学术讨论—主动脉瓣狭窄-病例讨论.ppt
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1、病例病例(bngl)(bngl)讨论讨论劳力劳力(lol)(lol)性呼吸困难性呼吸困难第一页,共四十六页。病史(bn sh)(bn sh)资料(女,66岁,55kg)就诊时间:就诊时间:2015-10-092015-10-09患者主诉:间断喘憋患者主诉:间断喘憋1 1月余月余现病史:患者现病史:患者1 1月余前因情绪波动后开始多于平地月余前因情绪波动后开始多于平地慢走慢走100100米或上二楼后出现米或上二楼后出现(chxin)(chxin)喘憋、胸闷、气喘憋、胸闷、气急、呼吸困难;每天出现急、呼吸困难;每天出现(chxin)(chxin)1-21-2次,每次经休息次,每次经休息1010余分
2、钟逐渐缓解;夜间不能平卧;伴夜间阵发余分钟逐渐缓解;夜间不能平卧;伴夜间阵发性呼吸困难;伴咳嗽、咳白色粘痰;伴尿少、浮性呼吸困难;伴咳嗽、咳白色粘痰;伴尿少、浮肿、纳差。肿、纳差。1 1周前就诊于我院急诊,化验提示周前就诊于我院急诊,化验提示BNP4151ug/mlBNP4151ug/ml,血钾,血钾4.41mmol/L4.41mmol/L,肌酐,肌酐139.22umol/L139.22umol/L,cTNIcTNI、CKMBCKMB正常,血正常,血WBCWBC正常,正常,NEUT%78.01%NEUT%78.01%。急诊给予托拉塞米、可乐必妥等。急诊给予托拉塞米、可乐必妥等药物治疗效果不佳。
3、药物治疗效果不佳。第二页,共四十六页。病史(bn sh)(bn sh)资料(女,66岁,55kg)既往史:高血压既往史:高血压3 3级级1010年,近年,近1 1年血压正常。陈旧性年血压正常。陈旧性脑出血病史脑出血病史1010年。高脂血症年。高脂血症2 2年。年。2 2 型糖尿病型糖尿病2 2年。年。体格检查:心率体格检查:心率88bpm88bpm,血压,血压95/65mmhg95/65mmhg。半卧位、。半卧位、颈静脉充盈。双下肺可闻及少许湿性啰音。心界左下颈静脉充盈。双下肺可闻及少许湿性啰音。心界左下扩大,心律不齐,可闻及早搏,心音低,二尖瓣听诊扩大,心律不齐,可闻及早搏,心音低,二尖瓣听
4、诊区可区可3/63/6级收缩期吹风样杂音,主动脉瓣听诊区级收缩期吹风样杂音,主动脉瓣听诊区可闻及收缩期可闻及收缩期3/63/6级收缩期粗糙喷射样杂音,向右级收缩期粗糙喷射样杂音,向右侧侧(yu c)(yu c)锁骨下传导。肝脏肋下未触及。双下肢无浮锁骨下传导。肝脏肋下未触及。双下肢无浮肿。肿。第三页,共四十六页。病史(bn sh)(bn sh)资料(女,66岁,55kg)n n入院(r yun)(r yun)心电图:第四页,共四十六页。讨论(toln)(toln)一n n1.患者是心衰吗?是心绞痛发作吗?n n2.心衰的病因?n n3.患者心衰加重(jizhng)(jizhng)的诱因?n n
5、4.如何治疗?第五页,共四十六页。初步(chb)(chb)诊断心功能IV级(NYHA分级(fn j)(fn j))冠状动脉性心脏病 不稳定性心绞痛高血压病3级极高危高脂血症2 型糖尿病陈旧性脑出血肺部感染第六页,共四十六页。诊治(zhnzh)(zhnzh)过程基础治疗:基础治疗:阿司匹林阿司匹林(s p ln)(s p ln)100mg qd100mg qd泰嘉泰嘉 50mg qd50mg qd可定可定 10mg qn10mg qn欣康欣康 20mg bid20mg bid地高辛地高辛 0.125mg qd0.125mg qd托拉塞米托拉塞米 5mg bid5mg bid螺内酯螺内酯 20mg
6、 qd20mg qd拜糖平拜糖平 50mg tid50mg tid左氧氟沙星左氧氟沙星 0.5g qd ivgtt0.5g qd ivgtt多巴酚丁胺多巴酚丁胺 静脉泵入静脉泵入3-5ug/kg*min3-5ug/kg*min第七页,共四十六页。诊治过程及病情(bngqng)(bngqng)变化病情(bngqng)(bngqng)变化:心率血压:3.熟悉心超对瓣膜病的诊断意义出入量:4.熟悉主动瓣狭窄的鉴别诊断肺部啰音:5.熟悉主动瓣狭窄的用药特点、介入、手术指征化验指标:10-0910-1010-1110-1210-1310-1410-1510-1610-1710-1810-1910-20喘
7、憋发作夜间夜间是否否否否否否否否否抢救是是否否否否否否否否否否基础心率8896110909284808088807884基础血压96/62127/89111/6690/69117/75104/64100/61106/65104/62111/73109/69107/65出入量400+100+50200200+310+500+400+0+350650450加强利尿速尿20mg po托拉塞米20mg iv速尿20mg iv托拉塞米10mg iv口服加量托拉塞米5mg po托拉塞米5mg po多巴酚是是停是停欣康泵是停BNP344528353973932肌酐10293104109CRP513626第八
8、页,共四十六页。急性(jxng)(jxng)左心衰发作(第二天 10-10 20:30)1、诱因:平卧2、症状:喘憋、呼吸困难、坐卧不安、不能平卧、大汗、咳嗽、咳粉红色泡沫痰3、生命体征:心率155bpm、血压(xuy)(xuy)195/135mmhg,指端血氧83%4、体征:颈静脉怒张、满肺干湿性啰音5、处理:托拉塞米、西地兰、吗啡第九页,共四十六页。心衰发作(fzu)(fzu)时心电图(第二天夜间)第十页,共四十六页。讨论(toln)(toln)二n n1.患者急性左心衰发作(fzu)(fzu)的诱因?n n2.病理生理机制?n n3.心衰发作时心率155bpm,血压195/135,指端血
9、样饱和度83%,抢救时是否可以用欣康、乌拉地尔、硝普钠、呼吸机?n n4、该患者是否已经是终末期心脏?第十一页,共四十六页。复查(fch)(fch)心电图(第三天 无不适)第十二页,共四十六页。床边胸片(第四天 10-12)第十三页,共四十六页。超声心电图(第四天 10-12)第十四页,共四十六页。讨论(toln)(toln)三n n1.1.病人心衰的原因:冠心病?缺血相关性心衰?病人心衰的原因:冠心病?缺血相关性心衰?缺血性心肌病?重度主动脉瓣狭窄?缺血性心肌病?重度主动脉瓣狭窄?n n2.2.重度主动脉瓣狭窄的病因:风湿性?先天性?老重度主动脉瓣狭窄的病因:风湿性?先天性?老年退行性变?年
10、退行性变?n n3.AS3.AS导致心衰的病理生理机制?导致心衰的病理生理机制?n n4.4.此患者心衰:收缩性心衰?舒张性心衰?此患者心衰:收缩性心衰?舒张性心衰?n n5.AS5.AS导致的心衰与冠心病心衰治疗导致的心衰与冠心病心衰治疗(zhlio)(zhlio)的不同?的不同?n n6.6.强心、利尿、扩血管、强心、利尿、扩血管、ACEIACEI、ARBARB、beta-beta-blockblock对该患者是否合适?对该患者是否合适?n n7.7.该患者阵发房颤或频发多源房早、室早,是否该患者阵发房颤或频发多源房早、室早,是否抗心律失常?抗心律失常?n n8.8.进一步治疗及预后?进一
11、步治疗及预后?第十五页,共四十六页。主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄(xizhi)(xizhi)Aortic Stenosis AS主动脉瓣疾病主动脉瓣疾病(jbng)(jbng)第十六页,共四十六页。第十七页,共四十六页。正正 常常 主主 动动 脉脉 瓣瓣第十八页,共四十六页。主动脉瓣狭窄(xizhi)(xizhi)第十九页,共四十六页。主瓣主瓣病因病因(bngyn)(bngyn)(bngyn)(bngyn)n n风心病风心病 几乎无单纯的风湿性主动脉瓣狭窄几乎无单纯的风湿性主动脉瓣狭窄几乎无单纯的风湿性主动脉瓣狭窄几乎无单纯的风湿性主动脉瓣狭窄(xizhi)(xizhi)n n先天性畸形先天性畸形
12、二叶瓣畸形是最常见的病因,为成人孤立性二叶瓣畸形是最常见的病因,为成人孤立性二叶瓣畸形是最常见的病因,为成人孤立性二叶瓣畸形是最常见的病因,为成人孤立性主动脉瓣狭窄的常见原因,且易并发感染性心内膜炎主动脉瓣狭窄的常见原因,且易并发感染性心内膜炎主动脉瓣狭窄的常见原因,且易并发感染性心内膜炎主动脉瓣狭窄的常见原因,且易并发感染性心内膜炎n n退行性老年钙化性主动脉瓣狭窄退行性老年钙化性主动脉瓣狭窄 为为为为6565岁以上岁以上岁以上岁以上老年人单纯性主动脉瓣狭窄的常见原因,常伴有二尖瓣环老年人单纯性主动脉瓣狭窄的常见原因,常伴有二尖瓣环老年人单纯性主动脉瓣狭窄的常见原因,常伴有二尖瓣环老年人单纯
13、性主动脉瓣狭窄的常见原因,常伴有二尖瓣环钙化(无交界处融合)钙化(无交界处融合)钙化(无交界处融合)钙化(无交界处融合)第二十页,共四十六页。n n先先天天性性二二叶叶(r y)(r y)瓣瓣畸畸形形第二十一页,共四十六页。n n先先天天性性二二叶叶(r y)(r y)瓣瓣畸畸形形第二十二页,共四十六页。n主主动脉脉瓣瓣钙化化(gi(gihu)hu)第二十三页,共四十六页。第二十四页,共四十六页。主狭主狭病理病理(bngl)(bngl)(bngl)(bngl)生理生理n n正常人主动脉瓣口面积正常人主动脉瓣口面积(min j)(min j)3.0cm2n n瓣口面积瓣口面积 1.0cm2时跨瓣
14、压差显著时跨瓣压差显著1.0cm2:轻度狭窄度狭窄(xizhi)0.75cm21.0cm2:中度狭窄:中度狭窄瓣口瓣口 0.75cm2:重度狭窄重度狭窄主要代偿方式主要代偿方式:左室壁左室壁进行性、向心性肥厚行性、向心性肥厚第二十五页,共四十六页。主瓣主瓣病理病理(bngl)(bngl)(bngl)(bngl)生理生理 AS AS AS AS LVH LVH LVH LVH(向心性)(向心性)(向心性)(向心性)左心室左心室左心室左心室顺顺应应性降低性降低性降低性降低舒舒舒舒张张末期末期末期末期压压 左心左心左心左心房房房房(xnfng)(xnfng)(xnfng)(xnfng)后后后后负负荷
15、荷荷荷 左心房肥厚左心房肥厚左心房肥厚左心房肥厚室壁应力室壁应力室壁应力室壁应力、心肌缺血心肌缺血心肌缺血心肌缺血、纤维纤维纤维纤维化化化化左心室功能衰竭左心室功能衰竭左心室功能衰竭左心室功能衰竭n nn n 引起心肌缺血的原因引起心肌缺血的原因引起心肌缺血的原因引起心肌缺血的原因(yunyn)(yunyn):n n 1 1.舒舒舒舒张张期心腔内期心腔内期心腔内期心腔内压压力增高,力增高,力增高,力增高,压压迫心内膜下冠迫心内膜下冠迫心内膜下冠迫心内膜下冠 n n 状状状状动动脉脉脉脉 n n 2 2.冠状冠状冠状冠状动动脉灌注脉灌注脉灌注脉灌注压压降低降低降低降低n n 3 3.左心室壁增厚
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