉毒素(d s)黄曲霉毒素B1 流行病学调查:粮油食品受黄曲酶毒素流行病学调查:粮油食品受黄曲酶毒素B1B1污染严重地区,肝癌发病率高,黄污染严重地区,肝癌发病率高,黄曲酶毒素曲酶毒素B1B1可能是该地区肝癌的发病因素可能是该地区肝癌的发病因素黄曲酶毒素的代谢产物黄曲酶毒素黄曲酶毒素的代谢产物黄曲酶毒素B1B1有强烈致癌作用,动物实验证明被其污染有强烈致癌作用,动物实验证明被其污染的霉花生和霉玉米能致肝癌。的霉花生和霉玉米能致肝癌。黄曲酶毒素和肝炎病毒联合黄曲酶毒素和肝炎病毒联合(linh)(linh)作用作用,HBV-DNA,HBV-DNA整
8、合的肝细胞内优先聚集黄曲酶毒整合的肝细胞内优先聚集黄曲酶毒素,形成相加物,影响细胞内关键基因表达而致癌素,形成相加物,影响细胞内关键基因表达而致癌第十七页,共一百四十五页。四饮用水污染(wrn)池塘中蓝绿藻产生的藻类毒素亚硝胺类、偶氮芥类、有机氯农药、雄激素、某些类固醇类药物以及酒精长期持续接受辐射华支睾吸虫感染(gnrn)可刺激胆管上皮增生,产生胆管细胞癌第十八页,共一百四十五页。在美国,几乎50的原发性肝癌患者有不同程度的酗酒行为尸解(sh ji)发现,高达50的严重酗酒患者有亚临床肝癌第十九页,共一百四十五页。四、遗 传 遗传性血色病、高酪氨酸血症、1-抗胰蛋白酶(y dn bi mi)
9、缺乏、毛细血管扩张性运动失调 肝硬化 肝癌肝癌家庭聚集现象见于慢性乙肝患者,可能与乙肝的垂直及水平传播有关 第二十页,共一百四十五页。3.病 理大体(dt)形态分型块状型块状型结节结节(ji ji)型型弥漫型弥漫型小肝癌小肝癌(n i)全国肝癌病理协作会议全国肝癌病理协作会议孤立的直径孤立的直径3cm的癌结节或相邻的癌结节或相邻两个癌结节直径之和两个癌结节直径之和3cm者者第二十一页,共一百四十五页。结节型:最常见,结节型:最常见,多伴肝硬化,常为多个多伴肝硬化,常为多个(du)结节,结节,大小不一,分布广泛,大小不一,分布广泛,有半数以上病例涉及全肝。有半数以上病例涉及全肝。块状型:块状型:
10、多为单个癌结节或多个多为单个癌结节或多个(du)癌结节融合而成,癌结节融合而成,较少肝硬化,切除时机多。较少肝硬化,切除时机多。弥漫型:弥漫型:少见,为广泛分布的少见,为广泛分布的小结节癌灶,肉眼小结节癌灶,肉眼(ruyn)下下难与结节性肝硬化区分难与结节性肝硬化区分第二十二页,共一百四十五页。结结 节节 型型 巨巨 块块 型型弥漫型弥漫型第二十三页,共一百四十五页。肝癌特殊类型肝癌特殊类型(lixng)纤维板层型纤维板层型多见于青年,单个发生,生长慢,较少伴硬化,预后好多见于青年,单个发生,生长慢,较少伴硬化,预后好第二十四页,共一百四十五页。直径直径2.5cm的原发性肝癌,周围肝实质的原发
11、性肝癌,周围肝实质(shzh)硬化明显,预后较差硬化明显,预后较差结节结节(ji ji)型型第二十五页,共一百四十五页。病 理组织(zzh)学分型肝细胞型肝细胞型胆管胆管(dngun)细细胞型胞型混合型混合型9010第二十六页,共一百四十五页。第二十七页,共一百四十五页。肝细胞癌肝细胞癌胆管胆管(dngun)细胞癌细胞癌第二十八页,共一百四十五页。第二十九页,共一百四十五页。胆管(dngun)细胞癌常无肝硬化背景,多在硬化性胆管炎、肝内胆管结石、华常无肝硬化背景,多在硬化性胆管炎、肝内胆管结石、华支睾吸虫病、支睾吸虫病、Caroli病等根底上引起胆管反复炎症而发生病等根底上引起胆管反复炎症而发
12、生周边型在疼痛和消瘦等病症出现前肿瘤往往已长得很大周边型在疼痛和消瘦等病症出现前肿瘤往往已长得很大中央中央(zhngyng)型早期即引起胆道阻塞和黄疸型早期即引起胆道阻塞和黄疸第三十页,共一百四十五页。病 理肝外转移(zhuny)血行转移血行转移(zhuny)淋巴淋巴(ln b)转移转移种植转移种植转移肝外:依次为肺、肾上腺、骨、肾、肝外:依次为肺、肾上腺、骨、肾、皮肤肌肉、脑皮肤肌肉、脑肝门淋巴结、锁骨上淋巴结腹膜、膈、胸腔,盆腔、卵巢肝内转移肝内:先同侧、后对侧肝内播肝内:先同侧、后对侧肝内播 散,可形成门静脉癌栓散,可形成门静脉癌栓第三十一页,共一百四十五页。4.临床表现起病隐匿,早期缺
13、乏典型病症亚临床肝癌:甲胎蛋白查出,无任何(rnh)病症和体征自行就诊多属中晚期第三十二页,共一百四十五页。临床表现持续性钝痛或钝胀痛,多慢性逐渐加重。右叶肝肿瘤:右季肋部疼痛(tngtng)左叶肝肿瘤:易误诊为胃部疾患病变侵犯膈:疼痛(tngtng)牵涉右肩生长缓慢可无痛或轻微钝痛。结节破裂;突然剧痛,从肝区迅速涉及全腹,产生急腹症,甚至休克症状症状一、肝区疼痛一、肝区疼痛(tngtng)第三十三页,共一百四十五页。临床表现 腹胀 腹泻 食欲减退、恶心(xn)、呕吐消化道病症消化道病症(zhngzhung)症状症状第三十四页,共一百四十五页。临床表现进行性消瘦发热(f r)食欲不振乏力营养不
14、良恶病质 5、恶性肿瘤、恶性肿瘤(xng zhng li)全身全身表现表现伴癌综合征伴癌综合征症状症状第三十五页,共一百四十五页。临床表现肺转移:咳嗽、咯血胸腔转移:胸水,右侧多见骨骼或脊柱转移:局部疼痛或神经受压病症(zhngzhung)颅内转移:相应定位病症 6、转移、转移(zhuny)灶灶病症病症症状症状第三十六页,共一百四十五页。是由于癌肿本身代谢异常或癌组织(zzh)对机体产生影响而引起的内分泌或代谢异常症候群。以自发性低血糖、红细胞增多症较常见,其他罕见的表现有高钙血症、高脂血症、类癌综合征、血小板增多、高纤维蛋白原血症等,在肝癌切除后可明显改善或恢复正常。7.伴癌综合征伴癌综合征
15、第三十七页,共一百四十五页。1.内分泌、代谢紊乱 主要表现为:低血糖症 红细胞增多症 高血钙症 高脂血症、高胆固醇血症2.神经系统表现 以慢性感觉运动神经病变为主的多发性神经病和肌炎,表现为多发性神经根炎、感觉异常、位置觉异常等。3.皮肤损害 肝癌伴皮肤卟啉症损害较为罕见,主要表现为对光(du gung)和机械创伤敏感。第三十八页,共一百四十五页。类癌综合征类癌指一组起源于肠嗜铬细胞,属胺前体摄取(shq)与脱羧细胞瘤神经内分泌肿瘤,是胃肠道最常见的神经内分泌肿瘤恶性内分泌肿瘤转移至肝脏时,由于血液中5-羟色胺等物质增多,临床上出现皮肤潮红、腹泻、腹痛及哮喘和心脏瓣膜病等征象。第三十九页,共一
16、百四十五页。临床表现为中晚期肝癌的主要体征进行性肿大质地坚硬(jinyng),常有压痛,外表凸凹不平,大小不等结节,边钝而不整齐。左叶肝癌表现为剑突下包块右叶肝癌可使右侧膈肌明显抬高上腹可隆起或饱满体征体征一、肝肿大一、肝肿大第四十页,共一百四十五页。临床表现多为晚期征象以弥漫型肝癌或胆管细胞癌为常见癌肿广泛浸润可引起肝细胞性黄疸癌肿侵犯肝内胆管、肝门淋巴结肿大压迫胆管或癌组织和血块脱落引起胆道梗阻(gngz)时,可出现阻塞性黄疸二、黄二、黄 疸疸体征体征第四十一页,共一百四十五页。临床表现脾肿大肿瘤压迫或门静脉、脾静脉内癌栓也能引起淤血性脾肿大腹水 癌浸润腹膜也是常见原因(yunyn)门体侧
17、支循环形成 三、肝硬化征象三、肝硬化征象(zhngxing)体征体征第四十二页,共一百四十五页。67岁肝癌患者岁肝癌患者(hunzh),伴肝硬化和门静脉癌栓,其腹壁侧支静脉,伴肝硬化和门静脉癌栓,其腹壁侧支静脉显露明显显露明显第四十三页,共一百四十五页。肝癌(n i)临床分型无明显(mngxin)肝硬化表现者单纯单纯(dnchn)型型明显肝硬化表现者明显肝硬化表现者持续癌性高热或持续癌性高热或ALT11倍倍炎症型炎症型硬化型硬化型第四十四页,共一百四十五页。肝癌临床(ln chun)分期 期:无明确(mngqu)肝癌病症和体征者期:介于期:介于(ji y)(ji y)期和期和期之间者期之间者期
18、:有黄疸、腹水、远处转移、期:有黄疸、腹水、远处转移、恶病质之一者恶病质之一者第四十五页,共一百四十五页。临床(ln chun)分期(TNM)T1T1:肿块:肿块2cm2cm,未侵犯血管,未侵犯血管T2T2:肿块:肿块2cm2cm,侵犯血管,侵犯血管/多个肿块限于多个肿块限于(xiny)(xiny)1 1叶肝内,叶肝内,2cm2cm,未侵犯血管,未侵犯血管/肿块肿块2cm2cm,未侵犯血管,未侵犯血管T3T3:肿块:肿块2cm2cm,侵犯血管,侵犯血管/多个肿块限于多个肿块限于1 1叶肝内,叶肝内,侵犯血管侵犯血管T4T4:多个肿块超过:多个肿块超过1 1个肝叶个肝叶 M0M0:无远处:无远处
19、(yun ch)(yun ch)转移转移 M1M1:肝外转移肝外转移N0N0:无淋巴结转移:无淋巴结转移N1N1:局部淋巴结转移:局部淋巴结转移Stage I =T1+N0+M0 Stage II =T2+N0+M0 Stage IIIA=T3+N0+M0 Stage IIIB=T1-3+N1+M0 Stage IVA=T4+N0+M0 Stage IVB=Tx+Nx+M1 第四十六页,共一百四十五页。第四十七页,共一百四十五页。5.并发症 占15%肝癌死因出血原因(yunyn):1.癌栓引起门静脉高压致食管胃底静脉曲张破裂出血;2.胃肠道粘膜糜烂;3.凝血功能障碍。肝性脑病肝性脑病 消化道出
20、血消化道出血(ch xi)癌结节癌结节(ji ji)破裂破裂继发感染继发感染肝癌终末期并发症肝癌终末期并发症,占占1/31/3肝癌死因肝癌死因n疾病长期消耗、化疗负反响、肝脏解毒功能低下、疾病长期消耗、化疗负反响、肝脏解毒功能低下、n免疫球蛋白合成减少、白细胞功能受抑制等因素免疫球蛋白合成减少、白细胞功能受抑制等因素n使肝癌患者容易并发感染,例肺炎、大肠杆菌败血症、肠道炎症等。使肝癌患者容易并发感染,例肺炎、大肠杆菌败血症、肠道炎症等。自发或在外力作用下破裂出血,10%,致死。破裂限于包膜下,产生局部疼痛;包膜下出血:可形成压痛性包块;破入腹腔引起急性腹痛和腹膜刺激征;大量出血:休克和死亡;小
21、量出血表现为血性腹水。第四十八页,共一百四十五页。6.实验室检查(jinch)辅助检查 -定性诊断 AFP、血清酶学 -定位(dngwi)诊断 B超、放射性核素扫描、X线、CT、MRI、肝脏穿刺活检、腹腔镜检查 第四十九页,共一百四十五页。6.实验室检查(jinch)一甲胎蛋白AFP当前诊断肝癌最特异的标志物,阳性率为70%90%,广泛用于肝癌的普查、诊断、疗效判断及复发(f f)预测放射免疫法或AFP单克隆抗体酶免疫法测定AFP浓度与肝癌大小呈正相关肝癌患者扁豆凝集素结合型AFP异质体比值25 第五十页,共一百四十五页。AFP对原发性肝癌(n i)的诊断意义1早期诊断:升高数十倍至数万倍。5
22、00g/L4周者,均可诊为肝癌。我国自1971年普查,无病症体征的亚临床癌在肝癌病人中占44.771.2,58.8为直径3cm的小肝癌。2准确诊断:ALT正常,排除妊娠与生殖腺胚胎性肿瘤,AFP呈持续阳性一个月,诊断肝癌的准确性可达100.AFP200g/L持续2个月者,准确性达97.7。3对肝癌患者病情和预后判断:AFP含量与肿瘤大小成正相关。与恶性程度相关。手术或药物治疗有效时,AFP含量多下降,复发或恶化时,又上升。4局限性:占原发性肝癌10的胆管细胞(xbo)癌,多为阴性,肝细胞癌也有10左右阴性。一些良性肝病、新生儿、孕妇及胃癌等,出现假阳性的百分率也相应升高。AFP异质体:根据对刀
23、豆凝集素ConA和小扁豆凝集素LCA结合能力的不同,AFP可分为结合型或非结合型,特别是LCA能识别肝癌AFP糖链的岩藻糖基。第五十一页,共一百四十五页。小肝癌小肝癌(n i)AFP水平水平z除外妊娠、肝炎、生殖腺胚胎瘤除外妊娠、肝炎、生殖腺胚胎瘤z早于病症早于病症8-11个月个月z诊断标准诊断标准(biozhn):zAFP500ug/L 4W;z由低浓度逐渐生高;由低浓度逐渐生高;z200ug/L持续持续8周周第五十二页,共一百四十五页。实验室检查(jinch)二-谷氨酰转移酶同工酶-GT 三异常(ychng)凝血酶原AP 四-L-岩藻糖苷酶-AFU or=250ug/L五酸性同工铁蛋白AI
24、F、醛缩酶AALD-A、5核苷酸磷酸二酯酶同工酶5NPDV、碱性磷酸酶同工酶ALP-均具早期均具早期(zoq)诊断价值诊断价值*-GT*-GT、APAP、-AFU-AFU不能取代不能取代AFPAFP地位,如诊地位,如诊断有困难,可联合检测断有困难,可联合检测2 23 3种标志物种标志物第五十三页,共一百四十五页。只有在肝癌周只有在肝癌周围被肝癌压迫侵犯围被肝癌压迫侵犯(qnfn)(qnfn)的肝细胞才会坏死,的肝细胞才会坏死,因此,因此,ASTAST、ALTT ALTT 仍可能是正常仍可能是正常的,的,即使即使会升高,不会太高;会升高,不会太高;但是,由于很多人缺乏这些知识,但是,由于很多人缺
25、乏这些知识,因此造成不幸悲剧。因此造成不幸悲剧。第五十四页,共一百四十五页。影像学检查(jinch)一超声显像:结合AFP检查有助早期诊断 二CT:诊断小肝癌和微小肝癌最正确方法局灶性周界比较清楚的低密度区,或边缘模糊、大小不等的多发阴影三磁共振显像MRI:显示肿瘤与肝内血管关系,鉴别肝癌与良性病变优于CT 四肝动脉造影:小肝癌定位(dngwi)诊断,清楚显示1.5cm直径的小肝癌五放射性核素显像:鉴别肝血管瘤PET第五十五页,共一百四十五页。可显示肿瘤的大小,形态,所在部位以及肝静脉或门静脉内有无癌栓等,其诊断符合率可达84%,能发现直径2厘米或更小的病变(bngbin),是目前较好有定位价
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