学术讨论—胆石症的中西医诊治.ppt
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1、胆石症的中西医治疗(zhlio)第一页,共五十八页。概述概述(i sh)胆道系统的任何部位发生结石的疾病;胆道系统的任何部位发生结石的疾病;依据成分依据成分(chng fn)分为:胆固醇结石,胆色素结分为:胆固醇结石,胆色素结石,混合型结石,黑色结石石,混合型结石,黑色结石中医归属于中医归属于“胁痛胁痛”、“胆胀胆胀”等范畴等范畴第二页,共五十八页。流行病学流行病学(li xn bn xu)国外:国外:发病率从高到低:北美、智利、瑞典、美国等;平均发病率1520,北美印地安妇女达70;发病率随年龄(ninlng)增长而增加,女性高于男性;以胆固醇结石为主;国内:国内:成年胆石发病率9,近年呈上
2、涨趋势;城市胆固醇结石多,农村胆色素结石多。第三页,共五十八页。胆石的成因胆石的成因(chngyn)Maki学说:学说:20世纪70年代胆结石成因研究(ynji)的突破性进展;奠定了胆结石成因的理论基础成石性胆汁是终生存在的形成胆结石的原料多糖粘蛋白是胆囊分泌的形成结石网状结构的基础胆囊是结石的加工厂,胆囊炎症、胆道的运动功能异常均是胆石形成的促进因素第四页,共五十八页。影响胆汁成分影响胆汁成分(chng fn)的因素的因素肝脏疾病:肝硬化等使胆酸合成减少;肝脏疾病:肝硬化等使胆酸合成减少;高胆固醇饮食:胆汁中胆固醇增加;高胆固醇饮食:胆汁中胆固醇增加;胆道的感染:使胆汁成分发生偏离,利于胆色
3、胆道的感染:使胆汁成分发生偏离,利于胆色素的析出素的析出(xch);高脂血症、糖尿病、其他糖脂代谢障碍性疾病高脂血症、糖尿病、其他糖脂代谢障碍性疾病第五页,共五十八页。促进胆汁淤滞(yzh)的因素:饮食习惯不良饮食习惯不良:习惯性不进早餐习惯性不进早餐精神紧张或抑郁者,胆道运动精神紧张或抑郁者,胆道运动(yndng)功能障碍功能障碍胃大部切除者:胆囊失神经支配胃大部切除者:胆囊失神经支配长期静脉高营养长期静脉高营养胆囊内异物胆囊内异物SOD:Oddis 括约肌功能紊乱括约肌功能紊乱第六页,共五十八页。病理病理(bngl)急慢性胆囊炎急慢性胆囊炎急慢性胆管炎:如急慢性胆管炎:如AOSC肝内胆管炎
4、,肝脓肿、胆汁性肝硬化等肝内胆管炎,肝脓肿、胆汁性肝硬化等全身全身(qun shn)损害:败血症等损害:败血症等第七页,共五十八页。中医中医(zhngy)认识:认识:情志所伤,饮食不节是主要发病机制情志所伤,饮食不节是主要发病机制(jzh)损害因素影响胆的损害因素影响胆的“中清不浊中清不浊”和和“通通降下行降下行”是其机理是其机理第八页,共五十八页。诊断诊断(zhndun)要点:要点:急性发作者:急性发作者:Charcot三联症(腹痛,发热和黄疸)慢性期症状不典型慢性期症状不典型(dinxng):轻微腹痛。消化不良症候群;B超、口服胆囊造影、超、口服胆囊造影、PTC、ERCP、MRCP等等第九
5、页,共五十八页。胆囊结石胆囊结石 平扫胆囊内有平扫胆囊内有3 个环状高密度影,其中央呈现相对低密度,病灶边缘个环状高密度影,其中央呈现相对低密度,病灶边缘清晰,密度与肋骨接近,胆囊大小形态正常。清晰,密度与肋骨接近,胆囊大小形态正常。结石结石CT表现表现(bioxin):1)胆固醇结石:密度低于胆汁表现为胆囊内低于胆汁的影胆固醇结石:密度低于胆汁表现为胆囊内低于胆汁的影 2)胆色素结石:含钙成分多,胆色素结石:含钙成分多,CT值大于值大于90,呈现高密度,呈现高密度 3)混合型混合型第十页,共五十八页。胆囊结石胆囊结石第十一页,共五十八页。胆管胆管(dngun)结石结石平扫肝内胆管(dngun
6、)明显扩张,其内有多个大小不等、形态不规则的高密度圆形影,以左肝管及肝门区最明显。第十二页,共五十八页。中医中医(zhngy)辨证:辨证:气郁型:气郁型:无明显感染的肝胆管及胆囊结石,以及慢性胆囊炎和胆管炎;湿热型:湿热型:急性胆管炎。急性胆囊炎、胆总管结石(jish)、梗阻感染等脓毒型:脓毒型:AOSC、胆囊坏疽,胆囊穿孔。中毒性休克等第十三页,共五十八页。胆石症治疗胆石症治疗(zhlio)非手术治疗非手术治疗西医治疗(zhlio)中医治疗中西医结合治疗手术治疗:手术治疗:外科手术微创治疗第十四页,共五十八页。胆囊结石口服胆囊结石口服(kuf)溶石溶石历史:历史:1937年,Rewbridg
7、e用外源性胆盐治疗胆石获得成功;1971年,Thistle等发现鹅去氧胆酸能导致胆汁(dnzh)的胆固醇不饱和;1973年,Thistle用鹅去氧胆酸治疗13例胆囊结石,11例溶解代表药物:代表药物:鹅去氧胆酸(CDCA),熊去氧胆酸(UDCA)胆囊结石的非手术治疗第十五页,共五十八页。胆囊结石口服胆囊结石口服(kuf)溶石溶石鹅去氧胆酸鹅去氧胆酸适用于胆固醇结石或胆固醇为主(60以上)的结石扩大胆汁中胆汁酸池,并抑制胆固醇合成毒副作用包括腹泻,肝损害,结石移动(胆石变小(bin xio)15/,或1000/d,睡前一次性服用疗程:直径小于0.5cm,半年;小于1.0cm,两年或更长熊去氧胆酸
8、熊去氧胆酸胆囊结石的非手术治疗第十六页,共五十八页。胆囊结石口服胆囊结石口服(kuf)溶石溶石适应证:适应证:X线透光的阴性结石、无钙化或结石外周无钙化的结石CT值小于50Hu或等密度和低密度的结石飘浮于胆囊上部的结石结石直径小于1.0cm,非角状或不规则形结石胆囊收缩功能良好,无形态(xngti)异常静止型胆固醇结石,无继发肝功能损害胆囊结石的非手术治疗第十七页,共五十八页。胆囊结石口服胆囊结石口服(kuf)溶石溶石禁忌证:禁忌证:有肝脏病、活动性消化道溃疡、炎性肠病、妊娠有梗阻性黄疸、化脓性胆管炎的病人无过饱和胆汁的结石治疗中副作用明显且不缓解溶石治疗半年以上,胆汁生化指标继影像学检查(j
9、inch)均没有明显改善胆囊结石的非手术治疗第十八页,共五十八页。胆囊结石口服胆囊结石口服(kuf)溶石溶石注意事项注意事项鹅去氧胆酸和熊去氧胆酸合用效果优于单独使用急剧减肥、糖尿病脂质代谢紊乱、口腹调脂药物会影响疗效治疗中需定期(dngq)随访生化指标与影像学指标胆囊结石的非手术治疗第十九页,共五十八页。胆囊结石口服胆囊结石口服(kuf)溶石溶石效果评价效果评价适应证窄小疗程长,费用高,疗效不佳副作用多复发率高,5年复发率73注:目前只用于年老体弱注:目前只用于年老体弱(nin lo t ru)或伴有心肺功或伴有心肺功能不全、不宜手术者能不全、不宜手术者胆囊结石的非手术治疗第二十页,共五十八
10、页。胆囊结石灌注胆囊结石灌注(gunzh)溶石溶石历史:历史:1891年,德国人Welker用乙醚注入T管,开创灌注溶石的先河,但因成功率低,副反应多而停止不前80年代,新型溶石药物的发现(fxin),掀起灌注溶石的高潮代表药物:代表药物:单辛脂(Mo):很好的胆固醇溶解剂MTBE(脂族醚)、NaEDTA、复方桔油乳剂等,效果各家报道不一胆囊结石的非手术治疗第二十一页,共五十八页。灌注灌注(gunzh)溶石溶石单辛酸甘油酯单辛酸甘油酯(monooctanon,Mo)溶解度高于胆汁酸1986:Palmer报道,343例M0溶石,26全部溶解,29部分溶解,36无效(wxio),9有副作用1987
11、:Thistle认为,M0对胆管内胆色素结石无效副反应太多,如高压灌注进入血循环致溶血,消化性溃疡等胆囊结石的非手术治疗第二十二页,共五十八页。胆囊结石灌注胆囊结石灌注(gunzh)溶石溶石灌注途径灌注途径胆囊造瘘管胆囊造瘘管经皮经肝胆囊穿刺经皮经肝胆囊穿刺经内镜鼻胆管经内镜鼻胆管无胆汁性腹膜炎之虑无胆汁性腹膜炎之虑因胆囊管口被气囊阻塞,溶石药物不会因胆囊管口被气囊阻塞,溶石药物不会(b hu)外溢至胆总外溢至胆总管引起肠道并发症管引起肠道并发症对凝血机制障碍者仍然可行对凝血机制障碍者仍然可行胆囊结石的非手术治疗第二十三页,共五十八页。胆囊结石灌注胆囊结石灌注(gunzh)溶石溶石适应证适应证
12、胆囊内的胆固醇结石直径小于1.5cm的单发(dn f)或结石大小相似的多发结石胆囊功能良好无形态异常禁忌证:禁忌证:急性胆囊炎患者胆囊萎缩,胆囊腔闭塞者经皮经肝置管者,有凝血机制障碍妊娠、活动性溃疡、炎性肠病者胆囊结石的非手术治疗第二十四页,共五十八页。胆囊结石灌注胆囊结石灌注(gunzh)溶石溶石注意事项:注意事项:灌注前确认导管无渗漏,并肯定管头在胆囊中灌注压力不超过120H2O,以防药物入血灌注药物前抽干胆汁,以防药物浮于胆汁上层,起不到溶石作用灌注过程中严密观察患者(hunzh)生命体征胆囊结石的非手术治疗第二十五页,共五十八页。胆囊结石灌注胆囊结石灌注(gunzh)溶石溶石评价评价前
13、途悲观前途悲观失败率高复发率高置管困难溶石药物反应大美国学者认为,不能手术美国学者认为,不能手术(shush)者仍可试用者仍可试用胆囊结石的非手术治疗第二十六页,共五十八页。胆囊结石体外震波胆囊结石体外震波(zhnb)碎石碎石(ESWL)1979年Brenel首次报告冲击波粉碎肾结石1980年Chaussy首次报告冲击波成功治疗人肾结石1984年Sauerbrueh成功用于胆结石治疗1988年,第六届世界腔内泌尿结石外科(wik)和ESWL会议报告ESWl治疗470例胆囊结石,结石粉碎率91.3;我国ESWL治疗胆囊结石5300例,胆管结石1200例,证明:非侵入性、安全有效的新疗法非侵入性、
14、安全有效的新疗法胆囊结石的非手术治疗第二十七页,共五十八页。胆囊结石体外震波胆囊结石体外震波(zhnb)碎石碎石(ESWL)原理原理冲击波在结石内传播时,在结石内部形成(xngchng)强大的拉伸或压缩力,此压缩力超过结石的抗拉强度时,结石粉碎胆囊结石的非手术治疗第二十八页,共五十八页。胆囊结石体外震波胆囊结石体外震波(zhnb)碎石碎石(ESWL)ESWL对机体的影响对机体的影响取决于碎石机的性能和操作者个人水平非侵入性,安全,无痛。并发症轻反复碎石者,胆囊壁可增厚水肿操作不当,碎石机性能不佳时,可导致胆囊出血水肿,十二指肠等邻近器官损伤,尤以肝损伤后果为严重常见(chn jin)副作用:皮
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