学术讨论—老患者合理用药-张毕奎.ppt
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1、药物药物(yow)双刃剑双刃剑n药物既有治疗作用,也有不良反应药物既有治疗作用,也有不良反应(Adverse drug reaction,ADR),甚至毒性。甚至毒性。n合理使用药物合理使用药物n以医学和药学知识指导用药以医学和药学知识指导用药n使药物治疗更加有效、安全和经济使药物治疗更加有效、安全和经济n减少减少(jinsho)(jinsho)药源性疾病发生药源性疾病发生 2023/9/23 周六1中南大学湘雅三医院(yyun)张毕奎 第一页,共六十四页。临床合理用药临床合理用药(yn yo)(yn yo)医生、药师和患者的共同目标医生、药师和患者的共同目标n医生对疾病的正确诊断而合理医生对
2、疾病的正确诊断而合理(hl)(hl)选用药物选用药物n药师以病人为中心的临床药学服务药师以病人为中心的临床药学服务 (Pharmaceutical CarePharmaceutical Care,PCPC)n审核并调配处方、用药咨询、治疗药物监测、药物不良反应监审核并调配处方、用药咨询、治疗药物监测、药物不良反应监测测n患者提高依从性患者提高依从性2023/9/23 周六2中南大学湘雅三医院(yyun)张毕奎 第二页,共六十四页。医师考虑医师考虑l l 病因病因(bngyn)(bngyn)l l 发病机理发病机理l l 临床表现临床表现l l 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断l l 治疗治疗l l
3、 预后预后l l 预防预防药师考虑药师考虑l l 发病机理发病机理l l 药物选择药物选择l l 用药剂量用药剂量(jling)(jling)l l 用药方法用药方法l l 联合用药与药物相互作用联合用药与药物相互作用l l 治疗药物监测治疗药物监测l 不良反应与防治不良反应与防治医师医师(ysh)和药师和药师在诊疗过程中的关注点在诊疗过程中的关注点2023/9/23 周六3中南大学湘雅三医院 张毕奎 第三页,共六十四页。l l 正确的诊断;正确的诊断;医师医师l 掌握疾病的病理生理知识;掌握疾病的病理生理知识;医、药医、药l 基本的药理学知识和有关正常人的基本的药理学知识和有关正常人的 药代
4、动力学知识;药代动力学知识;医、药医、药l 要将这些知识转变要将这些知识转变(zhunbin)(zhunbin)为对床边病人具为对床边病人具 体用药指导;体用药指导;医、药医、药l 制定一个能继续治疗的方案,并阐制定一个能继续治疗的方案,并阐 明方案的有效性及安全性。明方案的有效性及安全性。医、药医、药药物治疗药物治疗(zhlio)必须具备的条必须具备的条件件2023/9/23 周六4中南大学湘雅三医院(yyun)张毕奎 第四页,共六十四页。合理合理(hl)用药的关键用药的关键n正确地诊断,正确选择药物正确的药物、用法和用量正确地诊断,正确选择药物正确的药物、用法和用量n了解患者的既往用药史有
5、无过敏史、遗传因素等了解患者的既往用药史有无过敏史、遗传因素等 n结合患者状况选用药物机体状态、年龄、性别、体重结合患者状况选用药物机体状态、年龄、性别、体重n根据病变部位选用药物合适的剂型、给药途径和给药方法根据病变部位选用药物合适的剂型、给药途径和给药方法n注意合并注意合并(hbng)(hbng)用药时药物间的相互作用用药时药物间的相互作用n在安全有效的前提下,经济地使用药物在安全有效的前提下,经济地使用药物2023/9/23 周六5中南大学湘雅三医院(yyun)张毕奎 第五页,共六十四页。影响影响(yngxing)药物作用的因素药物作用的因素n药物本身的结构、理化性质药物本身的结构、理化
6、性质n药物的剂型、给药途径、给药剂量药物的剂型、给药途径、给药剂量(jling)、给药、给药间隔、药物相互作用间隔、药物相互作用n机体因素:年龄、性别、种族、病生理状态机体因素:年龄、性别、种族、病生理状态2023/9/23 周六6中南大学湘雅三医院(yyun)张毕奎 第六页,共六十四页。特殊人群的合理特殊人群的合理(hl)用药用药n肝肾功能不全的患者肝肾功能不全的患者n儿童儿童n老年人群老年人群n妊娠妊娠(rnshn)妇女妇女n哺乳妇女哺乳妇女n运动员运动员2023/9/23 周六7中南大学湘雅三医院(yyun)张毕奎 第七页,共六十四页。年龄年龄1953年年1964年年1982年年1990
7、年年2000年年60岁以上人口10.3%65岁以上人口4.41%3.56%4.91%5.57%6.96%我国老龄人口我国老龄人口(rnku)(rnku)所占总人口所占总人口(rnku)(rnku)的的比重比重2023/9/23 周六8中南大学湘雅三医院(yyun)张毕奎 第八页,共六十四页。老年人群和用药老年人群和用药(yn yo)老年用药的特点老年用药的特点n同时服用同时服用(f yn)多种药物,多种药物,药物相互作用多药物相互作用多n用药依从性差用药依从性差n不合理用药的情况多不合理用药的情况多n对药物作用敏感,药物对药物作用敏感,药物不良反应发生率高不良反应发生率高老年人群的特点老年人群
8、的特点n生理功能逐渐衰退生理功能逐渐衰退n对药物的吸收、生物转对药物的吸收、生物转化和排泄能力下降化和排泄能力下降n多种疾病的存在使病生多种疾病的存在使病生理情况更加复杂理情况更加复杂(fz),药,药物的体内过程也更复杂物的体内过程也更复杂(fz)化化用药的风险用药的风险增加增加!2023/9/23 周六9中南大学湘雅三医院 张毕奎 第九页,共六十四页。老年生理特点改变老年生理特点改变(gibin)(gibin)-导致药物体内过程发生变化导致药物体内过程发生变化nADME系统系统(xtng)2023/9/23 周六10中南大学湘雅三医院 张毕奎 第十页,共六十四页。老年人药代动力学特点老年人药
9、代动力学特点(tdin)药代动力学过程药代动力学过程吸收吸收分布分布肝内代谢肝内代谢(dixi)(dixi)肾清除肾清除老年生理改变老年生理改变胃胃pHpH增高;小肠表面积缩小增高;小肠表面积缩小全身体液减少;身体肌肉全身体液减少;身体肌肉减少;脂肪增加减少;脂肪增加血清白蛋白减少血清白蛋白减少1 1-酸性糖蛋白增加酸性糖蛋白增加 肝实质组织肝实质组织(zzh)(zzh)减少;减少;肝血流量减少肝血流量减少肾血浆流量减少;肾小球肾血浆流量减少;肾小球滤过率减少滤过率减少临床意义临床意义对吸收有一定影响对吸收有一定影响体液内药物浓度分布增高;脂溶性药分体液内药物浓度分布增高;脂溶性药分布增加,而
10、清除半衰期延长布增加,而清除半衰期延长与白蛋白高度结合的酸性药在血浆内游离与白蛋白高度结合的酸性药在血浆内游离部分增加部分增加与与1-1-酸性糖蛋白结合的碱性药游离部分酸性糖蛋白结合的碱性药游离部分减少减少首次通过肝代谢常减低;一些药生物转换率减低;首次通过肝代谢常减低;一些药生物转换率减低;个体之间的肝代谢率出现显著差异个体之间的肝代谢率出现显著差异肾清除药物及其代谢物减少;有显著的个肾清除药物及其代谢物减少;有显著的个体之间的差别体之间的差别2023/9/23 周六11中南大学湘雅三医院 张毕奎 第十一页,共六十四页。老化对肝内药物老化对肝内药物(yow)(yow)代谢的影响(代谢的影响(
11、1 1)老化使代谢降低老化使代谢降低解热镇痛药解热镇痛药右丙氧酚(右丙氧酚(dextropropoxyphenedextropropoxyphene)布洛芬布洛芬哌替啶哌替啶吗啡吗啡萘普生萘普生中枢精神中枢精神(jngshn)(jngshn)系统药系统药阿普唑仑阿普唑仑氯氮卓氯氮卓地昔帕明(地昔帕明(desipraminedesipramine)地西泮(安定,地西泮(安定,diazepamdiazepam)丙咪嗪丙咪嗪老化对代谢没有老化对代谢没有(mi yu)(mi yu)影响影响扑热息痛扑热息痛乙醇乙醇奥沙西泮(奥沙西泮(oxazepamoxazepam)替马西泮(替马西泮(temazepa
12、mtemazepam)2023/9/23 周六12中南大学湘雅三医院 张毕奎 第十二页,共六十四页。老化对肝内药物老化对肝内药物(yow)(yow)代谢的影响(代谢的影响(2 2)老化使代谢降低老化使代谢降低(jingd)(jingd)心血管药心血管药氨氯地平(氨氯地平(amlodipineamlodipine)地尔硫卓地尔硫卓利多卡因利多卡因硝苯地平硝苯地平普萘洛尔普萘洛尔奎尼丁奎尼丁茶碱茶碱维拉帕米维拉帕米其它其它左旋多巴左旋多巴老化老化(lohu)(lohu)对代谢没有影响对代谢没有影响拉贝洛尔拉贝洛尔红霉素红霉素五氟尿嘧啶五氟尿嘧啶异烟肼异烟肼华法令华法令2023/9/23 周六13中
13、南大学湘雅三医院 张毕奎 第十三页,共六十四页。老年人经肾排泄老年人经肾排泄(pixi)(pixi)减少的药物(减少的药物(1 1)抗生素抗生素 心血管病药心血管病药 丁胺卡那霉素(阿米卡星)丁胺卡那霉素(阿米卡星)庆大霉素庆大霉素链霉素链霉素妥布霉素妥布霉素卡托普利卡托普利地高辛地高辛依那普利依那普利赖诺普利(赖诺普利(lisinoprillisinopril)N-N-乙酰普鲁卡因乙酰普鲁卡因(p l k yn)(p l k yn)酰胺酰胺喹那普利喹那普利2023/9/23 周六14中南大学湘雅三医院(yyun)张毕奎 第十四页,共六十四页。老年人经肾排泄减少老年人经肾排泄减少(jinsho
14、)(jinsho)的药物(的药物(2 2)利尿剂利尿剂其它其它(qt)(qt)阿米洛利(阿米洛利(amilorideamiloride)呋塞米呋塞米氢氯噻嗪氢氯噻嗪氨苯蝶啶氨苯蝶啶金刚烷胺金刚烷胺氯磺丙脲氯磺丙脲西米替丁西米替丁雷尼替丁雷尼替丁锂制剂锂制剂(zhj)(zhj)2023/9/23 周六15中南大学湘雅三医院 张毕奎 第十五页,共六十四页。老年人药效学特点老年人药效学特点(tdin)n老年人老年人对对药物的适应力和耐受性降低对对药物的适应力和耐受性降低(jingd)n老年人用药老年人用药个体差异个体差异较大较大n老年人用药老年人用药不良反应不良反应危险性增加危险性增加2023/9/
15、23 周六16中南大学湘雅三医院(yyun)张毕奎 第十六页,共六十四页。老年人对药物反应老年人对药物反应(fnyng)性的变化性的变化n靶器官对药物的靶器官对药物的敏感性增加敏感性增加,疗效疗效(lioxio)(lioxio)增加增加n中枢神经系统药物、抗凝药、利尿剂和降压药中枢神经系统药物、抗凝药、利尿剂和降压药n靶器官对靶器官对少数药物少数药物的的敏感性降低敏感性降低,疗效降低,疗效降低n如如-受体激动剂与阻滞剂受体激动剂与阻滞剂2023/9/23 周六17中南大学湘雅三医院(yyun)张毕奎 第十七页,共六十四页。老化对老化对药物效应药物效应(xioyng)(xioyng)的影响(的影
16、响(1 1)药物药物(yow)(yow)地西泮地西泮苯海拉明苯海拉明氟哌啶醇氟哌啶醇咪达唑仑(咪达唑仑(midazolammidazolam)替马西泮(替马西泮(temazepamtemazepam)三唑仑三唑仑 作用作用(zuyng)(zuyng)急性镇静急性镇静精神运动功能精神运动功能急性镇静急性镇静脑电图活性脑电图活性位置摇晃,精神运动作用,镇静位置摇晃,精神运动作用,镇静精神运动活性精神运动活性老化的影响老化的影响 2023/9/23 周六18中南大学湘雅三医院 张毕奎 第十八页,共六十四页。老化对老化对药物效应药物效应(xioyng)(xioyng)的影响(的影响(2 2)药物药物(
17、yow)(yow)腺苷腺苷地尔硫卓地尔硫卓依那普利依那普利异丙肾上腺素异丙肾上腺素苯肾上腺素苯肾上腺素哌唑嗪哌唑嗪噻吗洛尔噻吗洛尔维拉帕米维拉帕米 作用作用小气道和心率效应小气道和心率效应(xioyng)(xioyng)急性抗高血压作用急性抗高血压作用急性抗高血压作用急性抗高血压作用变速作用变速作用急性血管收缩;急性抗高血压作用急性血管收缩;急性抗高血压作用变速作用变速作用变速作用变速作用急性抗高血压作用急性抗高血压作用老化的影响老化的影响 2023/9/23 周六19中南大学湘雅三医院 张毕奎 第十九页,共六十四页。衰老衰老(shuilo)(shuilo)对某些药物对某些药物药动学或药效学药
18、动学或药效学的影的影响响 药物药物(yow)糖皮质激素糖皮质激素胰岛素胰岛素甲磺丁脲甲磺丁脲与增龄有关的药动学或药效学改与增龄有关的药动学或药效学改变变靶器官敏感性靶器官敏感性中枢神经系统敏感性中枢神经系统敏感性蛋白蛋白(dnbi)结合率结合率,中枢神,中枢神经敏感性经敏感性对药效(或不良对药效(或不良反应)的影响反应)的影响()()()处理原则处理原则减少剂量减少剂量剂量个体化剂量个体化减少剂量减少剂量2023/9/23 周六20中南大学湘雅三医院 张毕奎 第二十页,共六十四页。老年人用药老年人用药(yn yo)不良反应危险性增不良反应危险性增加加n药物药物-疾病相互作用疾病相互作用n药物药
19、物-药物相互作用药物相互作用(因多种病症而使用多种药物因多种病症而使用多种药物)n肾脏和肝功能的变化肾脏和肝功能的变化n疾病表现疾病表现(bioxin)(bioxin)不典型,临床评价不恰当不典型,临床评价不恰当n患者用药的依从性差患者用药的依从性差n药物不良反应的既往史药物不良反应的既往史2023/9/23 周六21中南大学湘雅三医院(yyun)张毕奎 第二十一页,共六十四页。重要重要(zhngyo)(zhngyo)的的药物药物-疾病疾病相互作用相互作用(1 1)疾病或障碍疾病或障碍心脏传导障碍心脏传导障碍慢性慢性(mn xng)(mn xng)阻塞阻塞性肺病性肺病慢性肾功能不全慢性肾功能不
20、全心力衰竭心力衰竭痴呆症痴呆症糖尿病糖尿病青光眼青光眼药药 物物-阻滞剂、地高辛、地尔硫卓、维拉帕米、三环类抗抑郁阻滞剂、地高辛、地尔硫卓、维拉帕米、三环类抗抑郁药药-阻滞剂、阿片类药阻滞剂、阿片类药NSAIDNSAIDs s、放射造影剂、氨基糖苷类放射造影剂、氨基糖苷类-阻滞剂、地尔硫卓、维拉帕米、双异丙吡胺阻滞剂、地尔硫卓、维拉帕米、双异丙吡胺金刚烷胺、抗癫痫药、左旋多巴、精神金刚烷胺、抗癫痫药、左旋多巴、精神(jngshn)(jngshn)活性药、抗活性药、抗胆碱能药胆碱能药皮质类固醇、利尿剂皮质类固醇、利尿剂抗胆碱能药抗胆碱能药不良反应不良反应心脏阻滞心脏阻滞支气管收缩、呼吸抑制支气管
21、收缩、呼吸抑制急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭心力衰竭加重心力衰竭加重神志迷糊和谵妄加重神志迷糊和谵妄加重高血糖高血糖青光眼发作青光眼发作2023/9/23 周六22中南大学湘雅三医院 张毕奎 第二十二页,共六十四页。重要重要(zhngyo)(zhngyo)的的药物药物-疾病疾病相互作用(相互作用(2 2)疾病或障碍疾病或障碍抑郁症抑郁症高血压高血压低钾血症低钾血症体位性低血压体位性低血压骨质减少骨质减少(jinsho)(jinsho)消化性溃疡病消化性溃疡病周围血管病周围血管病前列腺病前列腺病药药 物物酒精酒精(jijng)(jijng)、苯二氮卓类、苯二氮卓类、-阻滞剂、作用阻滞剂、作用于中枢
22、的抗高血压药、皮质类固醇于中枢的抗高血压药、皮质类固醇NSAIDNSAIDs s地高辛地高辛抗高血压药、利尿剂、地西泮药、三环抗高血压药、利尿剂、地西泮药、三环类抗抑郁药、左旋多巴类抗抑郁药、左旋多巴皮质类固醇皮质类固醇NSAIDNSAIDs s、抗凝剂抗凝剂-阻滞剂阻滞剂抗胆碱能制剂、抗胆碱能制剂、-激动剂激动剂不良反应不良反应诱发或加重抑郁症诱发或加重抑郁症血压增高血压增高心脏中毒心脏中毒头昏、跌倒、晕厥头昏、跌倒、晕厥骨折骨折上消化道出血上消化道出血间歇性跛行间歇性跛行尿潴留尿潴留2023/9/23 周六23中南大学湘雅三医院 张毕奎 第二十三页,共六十四页。药物药物(yow)(yow)
23、-药物药物(yow)(yow)相互作用相互作用(药代动力学药代动力学相互作相互作用用)作用机理作用机理吸收减少吸收减少胃排空速度胃排空速度(sd)(sd)改改变变血浆结合蛋白转移血浆结合蛋白转移抑制药物代谢抑制药物代谢诱导药物代谢诱导药物代谢减少肾小管活性减少肾小管活性药物药物地高辛地高辛多数药多数药华法令华法令(flng)(flng)华法令华法令茶碱茶碱华法令华法令茶碱茶碱甲氨呤甲氨呤互相作用药物互相作用药物抗酸剂、考来烯、考来替泊抗酸剂、考来烯、考来替泊甲氧氯普胺甲氧氯普胺抗胆碱能制剂抗胆碱能制剂阿斯匹林、呋塞米阿斯匹林、呋塞米西米替丁、奥美拉唑、甲硝唑、西米替丁、奥美拉唑、甲硝唑、TMP
24、-SMZTMP-SMZ西米替丁、红霉素、环丙沙星、依诺沙星西米替丁、红霉素、环丙沙星、依诺沙星巴比妥盐、利福平、卡马西林巴比妥盐、利福平、卡马西林苯妥英、利福平、卡马西林、吸烟苯妥英、利福平、卡马西林、吸烟水杨酸盐、青霉素、丙磺舒、其它有水杨酸盐、青霉素、丙磺舒、其它有机酸机酸 影响影响降低地高辛作用降低地高辛作用增加药物吸收速度增加药物吸收速度减低药物吸收速度减低药物吸收速度可能增加抗凝作用可能增加抗凝作用增加抗凝、出血增加抗凝、出血茶碱中毒茶碱中毒减少抗凝减少抗凝增加呼吸困难增加呼吸困难甲氨蝶呤中毒甲氨蝶呤中毒2023/9/23 周六24中南大学湘雅三医院 张毕奎 第二十四页,共六十四页。
25、药物药物(yow)(yow)-药物药物(yow)(yow)相互作用相互作用(药效学药效学的相互作用的相互作用)特异性特异性受体介导受体介导作用机理作用机理(j l)(j l)胆碱能受体相胆碱能受体相加作用加作用-受体的竞争受体的竞争阻滞阻滞药物药物(yow)(yow)苯扎托品苯扎托品沙丁胺醇沙丁胺醇互相作用的药物互相作用的药物其他抗胆碱能制剂(如三环类抗其他抗胆碱能制剂(如三环类抗抑郁药、抗组胺药等)抑郁药、抗组胺药等)-阻滞剂阻滞剂影响影响神志模糊,尿神志模糊,尿潴留潴留气管扩张效气管扩张效应降低应降低2023/9/23 周六25中南大学湘雅三医院 张毕奎 第二十五页,共六十四页。药物药物(
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