学术讨论—主动脉夹层并急性心肌梗死.ppt
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1、主动脉夹层合并急性心肌梗死的治主动脉夹层合并急性心肌梗死的治疗疗(zhlio)(zhlio)进展进展华中科技大学同济华中科技大学同济(tn j)(tn j)医医学院附同济学院附同济(tn j)(tn j)医院心医院心内科内科 曾和松曾和松第一页,共五十四页。一一 主动脉与急性主动脉与急性(jxng)(jxng)心肌梗死的相关性心肌梗死的相关性第二页,共五十四页。主动脉夹层(主动脉夹层(Aortic dissectionAortic dissection)是心血管)是心血管疾病的灾难性危重疾病的灾难性危重(wi zhng)(wi zhng)急症,发病率约急症,发病率约5-305-30例例/百万,
2、死亡率极高百万,死亡率极高JAMA.2000;283:897903JAMA.2000;283:897903 第三页,共五十四页。主动脉夹层(aortic(aortic dissection,AD)dissection,AD)是是指主动脉腔内的血液指主动脉腔内的血液从主动脉内膜撕裂口从主动脉内膜撕裂口进入进入(jnr)(jnr)主动脉中膜,主动脉中膜,使中膜分离,并沿主使中膜分离,并沿主动脉长轴方向扩展,动脉长轴方向扩展,从而造成主动脉真假从而造成主动脉真假腔分离的一种病理改腔分离的一种病理改变变主动脉主动脉假腔假腔真腔真腔第四页,共五十四页。同济同济(tn(tn j)j)医院心内科医院心内科
3、主动脉夹层主动脉夹层(jicng)的临床分型的临床分型DeBakey 型型 起源于起源于升主动脉,至少累及升主动脉,至少累及(lij)主动脉弓,经主动脉弓,经常累及常累及(lij)更远处更远处 型型 起源起源于升主动脉并局限于升主动脉并局限于升主动脉于升主动脉 型型 起源于起源于降主动脉,沿主动脉降主动脉,沿主动脉向远端延伸,罕见情向远端延伸,罕见情况下逆行延伸至主动况下逆行延伸至主动脉弓或升主动脉脉弓或升主动脉第五页,共五十四页。主动脉夹层的临床表现:疼痛;休克、虚脱主动脉夹层的临床表现:疼痛;休克、虚脱与血压变化等,其中与血压变化等,其中疼痛是主动脉夹层突出而有疼痛是主动脉夹层突出而有特征
4、性的症状特征性的症状,约,约96%96%的患者有突发的患者有突发(t f)(t f)、急起、急起、剧烈而持续且不能耐受的疼痛剧烈而持续且不能耐受的疼痛第六页,共五十四页。与主动脉夹层与主动脉夹层(jicng)(jicng)一样,急性心肌梗死一样,急性心肌梗死(Acute myocardial infractionAcute myocardial infraction)也是心血管疾)也是心血管疾病的急危重症,但其发病率较主动脉夹层高,约病的急危重症,但其发病率较主动脉夹层高,约为主动脉夹层发病率的为主动脉夹层发病率的800800倍倍JAMA.2000;283:897903JAMA.2000;28
5、3:897903 第七页,共五十四页。急性心肌梗死的临床表现:疼痛急性心肌梗死的临床表现:疼痛(tngtng)(tngtng)、全、全身症状如发热、胃肠道症状、心律失常、低血压身症状如发热、胃肠道症状、心律失常、低血压和休克等,其中和休克等,其中疼痛是急性心肌梗死最先出现的疼痛是急性心肌梗死最先出现的症状症状第八页,共五十四页。主动脉夹层主动脉夹层(jicng)(jicng)(ADAD)与急性心肌梗死)与急性心肌梗死(AMIAMI)的常见的、典型的临床症状均为疼痛,因)的常见的、典型的临床症状均为疼痛,因此在二者的鉴别上常有一定的困难,且二者有时此在二者的鉴别上常有一定的困难,且二者有时可同时
6、发生可同时发生第九页,共五十四页。一般来讲,主动脉夹层合并急性心肌梗死有一般来讲,主动脉夹层合并急性心肌梗死有以下两种情况以下两种情况(qngkung)(qngkung):(1 1)主动脉夹层合并由自身冠脉病变导致的)主动脉夹层合并由自身冠脉病变导致的急性心肌梗死;急性心肌梗死;(2 2)急性心肌梗死由主动脉夹层所诱发,一)急性心肌梗死由主动脉夹层所诱发,一般多见于般多见于DeBakeyDeBakey或或型夹层(型夹层(Stanford Type A)第十页,共五十四页。最新文献最新文献(wnxin)(wnxin)报道,急性心梗也可能引起主动脉报道,急性心梗也可能引起主动脉夹层夹层(Acute
7、 myocardial infarction might cause aortic dissection.Resuscitation.Volume 81,Issue12,Page 1740,December 2010)第十一页,共五十四页。一项回顾性研究指出:在一项回顾性研究指出:在Stanford A型夹型夹层层(jicng)中,仅有中,仅有5%的患者合并有急性心肌梗死,的患者合并有急性心肌梗死,但其死亡率极高,约为但其死亡率极高,约为36%Acta Cardiol,64(2009),pp.499504Acta Cardiol,64(2009),pp.499504第十二页,共五十四页。同济同
8、济(tn(tn j)j)医院心内科医院心内科 主动脉夹层诱发心肌梗死主动脉夹层诱发心肌梗死(xn j n s)的机制的机制主动脉夹层主动脉夹层(jicng)内膜撕裂累及冠状动脉口内膜撕裂累及冠状动脉口夹层压迫冠状动脉夹层压迫冠状动脉撕裂内膜漂浮物阻塞冠状动脉撕裂内膜漂浮物阻塞冠状动脉夹层致冠脉痉挛夹层致冠脉痉挛第十三页,共五十四页。同济同济(tn(tn j)j)医院心内科医院心内科 主动脉夹层内膜撕裂主动脉夹层内膜撕裂(s li)累及冠状动脉口累及冠状动脉口Before PCI After PCI American Journal of Emergency Medicine(2009)27,8
9、99.e3899.e6第十四页,共五十四页。同济同济(tn(tn j)j)医院心内科医院心内科 主动脉根部主动脉根部(n b)夹层压迫冠状动脉口夹层压迫冠状动脉口Japanese Circulation Journal 2000,64:130-134第十五页,共五十四页。同济同济(tn(tn j)j)医院心内科医院心内科 主动脉夹层撕裂主动脉夹层撕裂(s li)内膜漂浮物阻塞冠状动脉内膜漂浮物阻塞冠状动脉第十六页,共五十四页。同济同济(tn(tn j)j)医院心内科医院心内科 第十七页,共五十四页。同济同济(tn(tn j)j)医院心内科医院心内科 主动脉夹层主动脉夹层(jicng)致冠脉痉挛
10、致冠脉痉挛第十八页,共五十四页。二二 主动脉夹层合并急性心肌梗死主动脉夹层合并急性心肌梗死(xn j n s)(xn j n s)的的 诊断与治疗诊断与治疗第十九页,共五十四页。在治疗上,主动脉夹层与急性心肌梗死几乎是在治疗上,主动脉夹层与急性心肌梗死几乎是“背道而驰背道而驰”的,明确是主动脉夹层合并由自身的,明确是主动脉夹层合并由自身冠脉病变导致的急性心肌梗死,还是急性心肌梗冠脉病变导致的急性心肌梗死,还是急性心肌梗死由主动脉夹层所诱发死由主动脉夹层所诱发(yuf)(yuf)非常重要非常重要第二十页,共五十四页。如果条件如果条件(tiojin)(tiojin)许可,在怀疑患者患有主动许可,在
11、怀疑患者患有主动脉夹层合并急性心肌梗死,可行急诊冠脉造影脉夹层合并急性心肌梗死,可行急诊冠脉造影+主主动脉造影可以明确诊断,但事实上仅仅是少部分动脉造影可以明确诊断,但事实上仅仅是少部分医院可以做到,因此大多数时候需要借助其他辅医院可以做到,因此大多数时候需要借助其他辅助诊断助诊断第二十一页,共五十四页。超声心动图:在没有条件超声心动图:在没有条件(tiojin)行急诊冠脉造行急诊冠脉造影影+主动脉造影的情况下,超声心动图可以帮助主动脉造影的情况下,超声心动图可以帮助鉴别二者,其主要依据除了可以直观的看到漂动鉴别二者,其主要依据除了可以直观的看到漂动的内膜片外,还可以发现主动脉反流的内膜片外,
12、还可以发现主动脉反流第二十二页,共五十四页。在在Stanford AStanford A型夹层患者中,约型夹层患者中,约1/31/3的患者存在的患者存在(cnzi)(cnzi)主动脉反流,并可听到主动脉反流杂音,超主动脉反流,并可听到主动脉反流杂音,超声心动图在诊断主动脉反流方面更敏感声心动图在诊断主动脉反流方面更敏感Saunders,Philadelphia(2008),pp.14571489Saunders,Philadelphia(2008),pp.14571489 第二十三页,共五十四页。鉴于主动脉夹层及急性心肌梗死均为心血管疾鉴于主动脉夹层及急性心肌梗死均为心血管疾病的危急重症,死亡
13、率均较高,因此一旦主动脉病的危急重症,死亡率均较高,因此一旦主动脉夹层合并急性心肌梗死诊断夹层合并急性心肌梗死诊断(zhndun)(zhndun)明确,则必须明确,则必须做出迅速的、有效的治疗做出迅速的、有效的治疗第二十四页,共五十四页。(1 1)DeBakey DeBakey,或,或型夹层合并急性心肌梗死型夹层合并急性心肌梗死的治疗的治疗(zhlio)(zhlio):同时行主动脉置换术:同时行主动脉置换术+冠状动脉旁冠状动脉旁路移植术;路移植术;(2 2)Debakey Debakey 夹层合并急性心肌梗死的治夹层合并急性心肌梗死的治疗:主动脉置换疗:主动脉置换+冠脉旁路移植术、介入治疗冠脉
14、旁路移植术、介入治疗第二十五页,共五十四页。同济同济(tn(tn j)j)医院心内科医院心内科 病例病例(bngl)分享分享主动脉夹层主动脉夹层主动脉夹层主动脉夹层(jicng)(jicng)合并并急性心肌梗死合并并急性心肌梗死合并并急性心肌梗死合并并急性心肌梗死第二十六页,共五十四页。同济同济(tn(tn j)j)医院心内医院心内科科 病史病史(bn sh)简介简介张张XX 61XX 61岁岁 男男 农民农民因因“间断间断(jindun)(jindun)胸痛六月,持续胸痛胸痛六月,持续胸痛7 7天天”入入院院第二十七页,共五十四页。同济同济(tn(tn j)j)医院心内医院心内科科 现病史现
15、病史(bn sh)患者近半年来于体力活动时出现胸痛患者近半年来于体力活动时出现胸痛(xin tn)(xin tn),呈压榨样痛,以心前区为甚,向头颈部放射,伴呈压榨样痛,以心前区为甚,向头颈部放射,伴大大汗,休息数分钟后缓解,无黑朦晕厥呼吸困难,无汗,休息数分钟后缓解,无黑朦晕厥呼吸困难,无咳嗽咳痰,无反酸嗳气,无腹痛腹泻,当时未予特咳嗽咳痰,无反酸嗳气,无腹痛腹泻,当时未予特殊处理。之后,上述症状多于体力活动时反复出殊处理。之后,上述症状多于体力活动时反复出现,疼痛性质,范围及程度无明显变化,一直未予现,疼痛性质,范围及程度无明显变化,一直未予重视及特殊诊治重视及特殊诊治第二十八页,共五十四
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