学术讨论—老年患者的营养支持策略-吕心阳.ppt
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1、老年老年(lonin)(lonin)患者的营养支持策略患者的营养支持策略 福建省立医院福建省立医院 吕心阳吕心阳第一页,共五十六页。老年(l(l onin)onin)患者营养支持策略n n老年人的生理特点和营养需求(xqi)(xqi)状况n n老年患者营养不良的临床表现特点和现状老年患者营养不良的临床表现特点和现状n n老年患者营养支持的重要性老年患者营养支持的重要性n n老年患者营养支持策略n n肠内营养肠内营养第二页,共五十六页。不同地区老年不同地区老年(l(l onin)onin)的标准的标准地区老年前期(中年人)老年(老年人)老寿期(高龄老人)发达的国发达的国家家45-6445-646
2、5-8965-899090以上以上发展中国发展中国家家45-5945-5960-7960-798080以上以上为为19821982年,联合国年,联合国“老龄问题世界大会老龄问题世界大会”将老年年龄的界限定义将老年年龄的界限定义6060岁。岁。WHOWHO提出新的年龄划分标准:提出新的年龄划分标准:4444以下以下(yxi)(yxi):青年人;:青年人;45-5945-59:中年人;:中年人;60-7460-74:年轻老人;:年轻老人;7575以上:老年人;以上:老年人;9090以上:长寿老人以上:长寿老人第三页,共五十六页。人类人类(rnli)(rnli)进入老龄化进入老龄化n n国际上通常看
3、法是,当一个国家或地区60岁以上(y(y shng)shng)老年人口占人口总数的10%,或65岁以上老年人口占人口总数的7%,即意味着这个国家或地区的人口处于老龄化社会。第四页,共五十六页。n n中国是世界上唯一的老年人口(rnk(rnk u)u)过亿的国家,每100个人中就有14位60岁以上老年人。截至2011年末,中国内地有1.85亿60岁及以上老人,65岁及以上人口(rnk(rnk u)u)也达到1.23亿,占总人数的9.1%。第五页,共五十六页。老年人的生理特点n n器官功能减退器官功能减退(ji(ji ntu)ntu)n n消化系统:食欲下降,咀嚼及吞咽功能减退,胃肠蠕动减退,消化
4、液分泌消化系统:食欲下降,咀嚼及吞咽功能减退,胃肠蠕动减退,消化液分泌减少减少n n心、脑、肝、肾功能均随年龄增高而下降心、脑、肝、肾功能均随年龄增高而下降n n身体组成变化身体组成变化n nLBMLBM(瘦组织群)下降,(瘦组织群)下降,n n脂肪分解代谢下降,常伴肥胖、高脂血症、动脉粥样硬化、冠心病等脂肪分解代谢下降,常伴肥胖、高脂血症、动脉粥样硬化、冠心病等慢性疾病慢性疾病n n骨密度降低骨密度降低n n新陈代谢降低新陈代谢降低n n基础代谢降低,比中年人降低基础代谢降低,比中年人降低10-15%10-15%n n合成代谢相对减少,分解代谢相对增加合成代谢相对减少,分解代谢相对增加n n
5、自由基清除率降低,对各脏器产生慢性损害自由基清除率降低,对各脏器产生慢性损害第六页,共五十六页。老年(l(l onin)onin)患者的营养需求状况n n老年老年(l(l onin)onin)患者能量需求患者能量需求=BEE*=BEE*创创伤因子伤因子男性:男性:BEEBEE(kcal/d)=66.47+13.75W+5H-6.67Akcal/d)=66.47+13.75W+5H-6.67A女性:女性:BEEBEE(kcal/d)=66.51+9.56W+1.85H-6.67Akcal/d)=66.51+9.56W+1.85H-6.67A(W:W:体重;体重;H H:身高;:身高;A A:年龄
6、):年龄)手术种类手术种类手术种类手术种类应激应激应激应激 因因因因 子子子子无并发症的大无并发症的大手术手术1.0-1.11.0-1.1中等创伤中等创伤/中中等腹膜炎等腹膜炎1.251.25严重损伤(颅严重损伤(颅脑外伤)脑外伤)/感感染染/器官衰竭器官衰竭1.3-1.61.3-1.6烧伤面积烧伤面积40%40%2.02.0第七页,共五十六页。n n在创伤、感染、休克等应激期,可给予“允许性低热量供给(gngj(gngj)(15-20kcal/kg/d)”;待应激与代谢状态稳定,可适当增加能量至20-30kcal/kg/d.第八页,共五十六页。老年(l(l onin)onin)患者的营养需求
7、状况n n蛋白质:蛋白质:n n蛋白质日需要量:蛋白质日需要量:1.0-1.2g/kg,1.0-1.2g/kg,在手术、感染等应激时,适当在手术、感染等应激时,适当(shdng)(shdng)提提高。高。n n尽量提供高生物效价的优质蛋白蛋白不低于尽量提供高生物效价的优质蛋白蛋白不低于50%50%。n n脂肪:脂肪:n n健康老年人的脂肪供能比不超过健康老年人的脂肪供能比不超过20-30%20-30%,n n应增加单不饱和酸比例,控制应增加单不饱和酸比例,控制n-6n-6多不饱和脂肪酸的摄入量,同时减少饱多不饱和脂肪酸的摄入量,同时减少饱和脂肪酸摄入(甘油三酯和脂肪酸摄入(甘油三酯1g/kg)
8、5555天)天)天)天)营养不良风险营养不良风险营养不良风险营养不良风险支持比例()支持比例()支持比例()支持比例()普通外科普通外科普通外科普通外科12.4 12.4 12.4 12.4 50.050.050.050.013.2 13.2 13.2 13.2 26.4 26.4 26.4 26.4 39.6 (+10.4)39.6 (+10.4)39.6 (+10.4)39.6 (+10.4)胸外科胸外科胸外科胸外科15.1 15.1 15.1 15.1 42.0 42.0 42.0 42.0 9.8 9.8 9.8 9.8 20.1 20.1 20.1 20.1 29.9 (-12.1)
9、29.9 (-12.1)29.9 (-12.1)29.9 (-12.1)呼吸呼吸呼吸呼吸20.5 20.5 20.5 20.5 37.9 37.9 37.9 37.9 5.2 5.2 5.2 5.2 7.7 7.7 7.7 7.7 12.9 (-25)12.9 (-25)12.9 (-25)12.9 (-25)消化消化消化消化27.2 27.2 27.2 27.2 46.8 46.8 46.8 46.8 10.8 10.8 10.8 10.8 21.9 21.9 21.9 21.9 32.7 (-14.1)32.7 (-14.1)32.7 (-14.1)32.7 (-14.1)肾科肾科肾科肾科
10、30.0 30.0 30.0 30.0 43.0 43.0 43.0 43.0 1.2 1.2 1.2 1.2 4.6 4.6 4.6 4.6 5.8 (37.2)5.8 (37.2)5.8 (37.2)5.8 (37.2)神经科神经科神经科神经科11.3 11.3 11.3 11.3 37.8 37.8 37.8 37.8 4.0 4.0 4.0 4.0 7.3 7.3 7.3 7.3 11.3 (-26.5)11.3 (-26.5)11.3 (-26.5)11.3 (-26.5)平均平均平均平均19.419.419.419.442.942.942.942.97.47.47.47.414.7
11、.14.7.14.7.14.7.22.1 (-20.8)22.1 (-20.8)22.1 (-20.8)22.1 (-20.8)中国中国(zhn u)营养不良及治疗现营养不良及治疗现状状第十五页,共五十六页。营养状况与并发症关系营养状况与并发症关系(gun x)(gun x)(gun x)(gun x)营养良好病人营养良好病人 营养不良病人营养不良病人 N=2455 N=1557肺部感染肺部感染 28 89尿路感染尿路感染 12 34创口感染创口感染 63 142败血症败血症 8 22腹腔脓肿腹腔脓肿(nngzhng)11 32 切口裂开切口裂开 16 44 吻合口瘘吻合口瘘 8 25肺功能不
12、全肺功能不全 22 50深静脉血栓深静脉血栓 4 8总计总计 172(7.0%)446(28.6%)第十六页,共五十六页。老年(lonin)(lonin)营养不良临床特点和现状患病率高患病率高 病人多病人多症状症状(zhngzhung)(zhngzhung)少、不典型少、不典型 早期就诊较难早期就诊较难并发症多并发症多 死亡率随之增高死亡率随之增高治疗个体化治疗个体化 治疗方法多样化治疗方法多样化治疗依从性差治疗依从性差 疗效达标较差疗效达标较差多、难、高、杂、差多、难、高、杂、差第十七页,共五十六页。老年营养不良临床(ln chun)(ln chun)特点和现状患病率高患病率高 病人多病人多
13、症状少、不典型症状少、不典型 早期早期(z(z oq)oq)就诊较难就诊较难并发症多并发症多 死亡率随之增高死亡率随之增高治疗个体化治疗个体化 治疗方法多样化治疗方法多样化治疗依从性差治疗依从性差 疗效达标较差疗效达标较差多、难、高、杂、差多、难、高、杂、差第十八页,共五十六页。老年患者营养支持(zhch)(zhch)策略n n老年人的生理特点和营养需求状况(zhungkung)(zhungkung)n n老年病人营养不良的临床表现特点和现状老年病人营养不良的临床表现特点和现状n n老年病人营养支持的重要性老年病人营养支持的重要性n n老年病人营养支持策略n n肠内营养肠内营养第十九页,共五十
14、六页。老年病人营养(yngy(yngy ng)ng)支持的重要性n n老年病人营养不良带来的危害n nESPEN指南指出:营养风险高的老年病人应早期开始(kish(kish)肠内营养n n肠内营养支持对老年病人的临床益处肠内营养支持对老年病人的临床益处第二十页,共五十六页。老年患者老年患者(hunzh)(hunzh)营养不良带来的危害营养不良带来的危害老年患者老年患者营养不良营养不良感染感染骨折骨折跌倒跌倒延长住延长住院时间院时间增加死亡增加死亡风险风险降低能降低能动性动性抑郁抑郁Gazzotti C,et al.Age and Ageing,2003.第二十一页,共五十六页。对对320032
15、00名年龄名年龄78-10378-103岁入院岁入院(r yun)(r yun)患者的研究患者的研究Layer M.Clin Nutr 2009患者营养患者营养(yngyng)(yngyng)摄入量和院内死亡率相关摄入量和院内死亡率相关由研究由研究(ynji)可见:随着老年患者摄入量的减少,院内死亡率上升明显。可见:随着老年患者摄入量的减少,院内死亡率上升明显。第二十二页,共五十六页。老年病恶液质-1年生存率研究(ynji)(ynji)由研究可见:患者由研究可见:患者(hunzh)生存率随着体重生存率随着体重(BMI)的减轻而下降的减轻而下降第二十三页,共五十六页。老年病人应早期应用老年病人应
16、早期应用(yngyng)(yngyng)肠内营养肠内营养n n“存在营养营养不良或营养不良风险的老年患者,存在营养营养不良或营养不良风险的老年患者,存在营养营养不良或营养不良风险的老年患者,存在营养营养不良或营养不良风险的老年患者,应给予口服营养补充,增加能量、蛋白质和微营养应给予口服营养补充,增加能量、蛋白质和微营养应给予口服营养补充,增加能量、蛋白质和微营养应给予口服营养补充,增加能量、蛋白质和微营养素的摄入,以改善营养状态素的摄入,以改善营养状态素的摄入,以改善营养状态素的摄入,以改善营养状态(zhungti)(zhungti),提高生存率。,提高生存率。,提高生存率。,提高生存率。(A
17、 A)”n n只要条件允许管饲,老年患者即可从中获益(只要条件允许管饲,老年患者即可从中获益(只要条件允许管饲,老年患者即可从中获益(只要条件允许管饲,老年患者即可从中获益(A A)ESPEN指南指南(zhnn)(2006)D.Volkert,etal.Clinical Nutrition(2006)25,330360第二十四页,共五十六页。肠内营养治疗可以(ky(ky)给老年人病人带来广泛的临床益处 D.Volkert,etal.Clinical Nutrition(2006)25,330360ESPEN指南指南(zhnn)(2006)第二十五页,共五十六页。肠内营养显著改善老年(l(l o
18、nin)onin)患者营养状况对包括62项随机和半随机研究(ynji)(排除因癌症或危重治疗康复的患者),共10187例老年患者的荟萃分析。结果显示:与常规护理相比,出院后老年患者继续口服肠内营养可显著改善患者营养状况,Milne AC,et al.Cochrane Database Syst Rev.2009 Apr 15;(2):CD003288.与常规护理相比,含蛋白和热量与常规护理相比,含蛋白和热量的肠内营养显著增加的肠内营养显著增加(zngji)老年老年患者体重,平均增加患者体重,平均增加(zngji)2.2%对照更好治疗更好第二十六页,共五十六页。Milne AC,Potter J
19、,Avenell A.Cochrane Database Syst Rev 2002;CD003288.相比对照组,肠内营养相比对照组,肠内营养(yngyng)组的住院时间缩短了组的住院时间缩短了3.5d肠内营养缩短老年(l(l onin)onin)患者住院时间治疗(zhlio)更好 对照更好第二十七页,共五十六页。老年患者营养支持(zhch)(zhch)策略n n老年人的生理特点和营养需求老年人的生理特点和营养需求(xqi)(xqi)状况状况n n老年病人营养不良的临床表现特点和现状老年病人营养不良的临床表现特点和现状n n老年病人营养支持的重要性老年病人营养支持的重要性n n老年病人营养支
20、持策略n n肠内营养第二十八页,共五十六页。老年病人营养(yngy(yngy ng)ng)支持策略 n n应对入院患者及时进行营养风险筛查:应对入院患者及时进行营养风险筛查:NRS 2002 NRS 2002评分评分3 3分,有营养风险,或分,有营养风险,或MNA23.5MNA23.5,存在营养不良风,存在营养不良风险或营养不良,结合临床,制定险或营养不良,结合临床,制定(zhdng)(zhdng)营养支持计划;营养支持计划;第二十九页,共五十六页。常用营养常用营养(yngy(yngy ng)ng)筛查工具筛查工具n n主观全面评定主观全面评定主观全面评定主观全面评定(Subjective G
21、lobe Assessment,SGASubjective Globe Assessment,SGASubjective Globe Assessment,SGASubjective Globe Assessment,SGA)n n微型微型微型微型(wixng)(wixng)(wixng)(wixng)营养评定营养评定营养评定营养评定 (Mini Nutritional Assessment,MNA)(Mini Nutritional Assessment,MNA)(Mini Nutritional Assessment,MNA)(Mini Nutritional Assessment,MNA
22、)n n营养不良通用筛查工具营养不良通用筛查工具营养不良通用筛查工具营养不良通用筛查工具 (Malnutrition Universal Screening Tools,MUST)(Malnutrition Universal Screening Tools,MUST)(Malnutrition Universal Screening Tools,MUST)(Malnutrition Universal Screening Tools,MUST)n n营养风险筛查营养风险筛查营养风险筛查营养风险筛查2002200220022002(Nutrition Risk Screening,NRS200
23、2Nutrition Risk Screening,NRS2002Nutrition Risk Screening,NRS2002Nutrition Risk Screening,NRS2002)第三十页,共五十六页。NRS2002NRS2002NRS2002NRS2002可用于筛查营养不足和营养风险可用于筛查营养不足和营养风险可用于筛查营养不足和营养风险可用于筛查营养不足和营养风险NRS2002NRS2002NRS2002NRS2002是基于是基于是基于是基于128128128128向随机对照研究循证基础向随机对照研究循证基础向随机对照研究循证基础向随机对照研究循证基础(jch)(jch)(
24、jch)(jch)的营养筛查工的营养筛查工的营养筛查工的营养筛查工具,具,具,具,2003200320032003年由欧洲肠外肠内营养学会提出并推荐使用的营养风年由欧洲肠外肠内营养学会提出并推荐使用的营养风年由欧洲肠外肠内营养学会提出并推荐使用的营养风年由欧洲肠外肠内营养学会提出并推荐使用的营养风险筛查工具;险筛查工具;险筛查工具;险筛查工具;中华医学会肠内肠外营养学分会推荐中华医学会肠内肠外营养学分会推荐中华医学会肠内肠外营养学分会推荐中华医学会肠内肠外营养学分会推荐NRS2002NRS2002NRS2002NRS2002作为营养筛查工具作为营养筛查工具作为营养筛查工具作为营养筛查工具第三十
25、一页,共五十六页。营养(yngy(yngy ng)ng)不足(Undernutrition)1 1、小于小于小于小于65656565岁,岁,岁,岁,BWI BWI BWI BWI 小于小于小于小于18kg/m18kg/m18kg/m18kg/m2 2 2 2 大于大于大于大于65656565岁,岁,岁,岁,BWIBWIBWIBWI小于小于小于小于22kg/m22kg/m22kg/m22kg/m2 2 2 22 2、体重减轻、体重减轻3 3公斤公斤(n jn)(n jn)(n jn)(n jn)(4 4个月内)个月内)3 3、血白蛋白水平小于、血白蛋白水平小于35g/L35g/LPoels BJ
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