学术讨论—等级医院评审.docx
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1、第一章 等级医院评审相关内容敦 煌 市 医 院等 级 医 院 评 审应 知 应 会 手 册15第一章 等级医院评审应知应会基本常识一、等级医院活动基本常识(一)三基三严:基本理论、基本知识、基本技能;三严:严格要求、严密组织、严谨作风。(二)医疗质量和医疗安全的核心制度是:(十七项)1、(1)查对制度 (2)手术安全核查制度(3)首诊负责制(4)三级医师查房制度(5)值班与交接班制度(6)术前讨论制度(7)疑难危重病例讨论制度(8)危重患者抢救制度 (9)会诊制度(院内 院外会诊)(10)死亡病例讨论制度(11)病历书写基本规范实施细则(12)手术分级管理办法 (13)新技术、新项目准入管理制
2、度 (14)分级护理制度(15)临床输血管理办法 (16)医患沟通制度(17)医疗事故和纠纷的防范与处理规定(三)交接班制度核心内容为:危重病人床边交接班。(四)首诊负责制度:首诊负责制的核心内容为:医院首诊、科室首诊、接诊医务人员首诊。首诊医师要对急诊病员的抢救、检查、会诊、转科、住院等负责到底。危重病人应先行抢救,后补办相关手续。(五)三级医师查房制度:对新入院病人、疑难、危重病人、重大手术病人,上级医师查房应有分析意见,更改、调整治疗方案应有分析记录。三级查房制度中,科主任、主任医师或主治医师查房中应有住院医师、护士长和有关人员参加。1、新入院病人或新转入病人48小时内应有主治医师查房。
3、2、危重病人住院期间24小时内应有副主任医师以上人员查房。3、手术病人术前、术后应有手术医师查房。4、主任医师每周查房1-2次,主治医师每天查房1次;住院医师对所管病人每天至少查房2次。(六)疑难病例讨论制度,凡遇疑难病例,由科主任或医疗组组长主持,相关人员讨论,尽早明确诊断,提出治疗法方案。1、入院一周内未确诊的病人,应组织科内讨论制定诊疗方案。2、入院两周内未确诊的病人,报医院主管部门组织全科相关科室人员讨论,制定诊疗方案。(七)手术分级管理和术前讨论制度1、按照手术分级管理及批准权限,不同级别的医生开展相应级别的手术。2、对重大、疑难、新开展的手术,由科主任或相关医疗组负责医师主持术前讨
4、论,手术医师、麻醉师、护理人员及有关部门人员参加,订出手术方案,术后观察注意事项,护理要求等,讨论情况记入病历。一般手术,由本组上级医师组织术前讨论。3、大中型手术须填写术前讨论记录单,重大、疑难、新开展手术须经医务科审批、备案。(八)外科手术医师应严格按照手术分级管理制度履行各自职责。(九)医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。医疗管理的法律法规主要:执业医师法、传染病法、献血法、药品管理法、母婴保健法、医疗机构管理条例、医疗事故处理条例、护士管理办法等。(十)医院要健全的管理制度:质量、安全、服务、费用。(十一)我院在等级医院活动中,重点贯彻落实抗菌药物临床应用
5、指导原则、处方管理办法等,以杜绝不合理用药。(十二)常用卫生法律法规施行时间:1、中华人民共和国护士管理办法自1994年1月1日起施行。2、医疗机构管理条例、医疗机构管理条例实施细则自1994年9月1日施行。3、中华人民共和国献血法自1998年10月1日起施行。4、中华人民共和国执业医师法自1999年5月1日起施行。5、中华人民共和国药品管理法自2001年12月1日起施行。6、医疗事故处理冬例、医疗事故分级标准、医疗机构病历管理条例、医疗事故技术鉴定暂行办法自2002年9月1日起施行。7、突发公共卫生事件应急条例自2003年5月9日起施行。8、处方管理办法自2004年月9月1日起施行。9、中华
6、人民共和国传染病防治法自2004年12月1日起施行。第二章 医疗质量与医疗安全管理1.改进住院流程 (1)医院开展预约诊疗的方式 预约诊疗方式:电话预约:0937-8859115 网络预约:登陆 现场预约:导医台预约 2.急诊绿色管理 1.急诊科、急诊检验、影像检查、药剂科等实行724 小时服务。2.建立院前急救与院内急诊“绿色通道”。3.落实首诊负责制,急危重症患者实行“先抢救、后付费”。4.落实急会诊制度,急会诊时间不超过10分钟。5.建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程,重点病种患者紧急会诊和优先入院抢救。6.急诊患者转
7、科交接时执行身份识别制度和流程,急诊与病房和手术室之间有交接登记。7. 对无法进行患者身份确认的无名患者,由接诊护士临时命名,待患者姓名及身份明确后,由医师或护士按患者信息更正修改。8.急诊留观时间原则上不超过72 小时。9.急诊抢救患者优先住院。10.急救设备完好率100%。11.有“绿色通道”病情分级和危急重症优先的诊治的相关规定,保证急诊手术流程畅通,并有妥善处理如下患者的工作流程:(1)特殊人群:“三无”人员、可疑传染病隔离者。(2)特殊病种:各类休克、严重创伤和急性冠脉综合征及脑血管意外等。(3)群体性(3 人以上)伤、病、中毒等情况。12.患者在急诊抢救室留置一般不超过24小时。1
8、3.急诊科医师有权按规定开具急诊患者入院单,任何科室不得拒收,如发生拒收,一切后果由拒收科室负责。14.当病情涉及多个学科,收治去向有争议时,由急诊科主任决定,必要时由医务部裁决。15.凡遇有下列情况急救时急诊值班医师应向急诊科主任汇报,并向医务部、医院行政值班室或医院分管领导报告:(1)接诊大批外伤、中毒、传染病患者(成批中毒和疑似传染病者要向传染病办公室报告)或三无人员(向民政部门汇报);(2)有涉及法律问题或存在医疗纠纷隐患的患者;(3)经费不足但需立即抢救、住院或手术的患者。16.各临床科室每天必须留出12个床位优先收治急诊患者。17. 在急诊科的整个医疗活动中,必须履行三级医师负责制
9、。18.凡由“120”转送至急诊科的患者,由接诊医护人员护送至急诊抢救室,先诊治抢救,后挂号交费。19.急诊“绿色通道”指医院抢救急危重症患者中,为挽救其生命而设置的畅通的诊疗过程,该通道的所有工作人员,应对进入“绿色通道”的患者提供快速、有序、安全、有效的诊疗服务。20.各相关临床、医技科室(如超声诊断中心、检验中心、影像诊断中心、病理科、药房),对急诊转运危重病人应遵从急诊优先原则。21.全院医务人员均有义务积极参加“绿色通道”的抢救工作,不得推诿病人,或对“绿色通道”的呼叫不应答。对干扰“绿色通道”的个人和科室,将追究责任。22.接诊科室遇到重大急救,病员较多时,应立即通知医务部或行政总
10、值班,并同时报告分管院长,以便组织全院力量进行抢救。23.突发事件(交通事故、中毒及其它重大突发事件)在分管院长的领导下,由医院医务部及行政总值班进行协调安排,统一指挥,各相关科室必须服从指挥和安排。24.急诊科处置的患者,需要开通“绿色通道”时上班时间由主管医师、急诊科主任或护士长签字,登记备案并立即报医务部;非上班时间由急诊科主管医师登记备案报行政总值班室。25.医院无条件的接诊“三无”患者,任何科室和个人不得以任何理由拒绝救治。26.将“三无”患者纳入急诊绿色通道管理。需要立即手术或有创操作、检查等需要家属签字的,由院方相关负责人代签。27.急诊门诊抗生素使用率不超过40%。3转科、转院
11、制度接收科室医务人员在接收病人时作好身份识别(两种方法:病人姓名和床位号)和登记工作。转科前需告知病人及家属转科的目的和知情同意签字。(3)危重病人转运程序病情危重病人原则上应尽量减少搬运,就地检查和抢救。如必须转运,主管医生、护士和家属一起转运病人,以确保转运安全。主管医生评估病情后,确定病人转运,主管医生通知病人家属,告知病人家属转运目的和风险,家属知情同意并签字。4.医院医疗保险管理(1)城镇住院审核 凡参加我市城镇职工基本医疗保险的职工,因疾病、生育需到你院就诊时,经诊断符合住院条件的,由患者持医保卡、身份证及主治医生开具的入院诊断证明和门诊病情病历等直接办理住院及出院报销结算手续。(
12、2)参保职工住院个人自付部分1)按照起付标准自付。 2)按照年龄比例自付。 3)按照乙类药品个人自付。4)按照检查、材料的不同自付。5)职工基本医疗保险“三个目录”及支付标准以外的费 (3)城镇职工转外就医相关规定 参保职工转外就医需办理转诊备案登记手续,办理时填写转诊备案登记表,在市医保中心登记备案后方可转院。(4)报销流程患者出院基本医保结算自动进入大病医保报销患者提供相关资料结算补偿(5)报销时需提供哪些资料基本医疗补偿结算证明、医疗住院收费票据、住院医疗费用清单、病历(案)首页、出院证明、患者身份证、患者参保(合)证、银行卡。(6)服务热线1、卫生热线:123202、社会保障咨询热线:
13、123333、人保财险咨询电话:95518转5号键4、新浪微博:“甘肃省卫生计生委”(7)新生儿参合补偿政策 当年出生的新生儿,随其母亲享受新农合待遇,次年按规定缴费。鼓励家庭对即将出生的婴儿提前缴纳参合资金。(8)住院正常分娩补偿政策 住院正常分娩的,应先行享受“农村孕产妇住院分娩补助项目”,对补助后剩余费用县级及县以上定额补助650元,乡级定额补助300元。(9)分级诊疗病种及费用标准 目前市级医疗机构诊疗病种共250种,乡镇卫生院诊疗病种50种。5.维护患者权益(1)病人的权利与合作义务病人有权利和合作义务与医护人员进行良好的医患沟通,积极参与决定治疗方案,遵守医院的相关规定和流程,尊重
14、医护人员及其他病人的权利,与医院携手打造健康和谐的医疗环境。 (2)维护病人和家属权利规定病人的权利包括:知情同意权、医疗决策参与权、隐私保护权、平等医疗权、人格权、申诉权(且其诊疗不能因为申诉而受到影响)、人生安全和财产保护权、宗教和文化受到尊重的权利等。 (3)病人知情同意制度包括哪些内容?如何记录?答:(1)自费项目(医保超限制使用项目:药品、耗材和检查项目)。(2)选择或放弃抢救措施,自动出院。(3)有创诊疗、手术操作前。(4)特殊检查、特殊治疗、手术告知书中要有医疗替代方案。(5)放疗、化疗。(6)大剂量激素(甲基强的松龙500mg/天)或疗程5天。(7)入院72小时内。(8)术中变
15、更手术方式,术中谈话。(9)200元以上材料使用的知情告知。(10)病重、病危通知。(11)重危病人诊疗转运前。(12)输血、手术备血前。(13)医院规定的其他知情同意。原则上知情谈话由病人指定代理人或法定代理人签字,如病人家属不予配合,拒绝签字,则需在病程录中记录,并保留相应证据。6.敦煌市医院患者维权部门、电话敦煌市医院医院投诉电话:0937-8859084夜间及节假日:0937-8859088投诉接待地点:新住院部大楼一楼患者维权室。第三章 患者安全目标及措施(一)确立查对制度,识别患者身份1.医院普通住院患者的标识是住院号。2.危重、昏迷、语言交流障碍、术后患者同时使用腕带作为核对患者
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