学术讨论—脑出血和动脉瘤2015.06.ppt
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1、第一页,共四十三页。概概 述述脑出血是指原发性非外伤性脑实脑出血是指原发性非外伤性脑实质质(shzh)内出血,占全部脑卒中的内出血,占全部脑卒中的1030。第二页,共四十三页。病因病因 高血压伴颅内小动脉硬化高血压伴颅内小动脉硬化(dngmiynghu)(最常见);(最常见);先天性动脉瘤;先天性动脉瘤;颅内动颅内动-静脉畸形;静脉畸形;脑动脉炎及血液病。脑动脉炎及血液病。第三页,共四十三页。发病发病(f bng)机制和病理变化机制和病理变化发病发病(f bng)机制机制高血压高血压脑内脑内A硬化硬化微血管瘤微血管瘤破裂破裂 出血出血高血压高血压血管痉挛血管痉挛 坏死、破裂坏死、破裂BP 缺血
2、缺氧缺血缺氧(qu yn)第四页,共四十三页。发病发病(f bng)机制和病理变化机制和病理变化病理变化病理变化7070脑出血发生于基底节区脑出血发生于基底节区的壳核及内囊区。的壳核及内囊区。出血出血(ch xi)血肿血肿颅内容积颅内容积 脑疝脑疝脑干脑干死。死。脑组织水肿脑组织水肿颅内压颅内压压迫压迫(yp)(yp)第五页,共四十三页。临床表现临床表现临床特点临床特点多见于多见于50岁岁以上有高血压病史者;以上有高血压病史者;体力活动或情绪激动时发病多无前驱症状;体力活动或情绪激动时发病多无前驱症状;起病较急,症状于数分钟至数小时达高峰;起病较急,症状于数分钟至数小时达高峰;血压明显升高、剧
3、烈头痛、呕吐、失语血压明显升高、剧烈头痛、呕吐、失语(sh y)、肢、肢体瘫痪和意识障碍等局灶定位和全脑症状。体瘫痪和意识障碍等局灶定位和全脑症状。第六页,共四十三页。临床表现临床表现基底节区(内囊)出血基底节区(内囊)出血壳核出血量壳核出血量 2 cm 的假性动脉瘤病人不推荐保守治疗。手术治疗:手术治疗:手术方式主要包括动脉瘤切除术、动脉重建术和动脉瘤腔内修复术。手术适应症为:动脉瘤体直径较大或破裂出血;出现神经、静脉和周围组织(zzh)压迫症状;切口感染;引起肢体远端缺血者。第二十五页,共四十三页。预防(yfng)预防PSA 的要点包括:1、选择适当的靶血管和适当的器械,如病人过于肥胖可考
4、虑行肱动脉穿刺,严格进行(jnxng)无菌操作;2、医师应熟练操作,避免多次穿刺;3、定位不清者可在B 超定位后穿刺,拔针或拔管后应在穿刺点皮肤和软组织上施以柔和的压力按摩直至穿刺点不渗血为止,且穿刺点肢体绷带加压包扎应切实可靠;4、病人穿刺部位严格制动,下肢股动脉穿刺或置管的病人术后应卧床休息68 h;应用新的止血方法,如Perclose 血管缝合较常规压迫止血法能更有效地预防PSA,同时术后应密切观察,早期诊断并采取相应治疗;5、对于合并高血压、凝血功能障碍的病人或行血管穿刺置管安放支架术中和术后需较长时间应用较多抗凝药物者,准确可靠的局部压迫和加压包扎及术后足够时间的绝对卧床休息尤为重要
5、;6、对有局部血管手术史、血管畸形或需大的血管鞘的病人,采用切开可有效防止PSA 发生。我们的经验主要是严格无菌操作、彻底止血、牢靠的加压包扎及切开方法,可获得理想的预防效果。第二十六页,共四十三页。病史病史(bn sh)汇报汇报第二十七页,共四十三页。患者丁茶花,女性,76岁,住院号105374,农民,小学文化,丧偶,育有3女2子,家庭支持系统完善。因“突发右侧肢体活动不利1天余”急诊拟“脑出血,高血压病”于2015年05月27日收入住院。中医诊断:中风-中脏腑痰浊阻络,西医诊断:脑出血 高血压病 胃肠道功能障碍患者于1天余前无明显诱因下突发右侧肢体活动不利,神志模糊,言语(yny)含糊,呕
6、吐胃内容物1次,家属送至我院急诊,测血压169/98mmHg,查脑CT示:左侧丘脑血肿破入脑室系统。急诊拟“脑出血,高血压病”收住重症监护室。既往体质一般,有“高血压”病史10余年,间断口服降压药治疗,具体不详,否认“冠心病、糖尿病”等其他内科疾病史,否认食物药物过敏史。第二十八页,共四十三页。患者由ICU转入病房,意识模糊,双瞳孔等大等圆,直径约2.5mm,光反射迟钝,对答部分切题,言语含糊不清,感头痛,NRS1分,无头晕不适,能简单配合查体,右上肢(shngzh)2级,右下肢1级,左侧肢体肌力粗测3级,无恶心呕吐,带入留置胃管、留置导尿,均通畅,尿色淡黄,左上肢(shngzh)予约束带固定
7、,局部血供好。Braden Scale16分,跌倒/坠床评分7分,ADL评分0分。测BP159/91mmHg,P101次/分,R20次/分,T37.8。遵医嘱予一级护理,降颅压,护胃,抗炎输液治疗,鼻饲流质,协助会阴护理一日两次,口腔中药涂擦一日两次。6-2发现患者右上肢肿胀,肘窝处明显,局部皮温偏高,并伴有青紫,肘动脉搏动存在。B超示:右侧肿块处无回声区(假性动脉瘤考虑);右上肢肿块处皮下可及范围约3.64*1.55cm低回声包块。血凝全套:D二聚体 3.41mg/L;超敏C反应蛋白+血常规:白细胞 13.71*109/L,血小板 307*109/L,超敏C反应蛋白 45.03mg/L。6-
8、3遵医嘱予停留置胃管,停左上肢约束带固定,停心电监护,改低盐低脂半流质饮食,进食粥一两后无明显呛咳。测体温37.9,诉无头痛头晕,出汗多。6-4体温正常。患者大便难解,遵医嘱予开塞露40ml塞肛后经少量大便,色黄。6-5患者意识转清,能简单对答,言语含糊。6-6遵医嘱予停留置导尿,小便自解通利。第二十九页,共四十三页。护护 理理 诊诊 断断脑灌注异常 与颅内出血,血肿压迫有关躯体移动障碍与肢体偏瘫有关。便秘与长期卧床(w chun)有关生活自理能力下降 与颅内血肿刺激及偏瘫长期卧床有关知识缺乏与文化程度有关有废用综合征的危险与运动障碍及长期卧床有关有皮肤完整性受损的危险与长期卧床有关。潜在并发
9、症 再出血、脑疝、血栓 感染第三十页,共四十三页。护理护理(hl)措施措施脑灌注异常脑灌注异常 1、评估并记录患者的意识,瞳孔大小,位置,对光反应;运动及肢体力量;生命体征的变化。发现异常及时汇报医生。2、抬高床头15-30,促进脑部血液回流,减轻脑水肿。3、急性期绝对卧床休息,避免不必要的搬动。4、保持病室安静,空气新鲜,嘱咐家属(jish)减少探视,一切护理操作均应轻柔。严密监测血压,发现血压过高或过低应及时通知医生,并遵医嘱进行治疗。第三十一页,共四十三页。躯体躯体(qt)移动障碍移动障碍1 1、生活护理:根据、生活护理:根据(gnj)(gnj)日常生活能力给予病人相应的协助,增日常生活
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