学术讨论—第八节--肺结核.ppt
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1、结结 核核第一页,共六十二页。结结 核核学习学习(xux)目标目标1、叙述肺结核的病因、传播途径。、叙述肺结核的病因、传播途径。2、正确地复述肺结核病人的护理评估资料。、正确地复述肺结核病人的护理评估资料。3、在老师指导下准确地进行结核菌素试验操作,并判断、在老师指导下准确地进行结核菌素试验操作,并判断其结果。其结果。4、模拟协助完成胸腔穿刺操作,体现协助精神和、模拟协助完成胸腔穿刺操作,体现协助精神和关心关心(gunxn)病人的态度。病人的态度。5、结合病例资料提出护理诊断,确定预期目标并解、结合病例资料提出护理诊断,确定预期目标并解释护理措施。释护理措施。6、详细制定对病人进行健康指导的提
2、纲。、详细制定对病人进行健康指导的提纲。第二页,共六十二页。结结 核核一、疾病(jbng)概要肺结核:pulmonary tuberculosis(简称TB)结核病是由结核杆菌(tubercle bacillus)引起的慢性传染病,可累及全身多个器官(qgun),但以肺结核最为常见。临床上多呈慢性过程,少数可急起发病。常有低热、乏力等全身症状和咳嗽、咯血等呼吸系统表现。第三页,共六十二页。结结 核核第四页,共六十二页。结结 核核第五页,共六十二页。结结 核核流行病学流行病学世界头号传染病世界头号传染病我国现结核病患者居全球第我国现结核病患者居全球第2位位高患病率、高感染率、高死亡率、高耐药高患
3、病率、高感染率、高死亡率、高耐药率率农村疫情农村疫情(yqng)重,青壮年患病、死亡比例重,青壮年患病、死亡比例高高大部分病人未发现大部分病人未发现第六页,共六十二页。结结 核核第七页,共六十二页。结结 核核第八页,共六十二页。结结 核核抗酸杆菌,专性需氧抗酸杆菌,专性需氧人、牛、鸟、鼠人、牛、鸟、鼠和和冷血动物冷血动物型五个类型型五个类型特点特点对外界抵抗力较强对外界抵抗力较强菌体结构复杂菌体结构复杂类脂质:与致病力有关类脂质:与致病力有关(yugun),并保护菌体,并保护菌体蛋白质:变态反应的变应原蛋白质:变态反应的变应原糖类:与菌体的免疫反应有关糖类:与菌体的免疫反应有关耐药性(天然耐药
4、和继发耐药)耐药性(天然耐药和继发耐药)病理病理(bngl)改变改变第九页,共六十二页。结结 核核传染源:痰中带菌的病人传染源:痰中带菌的病人传播途径传播途径呼吸道为主呼吸道为主消化道消化道泌尿生殖系统泌尿生殖系统皮肤皮肤淋巴、血行播散淋巴、血行播散(b sn)易感人群易感人群15岁到岁到35岁岁的青少年是结核病的高发的青少年是结核病的高发峰年龄峰年龄第十页,共六十二页。结结 核核人体免疫力:人体免疫力:细胞免疫为主细胞免疫为主非特异性免疫力非特异性免疫力:对任何病均有,较弱:对任何病均有,较弱特异性免疫力:具有特异性,较强特异性免疫力:具有特异性,较强变态反应:变态反应:型(迟发型)型(迟发
5、型)48w感染:受过感染而不发病,健康感染:受过感染而不发病,健康患病:有明确组织患病:有明确组织(zzh)病变病变第十一页,共六十二页。结结 核核人体免疫力人体免疫力变态反应变态反应(bin ti fn yng)初感染与再感染初感染与再感染科赫(科赫(koch)现象)现象:机体对结核菌再感染与初:机体对结核菌再感染与初感染所表现出不同反应的现象感染所表现出不同反应的现象红肿、溃疡、坏死(hui s)愈合T.B.局部红肿(hn zhn)溃疡、经久不愈死亡死亡第十二页,共六十二页。结结 核核二、护理二、护理(hl)【护理【护理(hl)评估】评估】(一)健康史(一)健康史1、注意询问接触史、病人的
6、生活环境和疫、注意询问接触史、病人的生活环境和疫苗接种史。苗接种史。2、了解既往健康状况、了解既往健康状况3、免疫及变态反应、免疫及变态反应第十三页,共六十二页。结结 核核(二)身体状况(二)身体状况一)一)全身症状全身症状1、全身不适、倦怠、乏力、不能坚持、全身不适、倦怠、乏力、不能坚持日常工作,容易烦躁,心悸、食欲减日常工作,容易烦躁,心悸、食欲减退、体重减轻、妇女月经不正常等轻退、体重减轻、妇女月经不正常等轻度毒性度毒性(d xn)和植物神经紊乱的症状。和植物神经紊乱的症状。第十四页,共六十二页。结结 核核2、发热常是肺结核的早期症状之一,体温的变化可以(ky)有以下几种:(1)体温不稳
7、定,轻微的体力劳动即引起发热,经过30分钟休息,也往往不能恢复正常。(2)长期微热,多见于下午和傍晚,次晨降到正常,伴随倦怠不适感(3)病灶急剧进展和扩散时,发热更显著,可出现恶寒,发热达到39-40摄氏度。(4)女性病人在月经前体温升高,延长至月经后体温亦不恢复正常。第十五页,共六十二页。结结 核核3、盗汗。多发生在重症患者,在入睡或睡醒时全身出汗,严重者衣服尽湿,伴随衰竭感。二)二)局部症状局部症状局部症状主要由于肺部病灶损害所引起。1、咳嗽、咳痰。早期咳嗽轻微(qngwi),无痰或有少量黏液痰。病变扩大,有空洞形成时,则痰液呈脓性,量较多。若并发支气管结核则咳嗽加剧;如有支气管狭窄,则有
8、局限性哮鸣。支气管淋巴结核压迫支气管时,可引起呛咳或喘鸣音。第十六页,共六十二页。结结 核核2、咯血咯血。约。约1/3-1/2的病人有咯血。咯血量的病人有咯血。咯血量不等,病灶炎症使毛细血管通透性增高,不等,病灶炎症使毛细血管通透性增高,可引起痰中代血或夹血。小血管损伤时可可引起痰中代血或夹血。小血管损伤时可有中等量咯血,空洞壁上较大动脉瘤破裂,有中等量咯血,空洞壁上较大动脉瘤破裂,可以引起大量可以引起大量(dling)咯血。大量咯血。大量(dling)喀血后常喀血后常伴发热,几天的低热是小支气管内血液的伴发热,几天的低热是小支气管内血液的吸收所引起的;高热则是病灶播散的表现。吸收所引起的;高
9、热则是病灶播散的表现。第十七页,共六十二页。结结 核核 3、胸痛胸痛 部位部位(bwi)不定的隐痛常是神经发射作用不定的隐痛常是神经发射作用引起的,不受呼吸影响。固定部位引起的,不受呼吸影响。固定部位(bwi)针刺针刺样样疼痛、随呼吸和咳嗽加重等,是因为炎疼痛、随呼吸和咳嗽加重等,是因为炎症波及壁层胸膜所引起的。如果膈胸膜受症波及壁层胸膜所引起的。如果膈胸膜受到刺激,疼痛可放射到肩部和上腹部。到刺激,疼痛可放射到肩部和上腹部。第十八页,共六十二页。结结 核核(三)呼吸功能障碍引起(ynq)的症状 由于肺脏功能储备能力大、代偿性高,由于肺脏功能储备能力大、代偿性高,轻度的组织损害不会引起气急。当
10、肺组织轻度的组织损害不会引起气急。当肺组织破坏严重破坏严重(ynzhng),范围广泛,或并发肺萎缩,范围广泛,或并发肺萎缩,肺气肿、广泛胸膜增厚时,代偿功能已经肺气肿、广泛胸膜增厚时,代偿功能已经不能满足生理需要,患者首先在体力活动不能满足生理需要,患者首先在体力活动后感到后感到气急气急。第十九页,共六十二页。结结 核核(四)体征(四)体征 肺结核的典型体征改变有患侧呼吸运动减低、触震颤增强、叩诊(ku zhn)闻浊音、听诊有支气管肺泡呼吸音和湿性罗音。病灶轻微者体征无明显改变。广泛慢性病变,纤维组织增生、可使局部胸廓下陷;胸腔积气、积液可使胸部饱满、呼吸运动减低。干性胸第二十页,共六十二页。
11、结结 核核(四)体征(四)体征 膜炎时,局部有摩擦音。肺炎性实变,大量胸腔积液、肺硬变时,叩诊呈实音,范围大的浸润性病灶使叩诊呈浊音。当肺变严重,开始形成空洞时,可听到响亮的中型(zhngxng)湿罗音。有时虽然空洞存在,也可以没有阳性体征;阳性体征出现与否决定在空洞的大小、是否靠近胸膜、是否与支气管相通。第二十一页,共六十二页。结结 核核3、临床(ln chun)分型 结核病分原发和继发性,初染时多为原结核病分原发和继发性,初染时多为原发发(型型);而原发性感染后遗留;而原发性感染后遗留(yli)的病灶,的病灶,在人抵抗力下降时,可能重新感染,通在人抵抗力下降时,可能重新感染,通过血循环播散
12、或直接蔓延而致继发感染过血循环播散或直接蔓延而致继发感染(型型V型型)。第二十二页,共六十二页。结结 核核(1)原发性肺结核原发性肺结核(型型):常见于小儿,多无症状,有时表现为低热、常见于小儿,多无症状,有时表现为低热、轻咳、出汗、心跳快、食欲差等;少数有轻咳、出汗、心跳快、食欲差等;少数有呼吸呼吸(hx)音减弱,偶可闻及干性或湿性罗音。音减弱,偶可闻及干性或湿性罗音。(2)血行播散型肺结核血行播散型肺结核(型型):急性粟粒型肺结核起病急剧,有寒战、高热,急性粟粒型肺结核起病急剧,有寒战、高热,体温可达体温可达40以上,多呈以上,多呈弛张热或稽留热,弛张热或稽留热,血白细胞可减少,血沉加速。
13、亚急性与慢血白细胞可减少,血沉加速。亚急性与慢性血行播散性肺结核病程较缓慢。性血行播散性肺结核病程较缓慢。第二十三页,共六十二页。结结 核核(3)浸润型肺结核浸润型肺结核(型型):肺部有渗出、浸润及不同程度的干酪样病变。肺部有渗出、浸润及不同程度的干酪样病变。多数发病缓慢,早期无明显症状,后渐出多数发病缓慢,早期无明显症状,后渐出现发热、咳嗽、盗汗、胸痛、消瘦、咳痰现发热、咳嗽、盗汗、胸痛、消瘦、咳痰及咯血。血常规检查可见血沉增快,痰结及咯血。血常规检查可见血沉增快,痰结核菌培养为阳性,核菌培养为阳性,X线检查,出现线检查,出现大小不等、大小不等、边缘边缘(binyun)模糊的云絮状阴影模糊的
14、云絮状阴影。第二十四页,共六十二页。结结 核核(4)慢性纤维空洞型肺结核慢性纤维空洞型肺结核(型型):反复出现发热、咳嗽、咯血、胸痛反复出现发热、咳嗽、咯血、胸痛(xin tn)、盗汗、食欲减退等,胸廓变形,病侧胸廓盗汗、食欲减退等,胸廓变形,病侧胸廓下陷,肋间隙变窄,呼吸运动受限,气管下陷,肋间隙变窄,呼吸运动受限,气管向患侧移位,呼吸减弱。血常规检查可见向患侧移位,呼吸减弱。血常规检查可见血沉值增快,痰结核菌培养为阳性,血沉值增快,痰结核菌培养为阳性,X线显线显示示空洞空洞、纤维化纤维化、支气管播散支气管播散三大特征。三大特征。第二十五页,共六十二页。结结 核核5.结核性胸膜炎(结核性胸膜
15、炎(V型)型)是胸膜感染结核菌或对结核菌过敏反应所致,是胸膜感染结核菌或对结核菌过敏反应所致,常见于青壮年,临床分为常见于青壮年,临床分为干性干性及及渗出渗出性两性两种。种。(1)干性胸膜炎干性胸膜炎病变侧胸膜有纤维素渗病变侧胸膜有纤维素渗出,渗出液少,故胸膜粗糙,随呼吸与咳出,渗出液少,故胸膜粗糙,随呼吸与咳嗽产生嗽产生(chnshng)胸痛。听诊时有胸膜摩擦音,胸痛。听诊时有胸膜摩擦音,X线检查无明显异常。线检查无明显异常。第二十六页,共六十二页。结结 核核(2)渗出性胸膜炎)渗出性胸膜炎 胸膜内有不同程度的胸膜内有不同程度的渗出液渗出液。发病。发病(f bng)急,高热、胸痛、咳嗽、气促
16、。体征有患急,高热、胸痛、咳嗽、气促。体征有患侧胸廓饱满、呼吸运动减弱、气管向健侧侧胸廓饱满、呼吸运动减弱、气管向健侧移位,触诊语音震颇减低,叩诊呈浊音或移位,触诊语音震颇减低,叩诊呈浊音或实音,听诊呼吸音减弱或消失。实音,听诊呼吸音减弱或消失。X线显示患线显示患侧为均匀一致的阴影,外侧上缘呈弧形升侧为均匀一致的阴影,外侧上缘呈弧形升高。高。此型胸膜炎临床较常见。此型胸膜炎临床较常见。第二十七页,共六十二页。结结 核核4、分期分期(fn q)肺结核的分期是用来判断病灶活动性及肺结核的分期是用来判断病灶活动性及转归情况的。综合病人的临床表现、肺内转归情况的。综合病人的临床表现、肺内病变、有无空洞
17、及痰菌等情况决定病变、有无空洞及痰菌等情况决定(judng),分,分为以下三期。为以下三期。1.进展期进展期凡具备以下一项者为进展期:凡具备以下一项者为进展期:新发现的活动性病变;新发现的活动性病变;病情较前恶化、病情较前恶化、增多;增多;新出现空洞或空洞增大;新出现空洞或空洞增大;痰菌痰菌转为阳性。转为阳性。第二十八页,共六十二页。结结 核核2.好转期具备以下一项者为好转期:好转期具备以下一项者为好转期:病情较前好转;病情较前好转;空洞闭合或空洞缩小,或完全吸收钙化;空洞闭合或空洞缩小,或完全吸收钙化;痰菌转为阴痰菌转为阴性。性。3.稳定期病灶无活动,空洞闭合,痰菌连续阴性稳定期病灶无活动,
18、空洞闭合,痰菌连续阴性(每月至少查一次)均达(每月至少查一次)均达6个月以上。如空洞仍然存个月以上。如空洞仍然存在,则痰菌需连续阴性在,则痰菌需连续阴性1年以上。年以上。进展期或好转期均属活动性,需要进展期或好转期均属活动性,需要(xyo)治疗;稳定治疗;稳定期为非活动性肺结核,属临床治愈。期为非活动性肺结核,属临床治愈。第二十九页,共六十二页。结结 核核实验室及其他检查实验室及其他检查(jinch)结核杆菌检查结核杆菌检查影像学检查影像学检查结核菌素试验结核菌素试验(shyn)Blood RT ESR 纤支镜浅表淋巴结活检确诊确诊TB最特异性方法最特异性方法找到找到TB菌是菌是“金标准金标准
19、(biozhn)”痰菌阳性称开放性肺结核,具传染性痰菌阳性称开放性肺结核,具传染性 方法:找结核杆菌:涂片、集菌、培养聚合酶链反应(PCR)第三十页,共六十二页。结结 核核确诊确诊TB最特异性方法最特异性方法找到找到TB菌是菌是“金标准金标准”痰菌阳性痰菌阳性(yngxng)称开放称开放性肺结核,具传染性性肺结核,具传染性 方法:找结核杆菌:涂片、集菌、培养聚合酶链反应(PCR)第三十一页,共六十二页。结结 核核一、结核菌检查(jinch)是确诊肺结核最可靠的方法(fngf)。痰菌阳性说明病灶是开放性的(有传染性)。若排菌量多(每毫升10万条以上),直接涂片检查易呈阳性,为社会传染源。无痰或儿
20、童不会咳嗽,可采用清晨的胃洗涤液查找结核菌。成人可用纤支镜检查或从冲洗液中查找结核菌。第三十二页,共六十二页。结结 核核二、影像学检查二、影像学检查(jinch)胸部X线检查不但可早期发现肺结核,而且可对病灶部位、范围、性质、发展情况和治疗效果作出判断,对决定治疗方案很有帮助。摄片结合透视(tush)能提高诊断的准确性,可发现肋骨、纵隔、膈肌或心脏遮盖的细小病灶,并能观察心、肺、膈肌的动态。第三十三页,共六十二页。结结 核核肺结核的常见X线表现有:纤维钙化的硬结病灶(斑点、条索、结节状,密度较高,边缘清晰),浸润性病灶(云雾状、密度较淡、边缘模糊)干酪性病灶(密度较高、浓度不一)和空洞(有环形
21、边界的透光区)。肺结核病灶一般在肺的上部、单侧或双侧,存在时间较长,常有多种性质不同的病灶混合存在和肺内播散迹象(jxing)。胸部CT检查对于发现微小或隐蔽性病变,了解病变范围及组成,对于诊断是有帮助的。第三十四页,共六十二页。结结 核核三、结核菌素(简称(jinchng)结素)试验旧结素(old tuberculin,OT)是从生长过结核菌的液体培养基中提练出来的结核菌代谢产物,主要含有结核蛋白。在人群中作普查时,可用1:2000的OT稀释液0.1ml(5或IU),在左前臂屈侧作皮内注射,经4872h测量皮肤硬结直径,如小于5mm为阴性,59mm为弱阳性(提示结核菌感染或非结核性分支杆菌感
22、染),1019mm为阳性反应,20mm以上(yshng)或局部发生水泡与坏死者为强阳性反应。第三十五页,共六十二页。结结 核核结素的纯蛋白衍化物(purified protein derivative,PPD)为纯结素,不产生非特异性反应。PPD-PT23是由丹麦制造供应世界许多国家使用,已经取代OT.我国从人型结核菌制成PPD(PPD-C),又从卡介苗制成BCG-PPD,0.1ml为5IU,用于临床诊断,硬结平均(pngjn)直径5mm为阳性反应。结素试验除引起局部皮肤反应外,还可引起原有结核病灶和全身反应。临床诊断一般使用5U或IU,如无反应,可在一周后再用5IU皮试(产生结素增强效应),
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