学术讨论—等级医院评审中影像专家的角色、路径、目标.ppt

等级医院评审中影像专家的等级医院评审中影像专家的路径路径(ljng)(ljng)、角色、目标、角色、目标大学城医院(yyun):唐 玲2013年6月重 庆第一页，共四十七页。一、路 径第二页，共四十七页。医院医院(yyun)常见迎评路径常见迎评路径创建办创建办临时机构：抽调人马 依托医务科：两块牌子一套人马 分解任务、督导检查、收集卷宗.科室科室(ksh)(ksh)评审小组评审小组科主任、住院总、助理、秘书.接收院方任务、听从院方安排、整理资料内审员内审员 听、写、查第三页，共四十七页。创建办：指挥失灵创建办：指挥失灵 无权威性无权威性分解任务：分不清分解任务：分不清检查督导：令行禁不止检查督导：令行禁不止卷宗汇总：过多或过少卷宗汇总：过多或过少应知应会：死记硬背应知应会：死记硬背 .专项小组或人专项小组或人听指挥听指挥模仿模仿抄袭抄袭.医医 院院科科 室室医院常见医院常见(chn jin)迎评问题迎评问题第四页，共四十七页。抱怨声一片（职工不认同）无头绪（顶层设计不合理）变化无常（领导意志）文山会海（低效率疲劳战）专家控（高依赖低思考）高仿真（拷贝或抄袭或模仿(mfng)）扎扎实实杜撰 认认真真造假医院(yyun)常见迎评困惑第五页，共四十七页。科室(ksh)评审暴露缺陷会背不会做内定选手失误环节或流程衔接漏洞科间协作缺陷做与说的分裂(fnli)做与写的背离 .第六页，共四十七页。12 34咀嚼咀嚼标准标准分解任务分解任务标准标准落地落地（规划、计划、制（规划、计划、制度、流程、预案等）度、流程、预案等）资料准备资料准备等级(dngj)医院创建迎评路径第七页，共四十七页。读什么(shn me)？怎么读？为什么读？第八页，共四十七页。读什么(shn me)？三级综合医院评审标准细则（三级综合医院评审标准细则（2011年版）年版）法律法规、规章制度法律法规、规章制度技术规范、指南、操作规程技术规范、指南、操作规程质量控制质量控制(kngzh)理论与工具理论与工具国际医院评审标准国际医院评审标准(JCI).第九页，共四十七页。怎么怎么(zn me)读读通读通读泛读泛读精读精读横到边横到边纵到底纵到底(do d)先读厚再读薄先读厚再读薄融会贯通融会贯通第十页，共四十七页。横向(hn xin)读示例（1）一、医院设置、功能和任务一、医院设置、功能和任务(rn wu)(rn wu)符合卫生行政规划和医疗机构设置规划的定位和要求符合卫生行政规划和医疗机构设置规划的定位和要求。评审标准评审标准评审要点评审要点1 11 11 1医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。1 11 11 11 1医院的功能、医院的功能、任务和定位明任务和定位明确，保持适度确，保持适度规模，符合卫规模，符合卫生行政部门规生行政部门规定三级医院设定三级医院设置标准。置标准。【】1 1医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执业三年以上。医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执业三年以上。2 2卫生技术人员与开放床位之比应不低于卫生技术人员与开放床位之比应不低于1.1511.151。3 3病房护士与开放床位之比应不低于病房护士与开放床位之比应不低于0.410.41。4 4在岗护士占卫生技术人员总数在岗护士占卫生技术人员总数50%50%。5 5全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于1 1。【】符合符合“”，并，并1 1临床科室主任具有正高职称临床科室主任具有正高职称90%90%。2 2护士中具有大专及以上学历者护士中具有大专及以上学历者50%50%。3 3平均住院日平均住院日1212天。天。4 4保持适宜的床位使用率保持适宜的床位使用率93%93%。5 5开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。【】符合符合“”，并，并医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设置标准。医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设置标准。第十一页，共四十七页。评审要点法律法规法律法规资料准备资料准备现场准备现场准备涉及部门和人员涉及部门和人员1 11 11 1医院的功能、任务和医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。定位明确，规模适宜。1 11 11 11 1医院的功能、任务和定位明确，医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。部门规定三级医院设置标准。【】1 1医院医院符合卫生行政部门规符合卫生行政部门规定定三级医院设置标准，获得批三级医院设置标准，获得批准等级至少正式准等级至少正式执业三年执业三年以上。以上。2 2卫生技术人员与卫生技术人员与开放开放床位床位之比应不低于之比应不低于1.1511.151。3 3病房病房护士与开放床位之比护士与开放床位之比应不低于应不低于0.410.41。4 4在岗在岗护士占卫生技术人员护士占卫生技术人员总数总数50%50%。5 5全院工程技术人员占全院全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于技术人员总数的比例不低于1 1。医疗机构医疗机构基本标准（试基本标准（试行）行）19941994年年9 9月月2 2日日医疗机构医疗机构管理条例管理条例19941994年年9 9月月1 1日日医疗机构医疗机构管理条例实施管理条例实施细则细则19941994年年9 9月月1 1日日护士条例护士条例20082008年年5 5月月1212日日1 1、省级卫生行政部门医、省级卫生行政部门医疗机构设置规划疗机构设置规划2 2、医疗机构执业许可医疗机构执业许可证证正本、副本正本、副本3 3、执业满三年的证明、执业满三年的证明4 4、医院规模、功能任务、医院规模、功能任务、定位定位（1 1）规模：床位、科室、）规模：床位、科室、人员、房屋、设备、药品、人员、房屋、设备、药品、规章制度、资金等规章制度、资金等（2 2）功能任务：综合或）功能任务：综合或专科、急救专科、急救120120、妇幼、妇幼、传染传染（3 3）诊疗科目）诊疗科目职工名册（汇总、分类）职工名册（汇总、分类）编制、开放床位数编制、开放床位数绩效发放名册绩效发放名册各科室床护各科室床护比？以及计比？以及计算方法算方法工程技术人工程技术人员比例员比例党政办党政办医护科医护科人事科人事科后勤保障科后勤保障科临床科室临床科室财务科财务科横向(hn xin)读示例（1）第十二页，共四十七页。横向(hn xin)读示例（1）评审要点评审要点法律法规法律法规资料准备资料准备现场准备现场准备涉及部门和人员涉及部门和人员【】符合“”，并1 1临床科室主任具有临床科室主任具有正高职称正高职称90%90%。2 2护士中具有护士中具有大专大专及以上学历者及以上学历者50%50%3 3平均住院日平均住院日12 12 天。天。4 4保持适宜的保持适宜的床位使用率床位使用率93%93%。5 5开放床位明显大于执业登记床开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的位时，有增加床位的申请记录申请记录。【】符合符合“”并并医院功能、任务和定位医院功能、任务和定位符合符合卫生卫生区域规划，区域规划，达到达到卫生行政部门设卫生行政部门设置标准。置标准。1 1.临床科室设置目录临床科室设置目录2 2.临床科室主任任命文件临床科室主任任命文件3 3.科主任技术资格证科主任技术资格证4 4.科主任工资和绩效发放科主任工资和绩效发放花名册花名册1 1.护士花名册护士花名册2 2.护士学历证明文件护士学历证明文件医疗统计报表医疗统计报表1 1.卫生行政部门医疗机构卫生行政部门医疗机构设置规划设置规划2 2.医院发展规划医院发展规划3 3.科室设置科室设置4 4.病人来院分析病人来院分析现场核实现场核实人事科人事科医护科医护科临床科室临床科室信息科信息科病案室病案室第十三页，共四十七页。评审要点评审要点 资料准备资料准备现场准备现场准备涉及部门涉及部门4.1.1 4.1.1 有医院、科室的质量管理责任体系，院长为医院质量管有医院、科室的质量管理责任体系，院长为医院质量管理第一责任人，负责制定医院质量与患者安全管理方案，定期理第一责任人，负责制定医院质量与患者安全管理方案，定期专题研究医院质量和安全管理工作，科主任全面负责科室质量专题研究医院质量和安全管理工作，科主任全面负责科室质量管理工作，履行科室质量管理第一责任人的管理职责。管理工作，履行科室质量管理第一责任人的管理职责。4.1.1.1 4.1.1.1 有健全的有健全的质量管理体系质量管理体系，院长是第一责任人。，院长是第一责任人。【】1.1.医院质量管理组织主要包括：医院质量与安全管理委员会、医院质量管理组织主要包括：医院质量与安全管理委员会、各质量相关委员会、质量管理部门、各职能部门、科室质量与各质量相关委员会、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等。安全管理小组等。2.2.有医院质量管理有医院质量管理组织架构图组织架构图，能清楚反映医院质量管理组织，能清楚反映医院质量管理组织结构，体现院长是第一责任人。结构，体现院长是第一责任人。3.3.各质量与安全管理组织有明确的各质量与安全管理组织有明确的质量管理职责质量管理职责。4.4.院领导、各部门负责人应致力于质量与安全管理和持续改进。院领导、各部门负责人应致力于质量与安全管理和持续改进。【】符合符合“”，并，并1.1.各质量管理组织各质量管理组织定期定期专题研究质量与安全工作，有记录。专题研究质量与安全工作，有记录。2 2院领导、各部门负责人在质量与安全管理及持续改进措施执院领导、各部门负责人在质量与安全管理及持续改进措施执行过程中起到行过程中起到领导作用领导作用。【】符合符合“”，并，并1.1.依据医院规模，设置独立的质量与安全依据医院规模，设置独立的质量与安全管理部门管理部门，配置充足，配置充足人力。人力。2.2.医院质量管理组织架构及职能分工体现医院质量管理组织架构及职能分工体现决策、控制与执行决策、控制与执行三三个层次。个层次。1.1.建立院科二级质量管理体系的组织建立院科二级质量管理体系的组织机构图；2.每年有医院质量与患者安全管理方案；3.3.医院质量与安全管理委员会成立的文件医院质量与安全管理委员会成立的文件（含人员构成、岗位设置、履职条件、工（含人员构成、岗位设置、履职条件、工作职责等）；作职责等）；4.4.下设质量相关委员会的成立文件；下设质量相关委员会的成立文件；5.5.有医院质量管理各部门人员构成；有医院质量管理各部门人员构成；6.6.有主任聘书、人员岗位职责与履职记录有主任聘书、人员岗位职责与履职记录（责任目标与考核记录）；（责任目标与考核记录）；7.7.体现院长为第一责任人的履职记录（院体现院长为第一责任人的履职记录（院长查房、院办公会记录等）。长查房、院办公会记录等）。8.8.每季度开展医院质量与安全管理活动，每季度开展医院质量与安全管理活动，有文字记录、图片资料；有文字记录、图片资料；9.9.医院质量控制组织体系、工作体系及多医院质量控制组织体系、工作体系及多部门协调机制的情况，有工作小结；部门协调机制的情况，有工作小结；10.10.人力资源调配情况表，与人事、财务进人力资源调配情况表，与人事、财务进行核实；行核实；11.11.有质量安全指标、风险数据、重大质量有质量安全指标、风险数据、重大质量缺陷监控措施等，数据、资料能体现体现缺陷监控措施等，数据、资料能体现体现决策、控制与执行三个层次。决策、控制与执行三个层次。1.1.访谈院领导、访谈院领导、科室负责人，科室负责人，了解组织架构、了解组织架构、人员履职情况，人员履职情况，以及在质量持以及在质量持续改进过程中续改进过程中的领导作用。的领导作用。2.2.科室有相应科室有相应组织成立的文组织成立的文件，并组织学件，并组织学习的记录；习的记录；3.3.科室人员知科室人员知晓各级质量管晓各级质量管理与患者安全理与患者安全第一负责人。第一负责人。全院各科室全院各科室横向(hn xin)读示例（2）第十四页，共四十七页。评审标准评审要点政策法规资料准备现场准备涉及科室4 418181 1医学影像（普通放射、超声、核素成像等）部门设置、布局、设备设施符合医学影像（普通放射、超声、核素成像等）部门设置、布局、设备设施符合放射诊疗管理规定放射诊疗管理规定，服，服务项目满足临床诊疗需要，提供务项目满足临床诊疗需要，提供2424小时急诊影像服务。小时急诊影像服务。4 418181 11 1医学影像科医学影像科通过医疗机通过医疗机构执业诊疗构执业诊疗科目许可登科目许可登记，符合记，符合放射诊疗放射诊疗管理规定管理规定，取得取得放射放射诊疗许可证诊疗许可证，提供诊，提供诊疗服务满足疗服务满足临床需要。临床需要。【】1 1医学影像科医学影像科通过通过医疗机构执业诊疗科目许可医疗机构执业诊疗科目许可登记，登记，符合符合放射诊疗管理规定放射诊疗管理规定，取得取得放射放射诊疗许可证诊疗许可证。2 2提供医学影像提供医学影像服务项目服务项目与医院功能任务一致，与医院功能任务一致，能满足临床需要。能满足临床需要。3 3线摄影、超声检查提供线摄影、超声检查提供2424小时小时7 7天的天的急诊急诊（包括床边急诊）检查服务（包括床边急诊）检查服务。*中华人中华人民共和国职民共和国职业病防治法业病防治法*放射性放射性同位素与射同位素与射线装置安全线装置安全和防护条例和防护条例*放射性放射性同位素与射同位素与射线装置安全线装置安全许可管理办许可管理办法法*放射诊放射诊疗管理规定疗管理规定*放射性放射性心脏损伤诊心脏损伤诊断断1.1.辐射安全许辐射安全许可证可证、大型大型医用设备配置许医用设备配置许可证可证和和放射放射诊疗许可证诊疗许可证，各证件的发放时各证件的发放时间，有效期及发间，有效期及发放单位；放单位；2.2.医院信息系统医院信息系统提供的技术服务提供的技术服务目录（有分级、目录（有分级、是否高风险）与是否高风险）与出诊清单出诊清单,与组与组织机构图、人员织机构图、人员信息、执业许可信息、执业许可证的内容比照；证的内容比照；3.3.明确的服务项明确的服务项目、时限规定并目、时限规定并公示。公示。1.1.影像服务项目、影像服务项目、时限公示；时限公示；2.PACS2.PACS系统能满系统能满足图像浏览、报足图像浏览、报告书写、报告审告书写、报告审核、资料调阅、核、资料调阅、报告回顾、在线报告回顾、在线查询等基本功能；查询等基本功能；3.3.实现患者一人实现患者一人一个唯一编码管一个唯一编码管理；理；4.4.图像清晰图像清晰,方便方便医生工作站调阅医生工作站调阅,至少具备至少具备3 3年在线年在线查询查询,3,3年以上离年以上离线存储功能。线存储功能。医学影像医学影像中心、中心、医护科、医护科、信息中心信息中心【】符合符合“”，并，并1 1有明确的服务项目、时限规定并有明确的服务项目、时限规定并公示公示，普通，普通项目当日完成检查并出具报告，能遵循执行。项目当日完成检查并出具报告，能遵循执行。2 2、提供、提供24247 7天天的急诊检查服务。的急诊检查服务。3 3有完善的有完善的系统系统。【】符合符合“”，并，并1 1各类影像检查统一编码，实现患者一人一个各类影像检查统一编码，实现患者一人一个唯一唯一编码管理编码管理。2 2系统运行良好，图像清晰，方便医系统运行良好，图像清晰，方便医生工作站调阅，至少具备生工作站调阅，至少具备3 3年年在线查询，在线查询，3 3年年以上以上离线存储功能。离线存储功能。横向(hn xin)读示例（3）第十五页，共四十七页。一、患者安全：十大安全目标一、患者安全：十大安全目标(第三章患者安全）第三章患者安全）患者评估：患者评估：3.3.3.1 3.7.1.1 3.8.1 4.6.2.1 4.6.2.23.3.3.1 3.7.1.1 3.8.1 4.6.2.1 4.6.2.2 4.14.2.1 4.19.3.3 1.23.3.1 5.3.4.2 4.14.2.1 4.19.3.3 1.23.3.1 5.3.4.2二、患者权利二、患者权利(qunl)(qunl)被尊重、享服务、知情权、拒绝权、放弃权、隐私权、宗教权、投诉权被尊重、享服务、知情权、拒绝权、放弃权、隐私权、宗教权、投诉权.三、患者检查：三、患者检查：（一）普适性：门（急）诊的诊疗规范、操作规程及流程等（一）普适性：门（急）诊的诊疗规范、操作规程及流程等 （二）药物（二）药物 （三）有创（三）有创 （四）疼痛管理（四）疼痛管理 （五）隔离、传染病管理（五）隔离、传染病管理 （六）心肺复苏（六）心肺复苏 （七）心理（七）心理 （八）（八）约束约束 举例(j l)：以病人为中心纵向纵向(zn xin)(zn xin)读读第十六页，共四十七页。三甲(sn ji)创建要素人：人员数量充足，梯队建设合理，职称、专业比例恰当，人员培训有计划，考核有记录，薪酬有规定，晋升有要求.财：合理计价，合理考评，合理分配，物资耗材管理.物：科室硬件配套，就诊环境整洁(zhngji)，物资保障到位，设施设备处于正常状态，且满足临床工作需要.管：1.流程、规章、制度、职责、预案、计划、总结、程序、工作记录.2.文字资料、影像资料的完善，建立明细台账 3.质量管理（医疗、护理、院感）4.技术准入、人员资质、临床教学、科研等管理 5.与其它科室间协调、沟通机制 6.患者安全、告知、医德医风、社会评价 7.科室内部质量小组的构架、运行、监督、改进 8.技术规范、操作规程、诊疗规范.9.管理工具的运用（PDCA、RCA、追踪法等）.10.各类监控指标的拟定、督导、改进.第十七页，共四十七页。规章制度1.法律法规医疗工作1.医疗质量2.医疗规章2.医疗技术3.科室行政管理制度3.医疗安全4.医疗管理制度4.应急预案5.专科制度5.工作流程6.技术规范教学管理1.继续教育7.学习记录2.入职教育科室建设1.依法执业3.“三基三严”2.人员职责4.实习带教3.科室发展目标科研管理1.科研论文4.人力资源管理2.科研课题5.仪器设备管理3.科研成果创建(chungjin)资料准备第十八页，共四十七页。规章制度1.法律法规医疗工作1.医疗质量2.医疗规章2.医疗技术3.科室行政管理制度3.医疗安全4.医疗管理制度4.应急预案5.专科制度5.工作流程6.技术规范教学管理1.继续教育7.学习记录2.入职教育科室建设1.依法执业3.“三基三严”2.人员职责4.实习带教3.科室发展目标科研管理1.科研论文4.人力资源管理2.科研课题5.仪器设备管理3.科研成果1.依法执业：依法执业：（1）医师资格证;（2）大型仪器上岗证;（3）护士资格证、执业证;（4）放射防护合格证;（5）放射工作人员证。创建(chungjin)资料准备5.仪器设备管理：仪器设备管理：（1）设备清单及维护校正负责任人;（2）设备养护、检修制度;（3）监测计划;（4）操作规程;（5）使用与管理制度;（6）验收报告;（7）放射监测记录;（8）CT/MRI校正、维护记录;（9）大型仪器设备维修记录;（10）大型仪器设备开机和使用记录;（11）不良事件报告;（12）设备质控记录。第十九页，共四十七页。岗位岗位(gng wi)达标达标科主任科主任:在院长领导下，负责本科的医疗、教学、科研、预 防、行政管理作；科主任是本科诊疗质量与病人安全管理和持续改进第一责任人。4.18.1.2 4.18.3.2 4.18.5.1.4.18.1.2 4.18.3.2 4.18.5.1.诊断医师诊断医师:负责线诊断和放射线治疗工作，按时完成诊断报告，参加会诊、临床病历讨论会及教学科研工作。4.18.1.2 4.18.1.3 4.18.3.1 4.18.3.1.4.18.1.2 4.18.1.3 4.18.3.1 4.18.3.1.技师技师:负责投照工作及本科机器的安装、修配、检查、保养和管理，督促本科人员遵守技术操作规程和安全规则。4.18.2.2 4.18.4.1 4.18.2.3.4.18.2.2 4.18.4.1 4.18.2.3.护士长及护士护士长及护士:全面负责科室护理质量管理及医院感染管理控制，负责造影药品的注射，患者引导(yndo)及体位摆放，负责药品、胶片等物品的请领、保管及登记统计工作。4.18.1.3 4.18.5.1 4.21.3.4 4.20 5.1-5.4.4.18.1.3 4.18.5.1 4.21.3.4 4.20 5.1-5.4.第二十页，共四十七页。内部流程：内部流程：X线摄片检查流程 CT检查流程 超声检查流程 报告的审签流程 科室(ksh)质控流程 .外部链接：外部链接：危重患者抢救流程 报告下发流程 碘对比剂过敏抢救流程 会诊流程 患者的交接流程 放射事故处理流程 .流程流程(lichng)达标达标第二十一页，共四十七页。项目项目考核指标考核指标基础质量管理基础质量管理医师资质医师资质制度建设制度建设学习考核学习考核纠纷投诉纠纷投诉 环节质量管理环节质量管理值班制度值班制度 疑难病例讨论制度疑难病例讨论制度 危急值报告及登记制度危急值报告及登记制度）准入管理制度准入管理制度危重患者抢救制度危重患者抢救制度终末质量管理终末质量管理每月评片制度每月评片制度X X片、片、MRI、CT、超声阳性率、超声阳性率漏诊、误诊漏诊、误诊 科室医疗质控管理科室医疗质控管理报告质量报告质量传染病登记报告制度传染病登记报告制度放射防护管理制度放射防护管理制度1.科室建立健全质量管理小组，明确职责分工及工作计划。2.每月召开科室质控会议，用PDCA方法开展质控工作，并建立记录本做好记录。3.有放射治疗意外(ywi)应急预案及处置措施，有能够执行的流程。质控达标质控达标(d bio)第二十二页，共四十七页。评审条款评审条款评审要点评审要点评审条款评审条款评审要点评审要点1.3.3.1传染病防治4.4.1.1临床路径与单病种管理1.4.4.1急救能力培养4.4.3.11.5.1.1临床教学管理4.15.2.5急救药品管理1.5.2.14.15.6.1药品不良反应的检测报告1.5.4.1继续教育4.5.2.2遵循检查适应症，明确排除禁忌症1.6.1.1科研管理4.18医学影像管理与持续改进1.6.3.14.21介入诊疗管理与持续改进2.2.4.1多学科会诊4.25放射治疗管理与持续改进2.3.1.17*24小时服务4.26.2.1特检室人员资质管理2.3.3.1突发事件抢救预案4.20.4.1手卫生规范2.6.1.1知情同意5.1-5.4护理管理（组织、人力、质量、安全）2.8.5.1无烟医院建立6.1.1.1依法执业3.1.1.1患者识别6.1.5.1制度、职责、流程、规范等管理3.1.2.1查对制度6.2.3.1科室间联系沟通机制3.2.3.1临床危急值管理6.4.1.1人力资源管理3.6.1.16.8.7.1消防安全管理3.6.2.16.9.3.1大型仪器配置方案3.7.2.1跌倒、坠床报告制度、流程、预案6.9.6.2急救设备管理等级评审标准细则中涉及(shj)医学影像条款 第二十三页，共四十七页。影像影像(yn xin)专家专家的任的任务务业务质量管理业务质量管理业精技专业精技专学术地位学术地位纯专业思路纯专业思路全面管理思路全面管理思路团队能力建设团队能力建设学科持续发展学科持续发展第二十四页，共四十七页。二、角 色第二十五页，共四十七页。行政行政(xngzhng)科室科室临床临床(ln chun)科室科室科室科室(ksh)内部内部影像专家影像专家医技科室医技科室第二十六页，共四十七页。评审条款评审条款评审要点评审要点评审条款评审条款评审要点评审要点1.3.3.11.3.3.1传染病防治传染病防治4.20.4.14.20.4.1手卫生规范手卫生规范1.5.4.11.5.4.1继续教育继续教育6.1.1.16.1.1.1依法执业依法执业1.6.1.11.6.1.1科研管理科研管理6.4.1.16.4.1.1人力资源管理人力资源管理1.6.3.11.6.3.16.8.7.16.8.7.1消防安全管理消防安全管理2.8.5.12.8.5.1无烟医院建立无烟医院建立6.9.3.16.9.3.1大型仪器配置大型仪器配置方案方案4.26.2.14.26.2.1特检室人员资特检室人员资质管理质管理6.9.6.26.9.6.2急救设备管理急救设备管理反馈执行请示参与督查支持传达指导行政科室行政科室影像专家影像专家第二十七页，共四十七页。评审条款评审条款评审要点评审要点评审条款评审条款评审要点评审要点2.2.4.12.2.4.1多学科会诊多学科会诊3.2.3.13.2.3.1临床危急值管理临床危急值管理2.3.1.12.3.1.17*247*24小时服务小时服务3.6.1.13.6.1.12.3.3.12.3.3.1突发事件抢救预案突发事件抢救预案4.4.1.14.4.1.1临床路径与单病种管理临床路径与单病种管理3.1.1.13.1.1.1患者识别患者识别4.4.3.14.4.3.13.1.2.13.1.2.1查对制度查对制度4.15.6.14.15.6.1药品不良反应的检测报告药品不良反应的检测报告6.2.3.16.2.3.1科室间联系沟通机制科室间联系沟通机制4.5.2.24.5.2.2遵循检查适应症，明确排除禁忌症遵循检查适应症，明确排除禁忌症影像影像(yn xin)专家专家医技科室医技科室(ksh)借鉴(jijin)参与听取互信请教协助服务指导临床科室临床科室影像专家影像专家第二十八页，共四十七页。评审条款评审条款评审要点评审要点评审条款评审条款评审要点评审要点1.4.4.11.4.4.1急救能力培养急救能力培养4.214.21介入诊疗管理与持续改进介入诊疗管理与持续改进1.5.1.11.5.1.1临床教学管理临床教学管理4.254.25放射治疗管理与持续改进放射治疗管理与持续改进1.5.2.11.5.2.14.264.26诊断核医学诊断核医学3.7.2.13.7.2.1跌倒、坠床报告制度、流程、预案跌倒、坠床报告制度、流程、预案2.6.1.12.6.1.1知情同意知情同意4.15.2.54.15.2.5急救药品管理急救药品管理5.1-5.45.1-5.4护理管理（组织、人力、质量、安全）护理管理（组织、人力、质量、安全）4.184.18医学影像管理与持续改进医学影像管理与持续改进6.1.5.16.1.5.1制度、职责、流程、规范等管理制度、职责、流程、规范等管理科室内部科室内部影像专家影像专家导向教导审核监督学习标杆关心尊从第二十九页，共四十七页。等级医院评审等级医院评审(pn shn)与日常工作的关系与日常工作的关系相关 相干(xinggn)渗透方向 指导 补充非完全替代宜早不宜迟 1万米而非200M短跑规范 科学 实际第三十页，共四十七页。三、目 标第三十一页，共四十七页。三级综合医院评审标准(biozhn)细则（2011年版）章章节节条条款款核心条款（核心条款（）第一章第一章 坚持医院公益性坚持医院公益性6 6313133334 4第二章第二章 医院服务医院服务8 8333338385 5第三章第三章 患者安全患者安全1010252526264 4第四章第四章 医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进27271631633793792727第五章第五章 护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进5 5303053532 2第六章第六章 医院管理医院管理111160601071076 6合计合计67673423426366364848 第一章至第六章各章节的条款(tiokun)分布第七章 6节36条监测(jin c)指标，用于医院运行、医疗质量与安全指标的监测(jin c)与追踪评价。第三十二页，共四十七页。评审评审(pn shn)结果表达方结果表达方式式标准打分标准打分表达方式表达方式A AB BC CD D优秀优秀良好良好合格合格不合格不合格有持续改进措施落实Act有监督、检查结果Check能有效执行Do有制度、规章、流程Plan85%70%50%50%国际先进要求国内先进要求国家规定、行业标准低于国家规定、行业标准起点(qdin)第三十三页，共四十七页。评审(pn shn)重点：评审(pn shn)理念：评审(pn shn)方法：追踪检查法、文档审查、人员访谈、暗访.质量、安全、服务、管理、绩效持续改进第三十四页，共四十七页。三甲创建与日常工作是息息相关的，三三甲创建与日常工作是息息相关的，三甲标准对我们的日常工作有很强的指导甲标准对我们的日常工作有很强的指导(zhdo)(zhdo)作用，需要把标准渗透到日常工作中。但是，需要把标准渗透到日常工作中。但是我们在思考日常工作时，要满足三甲标准却在思考日常工作时，要满足三甲标准却不能仅仅限于标准。仅仅限于标准。第三十五页，共四十七页。“医院医院(yyun)(yyun)管理年管理年”活动活动医学影像质量管理与持续改进考核内容医学影像质量管理与持续改进考核内容 1.贯彻落实放射性同位素与射线装置安全和防护条例、放射诊疗管理规定等相关法律、法规和规章，依法取得放射诊疗许可证、大型医用设备配置许可证等。2.专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务。3.执行技术操作规范，实行质量控制，开展临床随访，定期进行质量评价。4.保证医学影像资料质量，报告及时、准确(zhnqu)、规范，严格审核制度。5.环境保护、操作人员与患者个人防护达到标准要求。6.患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意第三十六页，共四十七页。1.1.各级卫生行政部门按照放射诊疗管理规定，做好本辖区内放射诊疗行政许可工作，各级卫生行政部门按照放射诊疗管理规定，做好本辖区内放射诊疗行政许可工作，严格规范行政许可程序；严格规范行政许可程序；2.2.做好放射诊疗建设项目新建、改建、扩建放射防护评价与审查工作；做好放射诊疗建设项目新建、改建、扩建放射防护评价与审查工作；3.3.医疗机构应当建立完善放射诊疗防护组织机构、规章制度、操作规程等，明确医疗机构应当建立完善放射诊疗防护组织机构、规章制度、操作规程等，明确(mngqu)(mngqu)专（兼）职管理人员及其职责，并认真组织落实；专（兼）职管理人员及其职责，并认真组织落实；4.4.医疗机构做好放射诊疗设备定期检测工作；医疗机构做好放射诊疗设备定期检测工作；5.5.医疗机构做好放射工作人员个人剂量监测、职业健康监护工作；医疗机构做好放射工作人员个人剂量监测、职业健康监护工作；6.6.医疗机构应当配备并合理使用放射防护用品、自主检测设备。医疗机构应当配备并合理使用放射防护用品、自主检测设备。“医疗质量医疗质量(zhling)(zhling)万里行万里行”活动医学影活动医学影像像质量管理重点要求质量管理重点要求第三十七页，共四十七页。JCI 是国际医疗卫生机构(jgu)认证联合委员会(Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations）用于对美国以外的医疗机构进行认证的附属机构。JCI标准是全世界公认的医疗服务标准，代表了医院服务和医院管理的最高水平。也是世界卫生组织认可的认证模式。JCI标准涵盖368个标准（其中200个核心标准，168个非核心标准），每个标准之下又包含几个衡量要素，共有1033小项。第三十八页，共四十七页。AOP.6.1 医疗机构提供放射和影像诊断服务，或者有可以利用外部资源获得这些服务；AOP.6.2 有放射安全方案(fng n)，有执行并记录在案；AOP.6.3 由具有适当资质并富有经验的人员负责做影像诊断、解释结果和报告结果；AOP.6.4 按医疗机构规定的时间范围及时获得放射和影像诊断结果；AOP.6.5 对所有用于放射和影像诊断设备进行定期检查、维护和校准，并对这些活动保留适当的记录；AOP.6.6 X线片和其他供应品均可定期获得；AOP.6.7 有具有资质的人员负责管理放射和影像诊断服务工作；AOP.6.8 有质量控制程序，有执行并记录在案；AOP.6.9 定期收到并审核外部放射服务的质量控制结果；AOP.6.10 必要时，医疗机构有渠道获得专科诊断领域的专家服务。“国际医院评审国际医院评审(pn shn)(pn shn)标准标准”（JCIJCI）中放射和影像诊断服中放射和影像诊断服务（务（AOPAOP）第三十九页，共四十七页。放射(fngsh)和影像诊断服务（AOP）医疗机构确定哪些放射和影像诊断工作人员能够开展影像诊断、允许哪些人员(rnyun)实施床旁检查、哪些人员有资格解释结果或核实与报告结果，以及哪些人员负责指导和监督。监管人员核技术人员拥有充分的和适当的培训、经验和技术，并已受过岗前教育。技术人员的工作安排与他们所接受的培训和经验相符。此外，有数量充足的人员及时完成放射诊断、解释和报告，并能在整个工作时间及急诊时有必要的人员配备。AOP6.3 由具有适当资质并富有经验的人员负责做影像诊断、解释(jish)结果和报告结果。第四十页，共四十七页。序号评价指标参考值医院管理年等级医院评审1X线设备检查阳性率70%50%2CT检查阳性率70%60%3MRI检查阳性率70%60%4影像诊断与手术后符合率95%95%日常日常(rchng)(rchng)工作工作三甲标准三甲标准第四十一页，共四十七页。规模规模(gum)(gum)扩张扩张型型质量质量(zhling)(zhling)效益型效益型发展发展(fzhn)(fzhn)方式方式管理模式管理模式医院基础设施等医院基础设施等硬件建设硬件建设学科建设人才培养提高待遇学科建设人才培养提高待遇等软件内涵建设等软件内涵建设投资方向投资方向行政化粗放管理行政化粗放管理科学化信息化精细管理科学化信息化精细管理落实落实“三个转变三个转变”第四十二页，共四十七页。以临床路径管理为以临床路径管理为抓手加强质量管理抓手加强质量管理三个三个提高提高提高提高效率效率提高提高 质量质量提高提高待遇待遇通过资源纵向流动提高通过资源纵向流动提高服务体系整体绩效服务体系整体绩效通过改善医务人员生通过改善医务人员生活待遇切实调动医务活待遇切实调动医务人员积极性人员积极性实现(shxin)“三个提高”第四十三页，共四十七页。取得(qd)“N多收获”持续持续(chx)改改进理念进理念团队凝聚力团队凝聚力长效机制长效机制三甲三甲(sn ji)的牌子的牌子科室规范发展科室规范发展质量管理人才质量管理人才第四十四页，共四十七页。医院等级评审医院等级评审优质医院优质医院三级特等医院（区域医疗中心）三级特等医院（区域医疗中心）不注重规模，关键是管理不注重规模，关键是管理 体现以患者为中心，关注质量、安全、服务、管理、绩效体现以患者为中心，关注质量、安全、服务、管理、绩效持续改进理念深入人心（等级评审、持续改进理念深入人心（等级评审、JCIJCI评审）评审）系统化的管理（网格化管理）系统化的管理（网格化管理）基于信息化的数据基于信息化的数据(shj)(shj)管理系统（数据管理系统（数据(shj)(shj)应用平台建设）应用平台建设）多种医院管理工具的应用（平衡计分卡、品管圈、追踪方法学、多种医院管理工具的应用（平衡计分卡、品管圈、追踪方法学、RCARCA等）等）符合全面质控的要求符合全面质控的要求等级医院(yyun)评审的目标第四十五页，共四十七页。第四十六页，共四十七页。内容(nirng)总结等级医院评审中影像专家的路径、角色、目标。创建办临时机构：抽调人马。高仿真（拷贝或抄袭或模仿(mfng)）。5全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于1。5开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。5开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。2院领导、各部门负责人在质量与安全管理及持续