学术讨论—等级医院评审中影像专家的角色、路径、目标.ppt
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1、等级医院评审中影像专家的等级医院评审中影像专家的路径路径(ljng)(ljng)、角色、目标、角色、目标大学城医院(yyun):唐 玲2013年6月重 庆第一页,共四十七页。一、路 径第二页,共四十七页。医院医院(yyun)常见迎评路径常见迎评路径创建办创建办临时机构:抽调人马 依托医务科:两块牌子一套人马 分解任务、督导检查、收集卷宗.科室科室(ksh)(ksh)评审小组评审小组科主任、住院总、助理、秘书.接收院方任务、听从院方安排、整理资料内审员内审员 听、写、查第三页,共四十七页。创建办:指挥失灵创建办:指挥失灵 无权威性无权威性分解任务:分不清分解任务:分不清检查督导:令行禁不止检查督
2、导:令行禁不止卷宗汇总:过多或过少卷宗汇总:过多或过少应知应会:死记硬背应知应会:死记硬背 .专项小组或人专项小组或人听指挥听指挥模仿模仿抄袭抄袭.医医 院院科科 室室医院常见医院常见(chn jin)迎评问题迎评问题第四页,共四十七页。抱怨声一片(职工不认同)无头绪(顶层设计不合理)变化无常(领导意志)文山会海(低效率疲劳战)专家控(高依赖低思考)高仿真(拷贝或抄袭或模仿(mfng))扎扎实实杜撰 认认真真造假医院(yyun)常见迎评困惑第五页,共四十七页。科室(ksh)评审暴露缺陷会背不会做内定选手失误环节或流程衔接漏洞科间协作缺陷做与说的分裂(fnli)做与写的背离 .第六页,共四十七页
3、。12 34咀嚼咀嚼标准标准分解任务分解任务标准标准落地落地(规划、计划、制(规划、计划、制度、流程、预案等)度、流程、预案等)资料准备资料准备等级(dngj)医院创建迎评路径第七页,共四十七页。读什么(shn me)?怎么读?为什么读?第八页,共四十七页。读什么(shn me)?三级综合医院评审标准细则(三级综合医院评审标准细则(2011年版)年版)法律法规、规章制度法律法规、规章制度技术规范、指南、操作规程技术规范、指南、操作规程质量控制质量控制(kngzh)理论与工具理论与工具国际医院评审标准国际医院评审标准(JCI).第九页,共四十七页。怎么怎么(zn me)读读通读通读泛读泛读精读精
4、读横到边横到边纵到底纵到底(do d)先读厚再读薄先读厚再读薄融会贯通融会贯通第十页,共四十七页。横向(hn xin)读示例(1)一、医院设置、功能和任务一、医院设置、功能和任务(rn wu)(rn wu)符合卫生行政规划和医疗机构设置规划的定位和要求符合卫生行政规划和医疗机构设置规划的定位和要求。评审标准评审标准评审要点评审要点1 11 11 1医院的功能、任务和定位明确,规模适宜。医院的功能、任务和定位明确,规模适宜。1 11 11 11 1医院的功能、医院的功能、任务和定位明任务和定位明确,保持适度确,保持适度规模,符合卫规模,符合卫生行政部门规生行政部门规定三级医院设定三级医院设置标准
5、。置标准。【】1 1医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准,获得批准等级至少正式执业三年以上。医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准,获得批准等级至少正式执业三年以上。2 2卫生技术人员与开放床位之比应不低于卫生技术人员与开放床位之比应不低于1.1511.151。3 3病房护士与开放床位之比应不低于病房护士与开放床位之比应不低于0.410.41。4 4在岗护士占卫生技术人员总数在岗护士占卫生技术人员总数50%50%。5 5全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于1 1。【】符合符合“”,并,并1 1临床科室主任具有正高职称临床科室主任具有
6、正高职称90%90%。2 2护士中具有大专及以上学历者护士中具有大专及以上学历者50%50%。3 3平均住院日平均住院日1212天。天。4 4保持适宜的床位使用率保持适宜的床位使用率93%93%。5 5开放床位明显大于执业登记床位时,有增加床位的申请记录。开放床位明显大于执业登记床位时,有增加床位的申请记录。【】符合符合“”,并,并医院功能、任务和定位符合卫生区域规划,达到卫生行政部门设置标准。医院功能、任务和定位符合卫生区域规划,达到卫生行政部门设置标准。第十一页,共四十七页。评审要点法律法规法律法规资料准备资料准备现场准备现场准备涉及部门和人员涉及部门和人员1 11 11 1医院的功能、任
7、务和医院的功能、任务和定位明确,规模适宜。定位明确,规模适宜。1 11 11 11 1医院的功能、任务和定位明确,医院的功能、任务和定位明确,保持适度规模,符合卫生行政保持适度规模,符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。部门规定三级医院设置标准。【】1 1医院医院符合卫生行政部门规符合卫生行政部门规定定三级医院设置标准,获得批三级医院设置标准,获得批准等级至少正式准等级至少正式执业三年执业三年以上。以上。2 2卫生技术人员与卫生技术人员与开放开放床位床位之比应不低于之比应不低于1.1511.151。3 3病房病房护士与开放床位之比护士与开放床位之比应不低于应不低于0.410.41。4 4在岗在
8、岗护士占卫生技术人员护士占卫生技术人员总数总数50%50%。5 5全院工程技术人员占全院全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于技术人员总数的比例不低于1 1。医疗机构医疗机构基本标准(试基本标准(试行)行)19941994年年9 9月月2 2日日医疗机构医疗机构管理条例管理条例19941994年年9 9月月1 1日日医疗机构医疗机构管理条例实施管理条例实施细则细则19941994年年9 9月月1 1日日护士条例护士条例20082008年年5 5月月1212日日1 1、省级卫生行政部门医、省级卫生行政部门医疗机构设置规划疗机构设置规划2 2、医疗机构执业许可医疗机构执业许可证证正本、副本
9、正本、副本3 3、执业满三年的证明、执业满三年的证明4 4、医院规模、功能任务、医院规模、功能任务、定位定位(1 1)规模:床位、科室、)规模:床位、科室、人员、房屋、设备、药品、人员、房屋、设备、药品、规章制度、资金等规章制度、资金等(2 2)功能任务:综合或)功能任务:综合或专科、急救专科、急救120120、妇幼、妇幼、传染传染(3 3)诊疗科目)诊疗科目职工名册(汇总、分类)职工名册(汇总、分类)编制、开放床位数编制、开放床位数绩效发放名册绩效发放名册各科室床护各科室床护比?以及计比?以及计算方法算方法工程技术人工程技术人员比例员比例党政办党政办医护科医护科人事科人事科后勤保障科后勤保障
10、科临床科室临床科室财务科财务科横向(hn xin)读示例(1)第十二页,共四十七页。横向(hn xin)读示例(1)评审要点评审要点法律法规法律法规资料准备资料准备现场准备现场准备涉及部门和人员涉及部门和人员【】符合“”,并1 1临床科室主任具有临床科室主任具有正高职称正高职称90%90%。2 2护士中具有护士中具有大专大专及以上学历者及以上学历者50%50%3 3平均住院日平均住院日12 12 天。天。4 4保持适宜的保持适宜的床位使用率床位使用率93%93%。5 5开放床位明显大于执业登记床开放床位明显大于执业登记床位时,有增加床位的位时,有增加床位的申请记录申请记录。【】符合符合“”并并
11、医院功能、任务和定位医院功能、任务和定位符合符合卫生卫生区域规划,区域规划,达到达到卫生行政部门设卫生行政部门设置标准。置标准。1 1.临床科室设置目录临床科室设置目录2 2.临床科室主任任命文件临床科室主任任命文件3 3.科主任技术资格证科主任技术资格证4 4.科主任工资和绩效发放科主任工资和绩效发放花名册花名册1 1.护士花名册护士花名册2 2.护士学历证明文件护士学历证明文件医疗统计报表医疗统计报表1 1.卫生行政部门医疗机构卫生行政部门医疗机构设置规划设置规划2 2.医院发展规划医院发展规划3 3.科室设置科室设置4 4.病人来院分析病人来院分析现场核实现场核实人事科人事科医护科医护科
12、临床科室临床科室信息科信息科病案室病案室第十三页,共四十七页。评审要点评审要点 资料准备资料准备现场准备现场准备涉及部门涉及部门4.1.1 4.1.1 有医院、科室的质量管理责任体系,院长为医院质量管有医院、科室的质量管理责任体系,院长为医院质量管理第一责任人,负责制定医院质量与患者安全管理方案,定期理第一责任人,负责制定医院质量与患者安全管理方案,定期专题研究医院质量和安全管理工作,科主任全面负责科室质量专题研究医院质量和安全管理工作,科主任全面负责科室质量管理工作,履行科室质量管理第一责任人的管理职责。管理工作,履行科室质量管理第一责任人的管理职责。4.1.1.1 4.1.1.1 有健全的
13、有健全的质量管理体系质量管理体系,院长是第一责任人。,院长是第一责任人。【】1.1.医院质量管理组织主要包括:医院质量与安全管理委员会、医院质量管理组织主要包括:医院质量与安全管理委员会、各质量相关委员会、质量管理部门、各职能部门、科室质量与各质量相关委员会、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等。安全管理小组等。2.2.有医院质量管理有医院质量管理组织架构图组织架构图,能清楚反映医院质量管理组织,能清楚反映医院质量管理组织结构,体现院长是第一责任人。结构,体现院长是第一责任人。3.3.各质量与安全管理组织有明确的各质量与安全管理组织有明确的质量管理职责质量管理职责。4.4.院领导
14、、各部门负责人应致力于质量与安全管理和持续改进。院领导、各部门负责人应致力于质量与安全管理和持续改进。【】符合符合“”,并,并1.1.各质量管理组织各质量管理组织定期定期专题研究质量与安全工作,有记录。专题研究质量与安全工作,有记录。2 2院领导、各部门负责人在质量与安全管理及持续改进措施执院领导、各部门负责人在质量与安全管理及持续改进措施执行过程中起到行过程中起到领导作用领导作用。【】符合符合“”,并,并1.1.依据医院规模,设置独立的质量与安全依据医院规模,设置独立的质量与安全管理部门管理部门,配置充足,配置充足人力。人力。2.2.医院质量管理组织架构及职能分工体现医院质量管理组织架构及职
15、能分工体现决策、控制与执行决策、控制与执行三三个层次。个层次。1.1.建立院科二级质量管理体系的组织建立院科二级质量管理体系的组织机构图;2.每年有医院质量与患者安全管理方案;3.3.医院质量与安全管理委员会成立的文件医院质量与安全管理委员会成立的文件(含人员构成、岗位设置、履职条件、工(含人员构成、岗位设置、履职条件、工作职责等);作职责等);4.4.下设质量相关委员会的成立文件;下设质量相关委员会的成立文件;5.5.有医院质量管理各部门人员构成;有医院质量管理各部门人员构成;6.6.有主任聘书、人员岗位职责与履职记录有主任聘书、人员岗位职责与履职记录(责任目标与考核记录);(责任目标与考核
16、记录);7.7.体现院长为第一责任人的履职记录(院体现院长为第一责任人的履职记录(院长查房、院办公会记录等)。长查房、院办公会记录等)。8.8.每季度开展医院质量与安全管理活动,每季度开展医院质量与安全管理活动,有文字记录、图片资料;有文字记录、图片资料;9.9.医院质量控制组织体系、工作体系及多医院质量控制组织体系、工作体系及多部门协调机制的情况,有工作小结;部门协调机制的情况,有工作小结;10.10.人力资源调配情况表,与人事、财务进人力资源调配情况表,与人事、财务进行核实;行核实;11.11.有质量安全指标、风险数据、重大质量有质量安全指标、风险数据、重大质量缺陷监控措施等,数据、资料能
17、体现体现缺陷监控措施等,数据、资料能体现体现决策、控制与执行三个层次。决策、控制与执行三个层次。1.1.访谈院领导、访谈院领导、科室负责人,科室负责人,了解组织架构、了解组织架构、人员履职情况,人员履职情况,以及在质量持以及在质量持续改进过程中续改进过程中的领导作用。的领导作用。2.2.科室有相应科室有相应组织成立的文组织成立的文件,并组织学件,并组织学习的记录;习的记录;3.3.科室人员知科室人员知晓各级质量管晓各级质量管理与患者安全理与患者安全第一负责人。第一负责人。全院各科室全院各科室横向(hn xin)读示例(2)第十四页,共四十七页。评审标准评审要点政策法规资料准备现场准备涉及科室4
18、 418181 1医学影像(普通放射、超声、核素成像等)部门设置、布局、设备设施符合医学影像(普通放射、超声、核素成像等)部门设置、布局、设备设施符合放射诊疗管理规定放射诊疗管理规定,服,服务项目满足临床诊疗需要,提供务项目满足临床诊疗需要,提供2424小时急诊影像服务。小时急诊影像服务。4 418181 11 1医学影像科医学影像科通过医疗机通过医疗机构执业诊疗构执业诊疗科目许可登科目许可登记,符合记,符合放射诊疗放射诊疗管理规定管理规定,取得取得放射放射诊疗许可证诊疗许可证,提供诊,提供诊疗服务满足疗服务满足临床需要。临床需要。【】1 1医学影像科医学影像科通过通过医疗机构执业诊疗科目许可
19、医疗机构执业诊疗科目许可登记,登记,符合符合放射诊疗管理规定放射诊疗管理规定,取得取得放射放射诊疗许可证诊疗许可证。2 2提供医学影像提供医学影像服务项目服务项目与医院功能任务一致,与医院功能任务一致,能满足临床需要。能满足临床需要。3 3线摄影、超声检查提供线摄影、超声检查提供2424小时小时7 7天的天的急诊急诊(包括床边急诊)检查服务(包括床边急诊)检查服务。*中华人中华人民共和国职民共和国职业病防治法业病防治法*放射性放射性同位素与射同位素与射线装置安全线装置安全和防护条例和防护条例*放射性放射性同位素与射同位素与射线装置安全线装置安全许可管理办许可管理办法法*放射诊放射诊疗管理规定疗
20、管理规定*放射性放射性心脏损伤诊心脏损伤诊断断1.1.辐射安全许辐射安全许可证可证、大型大型医用设备配置许医用设备配置许可证可证和和放射放射诊疗许可证诊疗许可证,各证件的发放时各证件的发放时间,有效期及发间,有效期及发放单位;放单位;2.2.医院信息系统医院信息系统提供的技术服务提供的技术服务目录(有分级、目录(有分级、是否高风险)与是否高风险)与出诊清单出诊清单,与组与组织机构图、人员织机构图、人员信息、执业许可信息、执业许可证的内容比照;证的内容比照;3.3.明确的服务项明确的服务项目、时限规定并目、时限规定并公示。公示。1.1.影像服务项目、影像服务项目、时限公示;时限公示;2.PACS
21、2.PACS系统能满系统能满足图像浏览、报足图像浏览、报告书写、报告审告书写、报告审核、资料调阅、核、资料调阅、报告回顾、在线报告回顾、在线查询等基本功能;查询等基本功能;3.3.实现患者一人实现患者一人一个唯一编码管一个唯一编码管理;理;4.4.图像清晰图像清晰,方便方便医生工作站调阅医生工作站调阅,至少具备至少具备3 3年在线年在线查询查询,3,3年以上离年以上离线存储功能。线存储功能。医学影像医学影像中心、中心、医护科、医护科、信息中心信息中心【】符合符合“”,并,并1 1有明确的服务项目、时限规定并有明确的服务项目、时限规定并公示公示,普通,普通项目当日完成检查并出具报告,能遵循执行。
22、项目当日完成检查并出具报告,能遵循执行。2 2、提供、提供24247 7天天的急诊检查服务。的急诊检查服务。3 3有完善的有完善的系统系统。【】符合符合“”,并,并1 1各类影像检查统一编码,实现患者一人一个各类影像检查统一编码,实现患者一人一个唯一唯一编码管理编码管理。2 2系统运行良好,图像清晰,方便医系统运行良好,图像清晰,方便医生工作站调阅,至少具备生工作站调阅,至少具备3 3年年在线查询,在线查询,3 3年年以上以上离线存储功能。离线存储功能。横向(hn xin)读示例(3)第十五页,共四十七页。一、患者安全:十大安全目标一、患者安全:十大安全目标(第三章患者安全)第三章患者安全)患
23、者评估:患者评估:3.3.3.1 3.7.1.1 3.8.1 4.6.2.1 4.6.2.23.3.3.1 3.7.1.1 3.8.1 4.6.2.1 4.6.2.2 4.14.2.1 4.19.3.3 1.23.3.1 5.3.4.2 4.14.2.1 4.19.3.3 1.23.3.1 5.3.4.2二、患者权利二、患者权利(qunl)(qunl)被尊重、享服务、知情权、拒绝权、放弃权、隐私权、宗教权、投诉权被尊重、享服务、知情权、拒绝权、放弃权、隐私权、宗教权、投诉权.三、患者检查:三、患者检查:(一)普适性:门(急)诊的诊疗规范、操作规程及流程等(一)普适性:门(急)诊的诊疗规范、操作
24、规程及流程等 (二)药物(二)药物 (三)有创(三)有创 (四)疼痛管理(四)疼痛管理 (五)隔离、传染病管理(五)隔离、传染病管理 (六)心肺复苏(六)心肺复苏 (七)心理(七)心理 (八)(八)约束约束 举例(j l):以病人为中心纵向纵向(zn xin)(zn xin)读读第十六页,共四十七页。三甲(sn ji)创建要素人:人员数量充足,梯队建设合理,职称、专业比例恰当,人员培训有计划,考核有记录,薪酬有规定,晋升有要求.财:合理计价,合理考评,合理分配,物资耗材管理.物:科室硬件配套,就诊环境整洁(zhngji),物资保障到位,设施设备处于正常状态,且满足临床工作需要.管:1.流程、规
25、章、制度、职责、预案、计划、总结、程序、工作记录.2.文字资料、影像资料的完善,建立明细台账 3.质量管理(医疗、护理、院感)4.技术准入、人员资质、临床教学、科研等管理 5.与其它科室间协调、沟通机制 6.患者安全、告知、医德医风、社会评价 7.科室内部质量小组的构架、运行、监督、改进 8.技术规范、操作规程、诊疗规范.9.管理工具的运用(PDCA、RCA、追踪法等).10.各类监控指标的拟定、督导、改进.第十七页,共四十七页。规章制度1.法律法规医疗工作1.医疗质量2.医疗规章2.医疗技术3.科室行政管理制度3.医疗安全4.医疗管理制度4.应急预案5.专科制度5.工作流程6.技术规范教学管
- 配套讲稿:
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