学术讨论—脊髓损伤的定位诊-韦宏宇.ppt
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1、脊髓(j su)损伤的定位诊断第一页,共六十八页。定位(dngwi)诊断的意义明确病变部位,有的放矢进行治疗,尤其是外科治疗明确定位,了解疾病(jbng)的性质 第二页,共六十八页。如某患者一侧或两侧C3-T10脊髓节段痛温觉消失,触觉存在,上肢肌反射消失。定位:病灶在C3-T10脊髓节段的后角或前联合部位。如果数年病史无明显(mngxin)恶性进展,则基本推测为脊髓空洞症。第三页,共六十八页。一患儿,发热后发生一侧下肢瘫痪,肌肉松弛,肌反射消失,知觉正常。病灶定位(dngwi):腰脊髓灰质之前角,脊髓灰质前角炎的诊断基本可以成立。第四页,共六十八页。定位诊断(zhndun)的要求病灶是弥散的
2、还是局灶性病灶是颅内的还是脊椎管内的椎管内的病变椎管内的病变:定位应确定病灶的上界、下界、髓内、髓外、硬膜 内、硬膜外髓内病变:髓内病变:确定病灶占据的范围(fnwi)颅神经损伤:颅神经损伤:确定核上、核性病变、核下周围神经病变:周围神经病变:确定根性、神经丛、具体神经损伤第五页,共六十八页。感觉系统(xtng)及其病变综合征感觉及其传导束感觉种类及其检查方法感觉系统各病变(bngbin)部位的定位诊断第六页,共六十八页。感觉(gnju)传导束脊髓(j su)丘脑侧束 第七页,共六十八页。痛温粗触觉痛温粗触觉(chju)传导路传导路脊神经节脊神经节周围(zhuwi)突中枢(zhngsh)突传入
3、神经后根躯干四肢躯干四肢皮肤皮肤白质前连合白质前连合交叉交叉脊髓丘脑束脊髓丘脑束(前束)(侧束)后角后角层层脊髓丘系脊髓丘系下橄榄核背外侧内侧丘系的外侧丘脑腹后丘脑腹后外侧核外侧核中央后回中上中央后回中上2/3和中央旁小叶后部和中央旁小叶后部丘脑丘脑中央辐射中央辐射内囊后肢边上升边交叉上升12节段痛温痛温粗触粗触第八页,共六十八页。中央后回中上中央后回中上2/3,中央旁小叶,中央旁小叶(xioy)后部后部 内囊后肢内囊后肢(huzh)1.0丘脑中央辐射丘脑中央辐射 0.5(第 级N元)背侧丘脑背侧丘脑(qino)腹后外腹后外侧核侧核脊髓丘系(脊髓丘脑束)脊髓丘系(脊髓丘脑束)脊髓丘脑侧束脊髓丘
4、脑侧束(痛温)(痛温)脊髓丘脑前束脊髓丘脑前束(触压)(触压)后角固有核后角固有核(4、5层层)(第级N元)(第级N元)脊神经节脊神经节上升上升 0.512节段节段白质前连合白质前连合 0.6 交叉交叉 0.4皮皮 肤肤1.2后根后根1.21.21.20.20.2周围突中枢突后角后角1、4、5层层0.60.60.6答答题题示示范范和和评评分分标标准准边上升边交叉第九页,共六十八页。生理功能生理功能:此束主要传导痛、温觉病变体征病变体征:此束损伤后,身体 对侧病灶(bngzo)水平以下 痛、温觉消失或减 弱第十页,共六十八页。脊髓丘脑(qino)侧束在脊髓内排列次序外侧部分的纤维传导尾骶部和下肢
5、的痛、温觉;中部传导躯干、内侧传导上肢及颈椎的痛温觉。该顺序一直保持到脑干。髓外病变向髓内方向发展,尾骶部和下肢先有感觉障碍,然后随着病变的进展,痛温觉障碍逐渐向上发展。髓内病变从灰质向外扩张,痛温觉障碍发展顺序与髓外病变相反,即自病变水平(shupng)逐渐向下肢方向扩展。第十一页,共六十八页。脊髓丘脑前束解剖径路:解剖径路:与脊髓丘脑侧束相同(xin tn)生理功能:生理功能:传导一部分触觉(另一部分由后索传导)。Foster研究,切除双侧脊髓丘脑前束,引起痒觉、搔扒觉及性感觉消退。病变体征:病变体征:无特殊重要性。损伤时因后索存在,触觉仍存在第十二页,共六十八页。脊髓(j su)后索(薄
6、束和楔束)主要(zhyo)由后根纤维组成,大部分后根纤维进入脊髓后角内侧,分上下两方走行。第十三页,共六十八页。本体本体(bnt)感觉感觉精细触觉精细触觉传导传导(chundo)路路损伤损伤损伤损伤(snshng)(snshng):感觉性共济失调感觉性共济失调感觉性共济失调感觉性共济失调T T45脊神经节脊神经节周围突中枢突传入神经后根后索后索上肢、上肢、躯干上部躯干上部下肢、下肢、躯干下部躯干下部肌肌、腱腱、关关节节薄束薄束楔束楔束、薄束、薄束后索外内 楔楔 薄薄束束核核内侧丘系交叉(延髓)内侧丘系交叉(延髓)内侧丘系内侧丘系中线旁下橄榄核之间贯穿斜方体红核背外侧丘脑腹后丘脑腹后外侧核(外侧
7、核(VPL)中央后回中上中央后回中上2/3 和中央旁小叶后部和中央旁小叶后部丘脑丘脑中央辐射中央辐射内囊后肢第十四页,共六十八页。生理功能:1.脊髓后索的长纤维上行束传导意识性本体感觉(意识性本体感觉(由 于肌肉收缩而产生的冲动传入高级中枢,使人意识 到肢体所在的空间位置及运动的程度,这就是位置位置 觉和运动觉觉和运动觉)。2.传导部分触觉。精细触觉,如两点辨别觉、触觉的 精确定位。音叉振动觉(触觉)3.下行支是多触突反射(反馈)机制的传导纤维病变体征:同侧辨别触觉(两点辨别觉、触觉的精确定位等)、关节运动觉、同侧辨别触觉(两点辨别觉、触觉的精确定位等)、关节运动觉、音叉振动觉消失或减弱。音叉
8、振动觉消失或减弱。单纯的轻触觉可以正常存在(如果脊髓丘脑前束存在),患侧手辨别重量(zhngling)及辨认物体的能力丧失。症状在手最明显,肢体次之,躯干最不明显。第十五页,共六十八页。后索纤维排列(pili)顺序后索上纤维行由下部(骶、腰节段)来的纤维逐渐向内后斜行,延续于整个脊髓后索之全长。由较高(上胸、颈)节段来的纤维进入后索,居稍外侧,将下节段的纤维挤向内侧。因此,在颈脊髓在颈脊髓和上胸段脊髓的后索外侧,内侧的纤维和上胸段脊髓的后索外侧,内侧的纤维称薄束,外侧的纤维称楔束。称薄束,外侧的纤维称楔束。在胸脊髓第6节段(T6)以上(yshng)楔束才比较明显,而薄束则见于脊髓全长。第十六页
9、,共六十八页。小脑的本体感觉传导束(小脑的本体感觉传导束(非非意识性深感觉传导路)意识性深感觉传导路)(脊髓(脊髓(j su)小脑束)小脑束)从后根进入后角功能:将颈、躯干、四肢的肌肉收缩冲动传至小脑,由小脑反射性地调节肌肉运动,以维持身体平衡。第十七页,共六十八页。传导躯干传导躯干传导躯干传导躯干(qgn)(qgn)下肢下肢下肢下肢本体感觉本体感觉本体感觉本体感觉同侧背核同侧背核(C8-L2)脊髓(j su)小脑后束旧小脑旧小脑旧小脑旧小脑(xiono)(xiono)楔束楔束副核副核部分纤维楔束脊髓小脑前束后角后角5-7层层(腰骶膨大)脊髓小脑前束非非意意识识性性深深感感觉觉传传导导路路后角
10、后角5-7层层(颈膨大)上肢颈部上肢颈部上肢颈部上肢颈部本体感觉本体感觉本体感觉本体感觉小脑小脑小脑小脑上脚上脚上脚上脚小脑下脚小脑下脚小脑下脚小脑下脚损伤损伤损伤损伤:反射性共济失调反射性共济失调同侧同侧同侧同侧小脑投射小脑投射小脑投射小脑投射第十八页,共六十八页。头面部深浅感觉(gnju)传导(略)第十九页,共六十八页。丘脑丘脑(qino)腹后内侧核腹后内侧核三叉三叉神经节神经节三三叉叉神神经经(snch-shnjng)脊脊束束三叉神经三叉神经(snch-shnjng)感觉核感觉核中央后回中央后回下下1/3丘脑丘脑中央辐射中央辐射内囊后肢内侧丘系背侧三叉三叉三叉三叉丘系丘系丘系丘系头面部头
11、面部(深深)浅感觉浅感觉传导路第二十页,共六十八页。感觉种类及检查(jinch)方法种类:浅感觉 包括痛、温、触觉 深感觉 关节肌肉感觉(位置和运动感觉)音叉振动觉 两点辨别觉 压迫感觉 重量感觉 实体感觉:对物体的性质(温度、重量、形状(xngzhun)、表面、大小)的各种感觉,在大脑皮层结合成对该物 体一定的综合概念。第二十一页,共六十八页。感觉障碍(zhng i)的种类感觉消失感觉减退(jintu)感觉过敏感觉分离:在同一个区域内单独有几种感觉障碍,而其他感觉 正常。如脊髓空洞症的浅深感觉分离,脊髓后索病 变的深感觉消失浅感觉存在等感觉过度:兴奋阈增高,对痛刺激没有异常强烈的感觉,对微弱
12、刺激的辨别能力丧失,感觉不出轻微的触觉刺激,温冷觉消失。对痛觉刺激必达到很强的程度才能感觉到,从刺激到产生感觉有一段长潜伏期,一旦产生感觉即为强烈的暴发性疼痛与剧烈的不适,并不能明确定位。丘脑病变最常见。第二十二页,共六十八页。感觉系统(xtng)各部病变的定位诊断周围型感觉障碍:1.不仅有各种感觉障碍,还会有运动障碍及反射障碍等。2.距离细胞体最远的肢体远端部位,往往最先发生异常。3.当病变仅限于某一神经的支干,也可发生该神经支配区以感觉障碍为主的表现(bioxin)。(如股外侧皮神经损伤)周围型感觉障碍常见如腕管综合征(CTS)、肘管综合征、颈椎病、颈后交感神经综合征、Horner综合征等
13、。第二十三页,共六十八页。根型和节段型分布的感觉障碍1.后根受损伤的症状:根痛。由于各节段存在交叉支配,单一神经根病变时,往往查不出客观的感觉障碍。根症状的典型而重要伴发现象是脑脊液冲击征,即咳嗽、喷嚏或用力憋气时,疼痛或麻木加重。病变涉及后神经节时,发生带状疱疹。椎管内肿瘤、椎间盘突出、黄韧带肥厚可产生类似症状。2.脊髓后角及灰质前联合病变的症状:二者均可引起节段性感觉障碍,分布范围与根性分布相同。区别:脊髓后角及灰质前联合病变时为分离性感觉障碍(一部分触觉纤维绕过后角直接(zhji)进入后索的白质传导束),该节段范围痛温觉消失,触觉存在。第二十四页,共六十八页。后角与前联合病变时都引起(y
14、nq)节段性感觉分离,但两者区别:后角病变一侧节段性感觉分离,前联合病变双侧节段性感觉分离脊髓后角和灰质前联合病变的最常见原因是脊髓空洞(kngdng)症,多在颈胸段脊髓,或在延髓。第二十五页,共六十八页。传导束型感觉障碍表现为病灶水平以下(yxi)全部区域内的感觉障碍1.脊髓侧索病变:病灶水平以下对侧病灶水平以下对侧(一直到骶尾节段分布 区,即肛门、会阴部)发生痛温觉丧失。发生痛温觉丧失。脊髓(j su)丘脑束损伤所致,如果病灶从脊髓(j su)外侧方向发展,部分破坏脊髓(j su)丘脑束,感觉障碍区域达不到病灶水平。如只从脊髓(j su)侧方浅表部破坏脊髓(j su)丘脑束的一部分,则可能
15、只损伤来自尾部(即会阴)以上的几个节段的纤维,造成假性病变平面。这与脊髓(j su)丘脑束在髓内排列顺序有关。第二十六页,共六十八页。脊髓丘脑束病理(bngl)意义颈部脊髓外病变向脊髓内发展时,对侧下肢先有感觉障碍,随着病变的发展,感觉障碍逐渐上升,最后上肢亦有感觉障碍;当病变在脊髓内,从灰质向外扩展时,却与之相反,感觉障碍从上肢开始,逐渐向下累及下肢。脊髓侧索发生病变,脊髓丘脑束完全损害时,在病灶水平以下 的对侧,痛觉和温度觉消失,但病灶位于脊髓的侧方,尚未完全破坏脊髓丘脑束,感觉障碍区就达不到(b do)病灶的节段水平。如果仅为脊髓丘脑束的浅层尾骶段的纤维受到损害,则会阴部及其附近痛觉和温
16、度觉消失,而呈半马鞍状(双侧损害时呈马鞍状)。第二十七页,共六十八页。“根据经验,病灶即便不在脊髓侧方,而是在后方(例如在硬膜外腔),从后向前压迫脊髓时,也可能因两侧齿状韧带的两侧齿状韧带的牵紧,加压于脊髓两侧牵紧,加压于脊髓两侧,使脊髓丘脑束由浅入深的逐渐受损,造成双侧痛、温觉障碍由下而上的上升性发展。在这些情况下,根痛的存在是判断病灶水平的一个相当(xingdng)重要的指征”第二十八页,共六十八页。脊髓后索病变:在患侧病灶水平以下发生传导性关节肌肉和振动觉消失。触觉也可能受累,但不会完全(wnqun)消失。两点辨别觉的两点辨别觉的消消 失是后索病变的一个重要指征。失是后索病变的一个重要指
17、征。后侧索联合(linh)病变:?第二十九页,共六十八页。半身感觉障碍1.脑干病变:延髓、脑桥部:病灶同侧面部感觉消失,对侧 半身感觉消失。中脑部:病灶对侧(包括面部)感觉缺失2.丘脑病变:对侧半身感觉异常、半身疼痛3.内囊病变:同丘脑病变,但无丘脑疼痛或感觉过度4.大脑皮质后中央回区病变:感觉障碍分布范围不一致,感觉障碍常在肢体的远端部位,上肢的尺侧、下肢的腓侧较为明显躯干的感觉较能保持。出现(chxin)单肢感觉缺失。皮质型感觉障碍的特点:出现精细性感觉(复合感觉)的障碍。(如形体觉、两点辨别觉、定位觉、图形觉等)第三十页,共六十八页。运动功能(gngnng)及其病变综合征分类 随意运动锥
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