学术讨论—胆管癌PTCD讨论.ppt
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1、胆管癌行胆管癌行PTCD术的术的护理护理(hl)病病例讨论例讨论迁安市中医医院外三科迁安市中医医院外三科(snk)2017.6.21第一页,共二十二页。讨论讨论(toln)的目的的目的1.提高提高(tgo)对疾病的认识,减少各对疾病的认识,减少各种并发症的发生种并发症的发生2.提高护理人员业务水平和护理质提高护理人员业务水平和护理质量量第二页,共二十二页。病例(bngl)介绍一般资料35床陆凤英,女,71岁,汉族,已婚,否认高血压、糖尿病、冠心病病史,否认肝炎、结核病史,否认食物、药物过敏史,否认手术、外伤史现病史患者缘于半月前无明显诱因出现腹泻腹泻,周身皮肤黄染伴皮肤瘙痒,小便浓茶色,大便颜
2、色发白,5.17日于我院门诊就诊,查CT示:肝内胆管扩张;胆囊壁欠光滑。化验示:铁蛋白1784ng/买了;癌胚抗原13.85ng/ml;糖类(tn li)抗原179.8U/ml,回家口服药物治疗症状无缓解,于5.20日以梗阻性黄疸收入院。查T36.5 P84次/分 R20次/分 BP140/90mmHg,面色晦暗,周身皮肤黏膜黄染。丙氨酸转移酶(ALT)206U/L 天冬氨酸转移酶(AST)194U/L 碱性磷酸酶(ALP)644U/L 谷氨酰转肽酶(GGT)398U/L总胆红素TBIL224.4umol/l直接胆红素(DBIL)185umol/L白蛋白33.6g/L 血凝轻度异常 5.22磁
3、共振水成像回报:肝门部胆管癌可能。治疗经过患者于5.28日10:20去手术室在局麻下行经皮经肝胆道穿刺内外引流术,留置胆道内外引流管。术后予一级护理、半流食、心电监测、氧气吸入补液对症治疗,5.29停一级护理、心电监测、氧气吸入。第三页,共二十二页。胆管癌胆管癌定义定义:指源于肝外胆管,包括肝门区至胆总管下端的恶性肿瘤病因病因:目前尚不清楚,下列因素可能在胆管癌发病中起一定作用。1.胆结石和胆道感染 2.华支睾吸虫 3.胆管囊性扩张症 4.原发性硬化性胆管炎 5.致癌剂分类分类:按部位分为肝内和肝外胆管癌临床表现临床表现:肝内胆管癌 早期无明显症状,一般有腹部不适、乏力、恶心、发热就诊时多为晚
4、期,黄疸较少见。肝外胆管癌 90%-98%可出现黄疸,大多数是无痛行持续性黄疸,大便灰白,尿色深黄,伴皮肤瘙痒和体重减轻,有时伴发热、乏力、恶心。治疗治疗 手术治疗 手术根治(gnzh)切除是胆管癌获得长期生存的唯一机会,可切除病例以手术切除为主。胆管癌手术复杂多样,难度高,是腹部外科最具有挑战性的手术。姑息治疗 胆肠内引流、PTCD、胆道支架 预后预后 胆管癌恶性程度高,预后差,手术患者五年生存率20%-43%非手术患者往往在1年内死亡第四页,共二十二页。PTCD是什么是什么(shnme)?vPTCD是是percutaneoustranshepaitccholangialdrainage的缩
5、写,中文名:经皮肝穿的缩写,中文名:经皮肝穿刺胆道引流。主要是指在刺胆道引流。主要是指在X线或线或B超引导下,利用特制穿刺针,经皮肝穿刺途径超引导下,利用特制穿刺针,经皮肝穿刺途径置放胆道引流导管,达到胆道引流的作用、用于胆道梗阻的减黄治疗。置放胆道引流导管,达到胆道引流的作用、用于胆道梗阻的减黄治疗。PTCD是恶性梗阻性黄疸减黄的一种手术方式,能将梗阻的胆汁从该管内引流至体外,从是恶性梗阻性黄疸减黄的一种手术方式,能将梗阻的胆汁从该管内引流至体外,从而达到减轻黄疸的目的而达到减轻黄疸的目的(md)。虽然只是一种姑息性的治疗方式,但仍能明显减轻甚至消。虽然只是一种姑息性的治疗方式,但仍能明显减
6、轻甚至消退黄疸,改善肝功能,延长患者生命,为放化疗提供一个良好的基础。退黄疸,改善肝功能,延长患者生命,为放化疗提供一个良好的基础。v优点优点:1.B超和(或)超和(或)X线定位,穿刺成功率高,创伤小,患者易接受;线定位,穿刺成功率高,创伤小,患者易接受;2.安全性大,退黄效果明显而迅速;安全性大,退黄效果明显而迅速;3.适应范围广;适应范围广;4.高位胆道梗阻时传统手术难度大,并发症多,而介入治疗有着较大的高位胆道梗阻时传统手术难度大,并发症多,而介入治疗有着较大的优势。优势。第五页,共二十二页。1.1适应症适应症v1.晚期肿瘤晚期肿瘤(zhngli)引起的恶性胆道梗阻,行姑息引起的恶性胆道
7、梗阻,行姑息性胆道引流。性胆道引流。v2.深度黄疸病人的术前准备(包括良性和恶性深度黄疸病人的术前准备(包括良性和恶性病变)。病变)。v3.急性胆道感染,如急性梗阻性化脓性胆管炎,急性胆道感染,如急性梗阻性化脓性胆管炎,行急症胆道减压引流,使急症手术转为择期手术。行急症胆道减压引流,使急症手术转为择期手术。v4.良性胆道狭窄,经多次胆道修补,胆道重建及胆肠良性胆道狭窄,经多次胆道修补,胆道重建及胆肠吻合口狭窄等。吻合口狭窄等。v5.通过引流管行化疗、放疗、溶石、细胞学检通过引流管行化疗、放疗、溶石、细胞学检查及经皮行纤维胆道镜取石等。查及经皮行纤维胆道镜取石等。第六页,共二十二页。1.2禁忌症
8、禁忌症1.对碘过敏者对碘过敏者2.凝血机制障碍凝血机制障碍3.严重心、肝、肾功能衰竭和大量腹水者严重心、肝、肾功能衰竭和大量腹水者4.肝内胆管被肿瘤分隔成多腔不能引流整个胆肝内胆管被肿瘤分隔成多腔不能引流整个胆管系统管系统(xtng)者者 返回 第七页,共二十二页。PTCD引流(ynli)方式 胆道外引流胆道外引流:1.梗阻(gngz)严重不能通过狭窄段 2.胆汁全部引出体外内外联合引流内外联合引流:导管通过狭窄段,胆汁(dnzh)部分流出体外,部分引入十二指肠内引流内引流:又称内涵管引流,将支架置入狭窄部位进行内引流,避免胆汁丢失。第八页,共二十二页。术前主要护理问题(wnt)及护理措施1.
9、疼痛:予肿瘤侵犯神经有关疼痛:予肿瘤侵犯神经有关护理措施:教会病人转移注意力方法,必要时遵医嘱予止痛剂。护理措施:教会病人转移注意力方法,必要时遵医嘱予止痛剂。2.恐惧与焦虑:与恐惧与焦虑:与心理压力大、心理压力大、环境不适应、病情预后不清有关环境不适应、病情预后不清有关护理措施:主动交谈沟通,了解病护理措施:主动交谈沟通,了解病人及家属对手术的心理反应,人及家属对手术的心理反应,采用不同方式进行心理护理。采用不同方式进行心理护理。给予解释,说明手术的重要性及必要性,给予解释,说明手术的重要性及必要性,介介绍科室的治疗绍科室的治疗(zhlio)成功的例子,让患者之间互相交谈,了解治疗成功的例子
10、,让患者之间互相交谈,了解治疗(zhlio)效果,在心理上有安效果,在心理上有安全感和树立治疗全感和树立治疗(zhlio)的信心,的信心,消除患者思想顾虑,使其配合治疗。消除患者思想顾虑,使其配合治疗。3.皮肤完整性受损:与梗阻性黄疸引起胆色素沉着刺激皮肤有关皮肤完整性受损:与梗阻性黄疸引起胆色素沉着刺激皮肤有关护理措施:护理措施:1.保持床单元及衣裤清洁,室保持床单元及衣裤清洁,室内温湿度适宜内温湿度适宜2.协助修剪指甲,向病人宣教勿搔抓皮肤,可用温水擦浴,减轻瘙痒。协助修剪指甲,向病人宣教勿搔抓皮肤,可用温水擦浴,减轻瘙痒。4.相关知识缺乏:与不了解疾病相关知识有关相关知识缺乏:与不了解疾
11、病相关知识有关护理措施:讲解相关疾病知识以及各项检查护理措施:讲解相关疾病知识以及各项检查操作的目的。操作的目的。第九页,共二十二页。术后护理(hl)问题及护理(hl)措施1.潜在并发症:感染、出血、胆漏等潜在并发症:感染、出血、胆漏等护理措施:严密监测患者生命体征及神智、尿量情况,发现异常情况立即护理措施:严密监测患者生命体征及神智、尿量情况,发现异常情况立即通知医生通知医生(yshng)给予对症处理。给予对症处理。2.疼痛:与手术创伤有关疼痛:与手术创伤有关护理措施:予心理安慰,分散注意力,必要时使用镇痛药物,注意观察药物疗护理措施:予心理安慰,分散注意力,必要时使用镇痛药物,注意观察药物
12、疗效及不良反应。效及不良反应。3.知识缺乏知识缺乏护理措施:护理措施:一般护理一般护理术后术后术后术后嘱患者保持情绪平稳,平卧嘱患者保持情绪平稳,平卧24h,以斜坡位为宜,严禁下床,以斜坡位为宜,严禁下床活动。持续心电、血压、血氧饱和度监测,监测患者的体温,密切观察患者有无剑突下疼痛,闷活动。持续心电、血压、血氧饱和度监测,监测患者的体温,密切观察患者有无剑突下疼痛,闷胀不适等症状,遵医嘱及时有效地给予抗炎止血支持治疗。胀不适等症状,遵医嘱及时有效地给予抗炎止血支持治疗。饮食护理饮食护理由于术中留置了外引流管患者。术后患者饮食以清淡的软食或者流食为宜,忌粗糙、刺激性食物,同时由于术中留置了外引
13、流管患者。术后患者饮食以清淡的软食或者流食为宜,忌粗糙、刺激性食物,同时根据大便的性状调整饮食。无腹泻者后可进高蛋白,高热量,低脂肪,维生素丰富和易消化饮食根据大便的性状调整饮食。无腹泻者后可进高蛋白,高热量,低脂肪,维生素丰富和易消化饮食引流管的护理引流管的护理术后保持穿刺部位敷料干燥,观察有无渗血,渗液。随时观察引流管与皮肤穿术后保持穿刺部位敷料干燥,观察有无渗血,渗液。随时观察引流管与皮肤穿刺处是否固定好,引流袋与引流管是否衔接紧密,保持引流管通畅。注意观察患者的体位刺处是否固定好,引流袋与引流管是否衔接紧密,保持引流管通畅。注意观察患者的体位是否利于持续引流。告知患者翻身时勿牵拉引流管
14、,以免脱出是否利于持续引流。告知患者翻身时勿牵拉引流管,以免脱出;引流管勿扭曲及打折。每日详细引流管勿扭曲及打折。每日详细记录记录24h胆汁引流量,准确记录引流液的颜色、性质、透明度,有无絮状物。严禁床上剧烈活动及用力胆汁引流量,准确记录引流液的颜色、性质、透明度,有无絮状物。严禁床上剧烈活动及用力咳嗽,避免引流管脱出。每日更换引流袋,更换时严格注意无菌操作,防止引流管入口处感染每日用碘咳嗽,避免引流管脱出。每日更换引流袋,更换时严格注意无菌操作,防止引流管入口处感染每日用碘伏消毒,每日更换敷料,如有渗出,及时更换。患者下床活动时协助其将引流袋固定在低于穿刺点的位伏消毒,每日更换敷料,如有渗出
15、,及时更换。患者下床活动时协助其将引流袋固定在低于穿刺点的位置置(引流袋始终低于肝脏平面引流袋始终低于肝脏平面20cm),防止胆汁反流造成逆行感染。,防止胆汁反流造成逆行感染。第十页,共二十二页。讨论(toln)问题1.PTCD术后并发症的观察与处理术后并发症的观察与处理2.胆管癌的饮食指导胆管癌的饮食指导(zhdo)3.维生素维生素K1的的作用的的作用第十一页,共二十二页。4PTCD术后的并发症观察术后的并发症观察(gunch)4.1胆漏、胆汁性腹膜炎:由于胆漏、胆汁性腹膜炎:由于(yuy)PTCD管的滑脱,同管的滑脱,同一部位反复穿刺及窦道扩一部位反复穿刺及窦道扩张管与放置管的不相配而张管
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