学术讨论—老年患者的营养支持策略-吕心阳.ppt

老年老年(lonin)(lonin)患者的营养支持策略患者的营养支持策略 福建省立医院福建省立医院 吕心阳吕心阳第一页，共五十六页。老年(l(l onin)onin)患者营养支持策略n n老年人的生理特点和营养需求(xqi)(xqi)状况n n老年患者营养不良的临床表现特点和现状老年患者营养不良的临床表现特点和现状n n老年患者营养支持的重要性老年患者营养支持的重要性n n老年患者营养支持策略n n肠内营养肠内营养第二页，共五十六页。不同地区老年不同地区老年(l(l onin)onin)的标准的标准地区老年前期（中年人）老年（老年人）老寿期（高龄老人）发达的国发达的国家家45-6445-6465-8965-899090以上以上发展中国发展中国家家45-5945-5960-7960-798080以上以上为为19821982年，联合国年，联合国“老龄问题世界大会老龄问题世界大会”将老年年龄的界限定义将老年年龄的界限定义6060岁。岁。WHOWHO提出新的年龄划分标准：提出新的年龄划分标准：4444以下以下(yxi)(yxi)：青年人；：青年人；45-5945-59：中年人；：中年人；60-7460-74：年轻老人；：年轻老人；7575以上：老年人；以上：老年人；9090以上：长寿老人以上：长寿老人第三页，共五十六页。人类人类(rnli)(rnli)进入老龄化进入老龄化n n国际上通常看法是，当一个国家或地区60岁以上(y(y shng)shng)老年人口占人口总数的10%，或65岁以上老年人口占人口总数的7%，即意味着这个国家或地区的人口处于老龄化社会。第四页，共五十六页。n n中国是世界上唯一的老年人口(rnk(rnk u)u)过亿的国家，每100个人中就有14位60岁以上老年人。截至2011年末，中国内地有1.85亿60岁及以上老人，65岁及以上人口(rnk(rnk u)u)也达到1.23亿，占总人数的9.1%。第五页，共五十六页。老年人的生理特点n n器官功能减退器官功能减退(ji(ji ntu)ntu)n n消化系统：食欲下降，咀嚼及吞咽功能减退，胃肠蠕动减退，消化液分泌消化系统：食欲下降，咀嚼及吞咽功能减退，胃肠蠕动减退，消化液分泌减少减少n n心、脑、肝、肾功能均随年龄增高而下降心、脑、肝、肾功能均随年龄增高而下降n n身体组成变化身体组成变化n nLBMLBM（瘦组织群）下降，（瘦组织群）下降，n n脂肪分解代谢下降，常伴肥胖、高脂血症、动脉粥样硬化、冠心病等脂肪分解代谢下降，常伴肥胖、高脂血症、动脉粥样硬化、冠心病等慢性疾病慢性疾病n n骨密度降低骨密度降低n n新陈代谢降低新陈代谢降低n n基础代谢降低，比中年人降低基础代谢降低，比中年人降低10-15%10-15%n n合成代谢相对减少，分解代谢相对增加合成代谢相对减少，分解代谢相对增加n n自由基清除率降低，对各脏器产生慢性损害自由基清除率降低，对各脏器产生慢性损害第六页，共五十六页。老年(l(l onin)onin)患者的营养需求状况n n老年老年(l(l onin)onin)患者能量需求患者能量需求=BEE*=BEE*创创伤因子伤因子男性：男性：BEEBEE（kcal/d)=66.47+13.75W+5H-6.67Akcal/d)=66.47+13.75W+5H-6.67A女性：女性：BEEBEE（kcal/d)=66.51+9.56W+1.85H-6.67Akcal/d)=66.51+9.56W+1.85H-6.67A（W:W:体重；体重；H H：身高；：身高；A A：年龄）：年龄）手术种类手术种类手术种类手术种类应激应激应激应激 因因因因 子子子子无并发症的大无并发症的大手术手术1.0-1.11.0-1.1中等创伤中等创伤/中中等腹膜炎等腹膜炎1.251.25严重损伤（颅严重损伤（颅脑外伤）脑外伤）/感感染染/器官衰竭器官衰竭1.3-1.61.3-1.6烧伤面积烧伤面积40%40%2.02.0第七页，共五十六页。n n在创伤、感染、休克等应激期，可给予“允许性低热量供给(gngj(gngj)（15-20kcal/kg/d）”；待应激与代谢状态稳定，可适当增加能量至20-30kcal/kg/d.第八页，共五十六页。老年(l(l onin)onin)患者的营养需求状况n n蛋白质：蛋白质：n n蛋白质日需要量：蛋白质日需要量：1.0-1.2g/kg,1.0-1.2g/kg,在手术、感染等应激时，适当在手术、感染等应激时，适当(shdng)(shdng)提提高。高。n n尽量提供高生物效价的优质蛋白蛋白不低于尽量提供高生物效价的优质蛋白蛋白不低于50%50%。n n脂肪：脂肪：n n健康老年人的脂肪供能比不超过健康老年人的脂肪供能比不超过20-30%20-30%，n n应增加单不饱和酸比例，控制应增加单不饱和酸比例，控制n-6n-6多不饱和脂肪酸的摄入量，同时减少饱多不饱和脂肪酸的摄入量，同时减少饱和脂肪酸摄入（甘油三酯和脂肪酸摄入（甘油三酯1g/kg)5555天）天）天）天）营养不良风险营养不良风险营养不良风险营养不良风险支持比例（）支持比例（）支持比例（）支持比例（）普通外科普通外科普通外科普通外科12.4 12.4 12.4 12.4 50.050.050.050.013.2 13.2 13.2 13.2 26.4 26.4 26.4 26.4 39.6 (+10.4)39.6 (+10.4)39.6 (+10.4)39.6 (+10.4)胸外科胸外科胸外科胸外科15.1 15.1 15.1 15.1 42.0 42.0 42.0 42.0 9.8 9.8 9.8 9.8 20.1 20.1 20.1 20.1 29.9 (-12.1)29.9 (-12.1)29.9 (-12.1)29.9 (-12.1)呼吸呼吸呼吸呼吸20.5 20.5 20.5 20.5 37.9 37.9 37.9 37.9 5.2 5.2 5.2 5.2 7.7 7.7 7.7 7.7 12.9 (-25)12.9 (-25)12.9 (-25)12.9 (-25)消化消化消化消化27.2 27.2 27.2 27.2 46.8 46.8 46.8 46.8 10.8 10.8 10.8 10.8 21.9 21.9 21.9 21.9 32.7 (-14.1)32.7 (-14.1)32.7 (-14.1)32.7 (-14.1)肾科肾科肾科肾科30.0 30.0 30.0 30.0 43.0 43.0 43.0 43.0 1.2 1.2 1.2 1.2 4.6 4.6 4.6 4.6 5.8 (37.2)5.8 (37.2)5.8 (37.2)5.8 (37.2)神经科神经科神经科神经科11.3 11.3 11.3 11.3 37.8 37.8 37.8 37.8 4.0 4.0 4.0 4.0 7.3 7.3 7.3 7.3 11.3 (-26.5)11.3 (-26.5)11.3 (-26.5)11.3 (-26.5)平均平均平均平均19.419.419.419.442.942.942.942.97.47.47.47.414.7.14.7.14.7.14.7.22.1 (-20.8)22.1 (-20.8)22.1 (-20.8)22.1 (-20.8)中国中国(zhn u)营养不良及治疗现营养不良及治疗现状状第十五页，共五十六页。营养状况与并发症关系营养状况与并发症关系(gun x)(gun x)(gun x)(gun x)营养良好病人营养良好病人 营养不良病人营养不良病人 N=2455 N=1557肺部感染肺部感染 28 89尿路感染尿路感染 12 34创口感染创口感染 63 142败血症败血症 8 22腹腔脓肿腹腔脓肿(nngzhng)11 32 切口裂开切口裂开 16 44 吻合口瘘吻合口瘘 8 25肺功能不全肺功能不全 22 50深静脉血栓深静脉血栓 4 8总计总计 172(7.0%)446(28.6%)第十六页，共五十六页。老年(lonin)(lonin)营养不良临床特点和现状患病率高患病率高 病人多病人多症状症状(zhngzhung)(zhngzhung)少、不典型少、不典型 早期就诊较难早期就诊较难并发症多并发症多 死亡率随之增高死亡率随之增高治疗个体化治疗个体化 治疗方法多样化治疗方法多样化治疗依从性差治疗依从性差 疗效达标较差疗效达标较差多、难、高、杂、差多、难、高、杂、差第十七页，共五十六页。老年营养不良临床(ln chun)(ln chun)特点和现状患病率高患病率高 病人多病人多症状少、不典型症状少、不典型 早期早期(z(z oq)oq)就诊较难就诊较难并发症多并发症多 死亡率随之增高死亡率随之增高治疗个体化治疗个体化 治疗方法多样化治疗方法多样化治疗依从性差治疗依从性差 疗效达标较差疗效达标较差多、难、高、杂、差多、难、高、杂、差第十八页，共五十六页。老年患者营养支持(zhch)(zhch)策略n n老年人的生理特点和营养需求状况(zhungkung)(zhungkung)n n老年病人营养不良的临床表现特点和现状老年病人营养不良的临床表现特点和现状n n老年病人营养支持的重要性老年病人营养支持的重要性n n老年病人营养支持策略n n肠内营养肠内营养第十九页，共五十六页。老年病人营养(yngy(yngy ng)ng)支持的重要性n n老年病人营养不良带来的危害n nESPEN指南指出：营养风险高的老年病人应早期开始(kish(kish)肠内营养n n肠内营养支持对老年病人的临床益处肠内营养支持对老年病人的临床益处第二十页，共五十六页。老年患者老年患者(hunzh)(hunzh)营养不良带来的危害营养不良带来的危害老年患者老年患者营养不良营养不良感染感染骨折骨折跌倒跌倒延长住延长住院时间院时间增加死亡增加死亡风险风险降低能降低能动性动性抑郁抑郁Gazzotti C,et al.Age and Ageing,2003.第二十一页，共五十六页。对对32003200名年龄名年龄78-10378-103岁入院岁入院(r yun)(r yun)患者的研究患者的研究Layer M.Clin Nutr 2009患者营养患者营养(yngyng)(yngyng)摄入量和院内死亡率相关摄入量和院内死亡率相关由研究由研究(ynji)可见：随着老年患者摄入量的减少，院内死亡率上升明显。可见：随着老年患者摄入量的减少，院内死亡率上升明显。第二十二页，共五十六页。老年病恶液质-1年生存率研究(ynji)(ynji)由研究可见：患者由研究可见：患者(hunzh)生存率随着体重生存率随着体重(BMI)的减轻而下降的减轻而下降第二十三页，共五十六页。老年病人应早期应用老年病人应早期应用(yngyng)(yngyng)肠内营养肠内营养n n“存在营养营养不良或营养不良风险的老年患者，存在营养营养不良或营养不良风险的老年患者，存在营养营养不良或营养不良风险的老年患者，存在营养营养不良或营养不良风险的老年患者，应给予口服营养补充，增加能量、蛋白质和微营养应给予口服营养补充，增加能量、蛋白质和微营养应给予口服营养补充，增加能量、蛋白质和微营养应给予口服营养补充，增加能量、蛋白质和微营养素的摄入，以改善营养状态素的摄入，以改善营养状态素的摄入，以改善营养状态素的摄入，以改善营养状态(zhungti)(zhungti)，提高生存率。，提高生存率。，提高生存率。，提高生存率。（A A）”n n只要条件允许管饲，老年患者即可从中获益（只要条件允许管饲，老年患者即可从中获益（只要条件允许管饲，老年患者即可从中获益（只要条件允许管饲，老年患者即可从中获益（A A）ESPEN指南指南(zhnn)（2006）D.Volkert,etal.Clinical Nutrition(2006)25,330360第二十四页，共五十六页。肠内营养治疗可以(ky(ky)给老年人病人带来广泛的临床益处 D.Volkert,etal.Clinical Nutrition(2006)25,330360ESPEN指南指南(zhnn)（2006）第二十五页，共五十六页。肠内营养显著改善老年(l(l onin)onin)患者营养状况对包括62项随机和半随机研究(ynji)（排除因癌症或危重治疗康复的患者），共10187例老年患者的荟萃分析。结果显示：与常规护理相比，出院后老年患者继续口服肠内营养可显著改善患者营养状况，Milne AC,et al.Cochrane Database Syst Rev.2009 Apr 15;(2):CD003288.与常规护理相比，含蛋白和热量与常规护理相比，含蛋白和热量的肠内营养显著增加的肠内营养显著增加(zngji)老年老年患者体重，平均增加患者体重，平均增加(zngji)2.2%对照更好治疗更好第二十六页，共五十六页。Milne AC,Potter J,Avenell A.Cochrane Database Syst Rev 2002;CD003288.相比对照组，肠内营养相比对照组，肠内营养(yngyng)组的住院时间缩短了组的住院时间缩短了3.5d肠内营养缩短老年(l(l onin)onin)患者住院时间治疗(zhlio)更好 对照更好第二十七页，共五十六页。老年患者营养支持(zhch)(zhch)策略n n老年人的生理特点和营养需求老年人的生理特点和营养需求(xqi)(xqi)状况状况n n老年病人营养不良的临床表现特点和现状老年病人营养不良的临床表现特点和现状n n老年病人营养支持的重要性老年病人营养支持的重要性n n老年病人营养支持策略n n肠内营养第二十八页，共五十六页。老年病人营养(yngy(yngy ng)ng)支持策略 n n应对入院患者及时进行营养风险筛查：应对入院患者及时进行营养风险筛查：NRS 2002 NRS 2002评分评分3 3分，有营养风险，或分，有营养风险，或MNA23.5MNA23.5，存在营养不良风，存在营养不良风险或营养不良，结合临床，制定险或营养不良，结合临床，制定(zhdng)(zhdng)营养支持计划；营养支持计划；第二十九页，共五十六页。常用营养常用营养(yngy(yngy ng)ng)筛查工具筛查工具n n主观全面评定主观全面评定主观全面评定主观全面评定（Subjective Globe Assessment,SGASubjective Globe Assessment,SGASubjective Globe Assessment,SGASubjective Globe Assessment,SGA）n n微型微型微型微型(wixng)(wixng)(wixng)(wixng)营养评定营养评定营养评定营养评定 (Mini Nutritional Assessment,MNA)(Mini Nutritional Assessment,MNA)(Mini Nutritional Assessment,MNA)(Mini Nutritional Assessment,MNA)n n营养不良通用筛查工具营养不良通用筛查工具营养不良通用筛查工具营养不良通用筛查工具 (Malnutrition Universal Screening Tools,MUST)(Malnutrition Universal Screening Tools,MUST)(Malnutrition Universal Screening Tools,MUST)(Malnutrition Universal Screening Tools,MUST)n n营养风险筛查营养风险筛查营养风险筛查营养风险筛查2002200220022002（Nutrition Risk Screening,NRS2002Nutrition Risk Screening,NRS2002Nutrition Risk Screening,NRS2002Nutrition Risk Screening,NRS2002）第三十页，共五十六页。NRS2002NRS2002NRS2002NRS2002可用于筛查营养不足和营养风险可用于筛查营养不足和营养风险可用于筛查营养不足和营养风险可用于筛查营养不足和营养风险NRS2002NRS2002NRS2002NRS2002是基于是基于是基于是基于128128128128向随机对照研究循证基础向随机对照研究循证基础向随机对照研究循证基础向随机对照研究循证基础(jch)(jch)(jch)(jch)的营养筛查工的营养筛查工的营养筛查工的营养筛查工具，具，具，具，2003200320032003年由欧洲肠外肠内营养学会提出并推荐使用的营养风年由欧洲肠外肠内营养学会提出并推荐使用的营养风年由欧洲肠外肠内营养学会提出并推荐使用的营养风年由欧洲肠外肠内营养学会提出并推荐使用的营养风险筛查工具；险筛查工具；险筛查工具；险筛查工具；中华医学会肠内肠外营养学分会推荐中华医学会肠内肠外营养学分会推荐中华医学会肠内肠外营养学分会推荐中华医学会肠内肠外营养学分会推荐NRS2002NRS2002NRS2002NRS2002作为营养筛查工具作为营养筛查工具作为营养筛查工具作为营养筛查工具第三十一页，共五十六页。营养(yngy(yngy ng)ng)不足（Undernutrition）1 1、小于小于小于小于65656565岁，岁，岁，岁，BWI BWI BWI BWI 小于小于小于小于18kg/m18kg/m18kg/m18kg/m2 2 2 2 大于大于大于大于65656565岁，岁，岁，岁，BWIBWIBWIBWI小于小于小于小于22kg/m22kg/m22kg/m22kg/m2 2 2 22 2、体重减轻、体重减轻3 3公斤公斤(n jn)(n jn)(n jn)(n jn)（4 4个月内）个月内）3 3、血白蛋白水平小于、血白蛋白水平小于35g/L35g/LPoels BJ,et al.Disabil Rehabil.2006;28:637-643Poels BJ,et al.Disabil Rehabil.2006;28:637-643Johnnson AC,et al.Stroke 2008,39:918-923Johnnson AC,et al.Stroke 2008,39:918-923n n3 3个月中体重减轻个月中体重减轻个月中体重减轻个月中体重减轻10%10%以上以上以上以上n n体重指数体重指数体重指数体重指数(zh(zh sh)sh)小于小于小于小于80%80%n n白蛋白水平低于白蛋白水平低于白蛋白水平低于白蛋白水平低于30g/L30g/Ln n转铁蛋白水平低于转铁蛋白水平低于转铁蛋白水平低于转铁蛋白水平低于150mg/L150mg/Ln n前白蛋白水平低于前白蛋白水平低于前白蛋白水平低于前白蛋白水平低于100mg/L100mg/L Yoo SH,Archive Neurol 2008,65:39-43Yoo SH,Archive Neurol 2008,65:39-43第三十二页，共五十六页。营养营养(yngy(yngy ng)ng)风险风险n n现存的或潜在的营养和代谢状况影响疾病（或手术现存的或潜在的营养和代谢状况影响疾病（或手术现存的或潜在的营养和代谢状况影响疾病（或手术现存的或潜在的营养和代谢状况影响疾病（或手术(sh(sh ush)ush)）临床结）临床结）临床结）临床结局的风险局的风险局的风险局的风险-已有营养不良（不足）的患者已有营养不良（不足）的患者已有营养不良（不足）的患者已有营养不良（不足）的患者-因疾病、手术或创伤导致的营养代谢状态改变的患者因疾病、手术或创伤导致的营养代谢状态改变的患者因疾病、手术或创伤导致的营养代谢状态改变的患者因疾病、手术或创伤导致的营养代谢状态改变的患者-营养需要量增加的患者营养需要量增加的患者营养需要量增加的患者营养需要量增加的患者第三十三页，共五十六页。营养营养(yngyng)(yngyng)(yngyng)(yngyng)风险筛查（风险筛查（NRS 2002NRS 2002）n n首次营养风险筛查：首次营养风险筛查：首次营养风险筛查：首次营养风险筛查：是否是否是否是否 BMI 20.5 BMI 20.5？近近近近 3 3 个月是否有体重下降？个月是否有体重下降？个月是否有体重下降？个月是否有体重下降？过去一周是否有摄食减少？过去一周是否有摄食减少？过去一周是否有摄食减少？过去一周是否有摄食减少？是否有严重是否有严重是否有严重是否有严重(ynzhng)(ynzhng)疾病（如需疾病（如需疾病（如需疾病（如需 ICU ICU 治疗）？治疗）？治疗）？治疗）？如果有任何一项为如果有任何一项为如果有任何一项为如果有任何一项为“是是是是”，则进入二次筛查，则进入二次筛查，则进入二次筛查，则进入二次筛查 第三十四页，共五十六页。二次筛查二次筛查 NRS 2002 总评分总评分(png fn)(png fn)疾病疾病疾病疾病(jbng)(jbng)严重程度评分严重程度评分严重程度评分严重程度评分营养状态受损评分营养状态受损评分营养状态受损评分营养状态受损评分年龄评分年龄评分年龄评分年龄评分（若（若（若（若 70 70 岁以上加岁以上加岁以上加岁以上加 1 1 分）分）分）分）总评分总评分总评分总评分(png fn)(png fn)第三十五页，共五十六页。NRS 2002：疾病严重：疾病严重(ynzhng)(ynzhng)程度的定义程度的定义n n 1 1分分分分：慢慢慢慢性性性性疾疾疾疾病病病病患患患患者者者者因因因因出出出出现现现现(chxin)(chxin)并并并并发发发发症症症症而而而而住住住住院院院院治治治治疗疗疗疗。病病病病人人人人虚虚虚虚弱弱弱弱但但但但不不不不需需需需卧卧卧卧床。蛋白质需要量略有增加，但可以通过口服和补充来弥补床。蛋白质需要量略有增加，但可以通过口服和补充来弥补床。蛋白质需要量略有增加，但可以通过口服和补充来弥补床。蛋白质需要量略有增加，但可以通过口服和补充来弥补n n 2 2分分分分：患患患患者者者者需需需需要要要要卧卧卧卧床床床床，如如如如腹腹腹腹部部部部大大大大手手手手术术术术后后后后，蛋蛋蛋蛋白白白白质质质质需需需需要要要要量量量量相相相相应应应应增增增增加加加加，但但但但大大大大多多多多数数数数人人人人仍仍仍仍可可可可以以以以通过人工营养得到恢复通过人工营养得到恢复通过人工营养得到恢复通过人工营养得到恢复n n 3 3分分分分：患者在加强病房中靠机械通气支持，蛋白质需要量增加而且不能被人：患者在加强病房中靠机械通气支持，蛋白质需要量增加而且不能被人：患者在加强病房中靠机械通气支持，蛋白质需要量增加而且不能被人：患者在加强病房中靠机械通气支持，蛋白质需要量增加而且不能被人工营养支持所弥补，但是通过人工营养可以使蛋白质分解和氮丢失明显减工营养支持所弥补，但是通过人工营养可以使蛋白质分解和氮丢失明显减工营养支持所弥补，但是通过人工营养可以使蛋白质分解和氮丢失明显减工营养支持所弥补，但是通过人工营养可以使蛋白质分解和氮丢失明显减少少少少 第三十六页，共五十六页。NRS 2002：营养状况受损评分(png fn)0 0分分分分正常营养状态正常营养状态正常营养状态正常营养状态 轻度（轻度（轻度（轻度（1 1分）分）分）分）3 3 个月内体重丢失个月内体重丢失个月内体重丢失个月内体重丢失 5%5%或食物摄入为正常需要量的或食物摄入为正常需要量的或食物摄入为正常需要量的或食物摄入为正常需要量的50507575中度（中度（中度（中度（2 2分）分）分）分）2 2 个月内体重丢失个月内体重丢失个月内体重丢失个月内体重丢失 5%5%或前一周食物摄入为正常需要或前一周食物摄入为正常需要或前一周食物摄入为正常需要或前一周食物摄入为正常需要量的量的量的量的 25 255050 或或或或 BMI BMI18.5-20.5 18.5-20.5 伴有一般情况差伴有一般情况差伴有一般情况差伴有一般情况差重度（重度（重度（重度（3 3分）分）分）分）1 1 个月内体重丢失个月内体重丢失个月内体重丢失个月内体重丢失 5%5%（3 3 个月内体重下降个月内体重下降个月内体重下降个月内体重下降 15 15）或）或）或）或 BMI BMI 18.5 18.5 并伴有一般情况差或者前一周食物摄入并伴有一般情况差或者前一周食物摄入并伴有一般情况差或者前一周食物摄入并伴有一般情况差或者前一周食物摄入为正常需要量的为正常需要量的为正常需要量的为正常需要量的1 01 02525 3项问题任一个符合项问题任一个符合(fh)就按照其分值，几项都有按照高分值为准就按照其分值，几项都有按照高分值为准第三十七页，共五十六页。总评分总评分(png fn)(png fn)与营养治疗与营养治疗总评分总评分总评分总评分 3 3：存在营养风险存在营养风险存在营养风险存在营养风险(fngxi(fngxi n)n)，需需需需营养支持治疗营养支持治疗营养支持治疗营养支持治疗n n重度营养不良（评分重度营养不良（评分重度营养不良（评分重度营养不良（评分 3 3）n n重度疾病（评分重度疾病（评分重度疾病（评分重度疾病（评分 3 3）n n中度营养不良中度营养不良中度营养不良中度营养不良 +轻度疾病（评分为轻度疾病（评分为轻度疾病（评分为轻度疾病（评分为 2+12+1）n n轻度营养不良轻度营养不良轻度营养不良轻度营养不良 +中度疾病（评分为中度疾病（评分为中度疾病（评分为中度疾病（评分为 1+21+2）第三十八页，共五十六页。第三十九页，共五十六页。第四十页，共五十六页。老年(l(l onin)onin)患者营养支持策略n n老年人的生理特点和营养需求状况老年人的生理特点和营养需求状况(zhungkung)(zhungkung)n n老年病人营养不良的临床表现特点和现状老年病人营养不良的临床表现特点和现状n n老年病人营养支持的重要性n n老年病人营养支持策略老年病人营养支持策略n n肠内营养第四十一页，共五十六页。老年病人营养(yngy(yngy ng)ng)支持策略 n n肠内营养是首选的营养支持途径，肠内营养是首选的营养支持途径，当肠内营养不能满足需求时以肠外营养作为补充；当肠内营养不能满足需求时以肠外营养作为补充；n n结合老年代谢、器官功能、疾病决定营养配方，结合老年代谢、器官功能、疾病决定营养配方，标准均衡型营养配方适合于大多数老年病人；标准均衡型营养配方适合于大多数老年病人；n n营养配方中应包含混合型膳食纤维营养配方中应包含混合型膳食纤维(xinwi)(xinwi)；n n多数老年患者热卡需求总量略低于普通病人；多数老年患者热卡需求总量略低于普通病人；n n积极进行肠内营养监测与调整。积极进行肠内营养监测与调整。第四十二页，共五十六页。老年(l(l onin)onin)患者营养支持策略n n老年人的生理特点和营养需求状况老年人的生理特点和营养需求状况(zhungkung)(zhungkung)n n老年病人营养不良的临床表现特点和现状n n老年病人营养支持的重要性老年病人营养支持的重要性n n老年病人营养支持策略老年病人营养支持策略n n肠内营养肠内营养第四十三页，共五十六页。肠内营养(yngyng)(yngyng)（Enteral Nutrition,EN）n n定义：经胃肠道用口服或管饲的方法，为机体提供代谢定义：经胃肠道用口服或管饲的方法，为机体提供代谢(dixi)(dixi)需要的需要的营养基质及其它各种营养素。营养基质及其它各种营养素。n n原则：原则：If the gut works,use it.If the gut works,use it.当胃肠道功能允许时当胃肠道功能允许时,应首选肠内营养。应首选肠内营养。n n国内：国内：“当肠道有功能且能安全使用时就应用它当肠道有功能且能安全使用时就应用它”。蒋朱明，吴蔚然。肠内营养。北京，人民卫生出版社。2002黎介寿。肠内营养外科临床营养支持的首选途径。中国(zhn u)实用外科杂志。2003：第四十四页，共五十六页。内毒素及细菌内毒素及细菌内毒素及细菌内毒素及细菌(xjn)(xjn)（损害）（损害）（损害）（损害）肠粘膜屏障肠粘膜屏障(pngzhng)(pngzhng)（对抗损害（对抗损害（对抗损害（对抗损害 ）内毒素内毒素&细菌细菌(xjn)(xjn)肠粘膜屏障肠粘膜屏障1.5 kg1.5 kg2020 m2通过淋巴管或通过淋巴管或通过淋巴管或通过淋巴管或血管的移位血管的移位血管的移位血管的移位对结局的影响：费用对结局的影响：费用对结局的影响：费用对结局的影响：费用 住院时间住院时间住院时间住院时间 G A L T第四十五页，共五十六页。EN后后结肠结肠(jichng)(jichng)粘膜层结构完整，粘膜层结构完整，肠腺排列紧密，肠腺排列紧密，间质均匀间质均匀 TPNTPN后后后后：结肠粘膜层相对变薄，结肠粘膜层相对变薄，肠腺排列肠腺排列肠腺排列肠腺排列(pili)(pili)疏松，疏松，疏松，疏松，间质稀少间质稀少吴文溪 等，1999 维护胃肠道功能：第四十六页，共五十六页。EN维护肠屏障(pngzhng)(pngzhng)功能的机制n n维持肠黏膜细胞维持肠黏膜细胞维持肠黏膜细胞维持肠黏膜细胞(xbo)(xbo)的正常结构、细胞的正常结构、细胞的正常结构、细胞的正常结构、细胞(xbo)(xbo)间的连接和绒毛高度，保持黏膜的机械间的连接和绒毛高度，保持黏膜的机械间的连接和绒毛高度，保持黏膜的机械间的连接和绒毛高度，保持黏膜的机械屏障；屏障；屏障；屏障；n n维持肠道固有菌群的正常生长，保持黏膜的生物屏障；维持肠道固有菌群的正常生长，保持黏膜的生物屏障；维持肠道固有菌群的正常生长，保持黏膜的生物屏障；维持肠道固有菌群的正常生长，保持黏膜的生物屏障；n n有助于肠道细胞正常分泌有助于肠道细胞正常分泌有助于肠道细胞正常分泌有助于肠道细胞正常分泌IgA IgA，保持黏膜的免疫屏障；，保持黏膜的免疫屏障；，保持黏膜的免疫屏障；，保持黏膜的免疫屏障；n n刺激胃酸及胃蛋白酶分泌，保持粘膜的化学屏障。刺激胃酸及胃蛋白酶分泌，保持粘膜的化学屏障。刺激胃酸及胃蛋白酶分泌，保持粘膜的化学屏障。刺激胃酸及胃蛋白酶分泌，保持粘膜的化学屏障。n n促进肠蠕动功能的恢复促进肠蠕动功能的恢复促进肠蠕动功能的恢复促进肠蠕动功能的恢复,加速门静脉系统的血液循环加速门静脉系统的血液循环加速门静脉系统的血液循环加速门静脉系统的血液循环,促使胃肠道激素的分泌。促使胃肠道激素的分泌。促使胃肠道激素的分泌。促使胃肠道激素的分泌。n n研究发现研究发现研究发现研究发现,只要提供不低于总热量只要提供不低于总热量只要提供不低于总热量只要提供不低于总热量20%20%的肠内营养就可避免肠道屏障功能的破坏与肠道的肠内营养就可避免肠道屏障功能的破坏与肠道的肠内营养就可避免肠道屏障功能的破坏与肠道的肠内营养就可避免肠道屏障功能的破坏与肠道的菌群易位。的菌群易位。的菌群易位。的菌群易位。蒋朱明，吴蔚然(wirn)。肠内营养。北京，人民卫生出版社。2002第四十七页，共五十六页。肠内营养(yngyng)(yngyng)制剂的分类肠内营养(yngyng)制剂成分(chng fn)型非成分型氨基酸型短肽型整蛋白型疾病适用型平衡型平衡型平衡型疾病适用型疾病适用型【国家基本药物目录】，【国家基本药物目录】，2002年版。年版。第四十八页，共五十六页。氨基酸型肠内营养制剂(zhj)(zhj)的特点n n低脂的粉剂；低脂的粉剂；n n较少影响胰腺较少影响胰腺(yxin)(yxin)外分泌系统；外分泌系统；n n较少刺激消化液分泌；较少刺激消化液分泌；n n无渣；无渣；n n不需要消化液或极少消化液便可吸收利用。不需要消化液或极少消化液便可吸收利用。第四十九页，共五十六页。短肽型肠内营养(yngy(yngy ng)ng)制剂的特点n n有混悬剂和粉剂；有混悬剂和粉剂；n n所含的蛋白质为蛋白水解物，其中的低聚肽可经小肠粘膜刷状缘的所含的蛋白质为蛋白水解物，其中的低聚肽可经小肠粘膜刷状缘的肽酶水解后进入血液；肽酶水解后进入血液；n n容易被机体利用容易被机体利用(lyng)(lyng)；n n具有低渣；具有低渣；n n仅需少量消化液和排粪便量少的特点。仅需少量消化液和排粪便量少的特点。第五十页，共五十六页。整蛋白(dnbi)(dnbi)型肠内营养制剂的特点n n有乳液、混悬液和粉剂三种，有乳液、混悬液和粉剂三种，n n可刺激消化腺体分泌消化液，帮助消化和吸收；可刺激消化腺体分泌消化液，帮助消化和吸收；n n可含有中链甘油三酯，更利于脂肪的代谢吸收；可含有中链甘油三酯，更利于脂肪的代谢吸收；n n可为减少液体量而提高能量密度；可为减少液体量而提高能量密度；n n可添加可添加(tin ji)(tin ji)膳食纤维以改善胃肠道功能膳食纤维以改善胃肠道功能第五十一页，共五十六页。选择(xunz)(xunz)肠内营养制剂时应考虑1 1、年龄因素年龄因素年龄因素年龄因素 婴幼儿应采用婴幼儿应采用婴幼儿应采用婴幼儿应采用(ciyng)(ciyng)(ciyng)(ciyng)母乳或接近母乳的配方母乳或接近母乳的配方母乳或接近母乳的配方母乳或接近母乳的配方,由于其肠道耐受性由于其肠道耐受性由于其肠道耐受性由于其肠道耐受性 较差较差较差较差,因此肠内营养的渗透压不能过高因此肠内营养的渗透压不能过高因此肠内营养的渗透压不能过高因此肠内营养的渗透压不能过高,最好采用等渗液体。最好采用等渗液体。最好采用等渗液体。最好采用等渗液体。2 2 2 2、胃肠道功能、胃肠道功能、胃肠道功能、胃肠道功能 正常：采用整蛋白为氮源的制剂，避免肠粘膜萎缩、价廉；正常：采用整蛋白为氮源的制剂，避免肠粘膜萎缩、价廉；正常：采用整蛋白为氮源的制剂，避免肠粘膜萎缩、价廉；正常：采用整蛋白为氮源的制剂，避免肠粘膜萎缩、价廉；低下：低下：低下：低下：(如胰腺炎、短肠综合征、炎性肠道疾病等如胰腺炎、短肠综合征、炎性肠道疾病等如胰腺炎、短肠综合征、炎性肠道疾病等如胰腺炎、短肠综合征、炎性肠道疾病等)采用氨基酸型或短肽采用氨基酸型或短肽采用氨基酸型或短肽采用氨基酸型或短肽型型型型,容易吸收容易吸收容易吸收容易吸收,刺激消化道分泌的作用较弱。刺激消化道分泌的作用较弱。刺激消化道分泌的作用较弱。刺激消化道分泌的作用较弱。第五十二页，共五十六页。选择(xunz)(xunz)肠内营养制剂时应考虑3 3 3 3、脂肪吸收状况、脂肪吸收状况、脂肪吸收状况、脂肪吸收状况 脂肪吸收不良或乳糜胸腹水脂肪吸收不良或乳糜胸腹水脂肪吸收不良或乳糜胸腹水脂肪吸收不良或乳糜胸腹水,消化吸收长链脂肪酸的能力消化吸收长链脂肪酸的能力消化吸收长链脂肪酸的能力消化吸收长链脂肪酸的能力(nngl)(nngl)(nngl)(nngl)下下下下 降降降降,应以中链甘油三酯代替部分长链甘油三酯。应以中链甘油三酯代替部分长链甘油三酯。应以中链甘油三酯代替部分长链甘油三酯。应以中链甘油三酯代替部分长链甘油三酯。4 4 4 4、糖的耐受情况、糖的耐受情况、糖的耐受情况、糖的耐受情况 不能耐受乳糖、蔗糖、单糖或双糖不能耐受乳糖、蔗糖、单糖或双糖不能耐受乳糖、蔗糖、单糖或双糖不能耐受乳糖、蔗糖、单糖或双糖,则应避免。则应避免。则应避免。则应避免。5 5 5 5、疾病情况、疾病情况、疾病情况、疾病情况 有肝、肾、肺等脏器功能障碍和先天性代谢缺陷有肝、肾、肺等脏器功能障碍和先天性代谢缺陷有肝、肾、肺等脏器功能障碍和先天性代谢缺陷有肝、肾、肺等脏器功能障碍和先天性代谢缺陷,应选择相应选择相应选择相应选择相 应的组件膳食应的组件膳食应的组件膳食应的组件膳食,以避免出现代谢并发症。以避免出现代谢并发症。以避免出现代谢并发症。以避免出现代谢并发症。第五十三页，共五十六页。管饲管饲