学术讨论—肠道功能衰竭.ppt
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1、肠道功能障碍肠道功能障碍/肠衰竭肠衰竭(shuiji)(shuiji)胸科医院胸科医院(yyun)杨炳虎杨炳虎第一页,共五十八页。ATTENTION 第二页,共五十八页。历史历史(lsh)回顾回顾n肠衰竭早在20世纪50年代及出现在文献中并沿用至今,但没有(mi yu)完整的含义,也不似其他器官衰竭有比较明确的监测参数。第三页,共五十八页。n1956年,Irving.M对肠衰竭(shuiji)定义为“功能性肠道减少,不能满足食物的消化吸收”n1981年,Fleming和Remington则认为“肠道功能下降至难以维持消化、吸收营养的最低需要量”n2001年,Nightingale则定义为“由于
2、肠道吸收减少,需要补充营养、水、电解质以维持健康与(或)生长”第四页,共五十八页。n局限性:仅仅(jnjn)将肠道功能定义在消化与吸收方面。n肠道功能仅有消化和吸收功能么?第五页,共五十八页。肠道功能肠道功能(gngnng)的再认识的再认识n早在20世纪80年代在烧伤病人的早期创面无明确感染的情况下出现有G-杆菌菌血症,经动物试验证实严重烧伤模型有肠粘膜(zhn m)受损,肠腔内细菌内毒素可穿透肠粘膜(zhn m)细胞或细胞紧密连接转移到肠腔外经淋巴系统 门静脉进入全身导致SIRS甚至是MODS。临床中类似实验也在创伤、休克、危重病人中表现。第六页,共五十八页。n“肠道细菌(xjn)移位”学说
3、取得绝大多数的学者认同,并应用于临床。肠粘膜屏障功能的维护得到重视。第七页,共五十八页。肠道屏障肠道屏障(pngzhng)功能功能n粘膜屏障(pngzhng)n免疫屏障n化学屏障n生物屏障第八页,共五十八页。n粘膜屏障:粘膜细胞及细胞紧密连接部组成。机体出现有应激肠粘膜受到损害,细胞萎缩凋亡,细胞紧密连接部疏松、屏障功能(gngnng)受损,细菌内毒素易位增多。第九页,共五十八页。n免疫屏障:由肠道淋巴结组织和SIgA组成。针对从胃肠道来的病原物质(wzh)产生免疫应答,构成消化系统的第一道防御系统。n化学屏障:由胃肠道的消化液构成,在胃及高位小肠的胃肠液中细菌很少,但随PH值得逐渐升高,含菌
4、量递增。胃液的丢失(或受抑制)增加了肠道菌群易位的可能。第十页,共五十八页。n生物屏障:主要由结肠内的原籍菌组成。这些菌不利于VitK、VitB与短链脂肪酸的产生,但是更能维持肠道的生态平衡。当他们因抗生素及肠道抗菌制剂受到抑制时,某些未被抑制的菌将过渡增殖增加菌群易位的可能。危重病人的真菌(zhnjn)感染可能源自于菌群易位。第十一页,共五十八页。n此外肠道亦为内分泌器官,在肠道粘膜(zhn m)细胞中尚存在有内分泌细胞。第十二页,共五十八页。第十三页,共五十八页。n在Deitch诊断标准中:肠功能障碍定义为腹胀,不能耐受食物5天以上;而肠衰竭则为应激性溃疡出血与急性胆囊炎。n在Marsha
5、ll的多器官(qgun)功能障碍评分中则无肠道功能障碍的标准,他认为“肠道功能多而复杂,难以评分”。第十四页,共五十八页。肠衰竭肠衰竭(shuiji)nOKeefe等认为,肠衰竭是由于肠梗阻、肠蠕动障碍,外科切除、先天性缺陷或肠道本身病变引起的肠道吸收功能丧失,其特征是不能满足机体蛋白质-能量、液体(yt)、电解质和微量营养物质的平衡。第十五页,共五十八页。n在1991年,美国胸科医师协会和危重医学学会经讨论、研究后认为将将“功能障碍”一词替代“衰竭”,将监测(jin c)诊断指标参数改为异常值的下限开始,以达到能早诊断、早治疗之效果。第十六页,共五十八页。肠道功能障碍肠道功能障碍n黎介寿认为
6、:肠功能障碍的含义应该是肠实质与(或)功能的损害(snhi),导致消化吸收营养与(或)粘膜屏障功能产生障碍第十七页,共五十八页。第十八页,共五十八页。急性急性(jxng)肠损伤肠损伤Vs急性肠伤害综合征急性肠伤害综合征n事实上在肠道功能障碍发生之前,肠道内环境(hunjng)既出现了特征性的改变。Malbrain等通过临床观察,认为在创伤和严重感染时,类似急性肾损伤和急性呼吸窘迫综合症一样,以缺血和血管渗透性增加为基础的病理改变一样发生在肠道,并且建议将此种改变命名为急性肠损伤或急性肠伤害综合征第十九页,共五十八页。三次打击三次打击(dj)学说学说第二十页,共五十八页。肠功能障碍分型肠功能障碍
7、分型n结合临床(ln chun)肠功能障碍可分作三型型:即功能性小肠长度绝对减少型型:小肠实质广泛损伤型放射性肠损伤 各种炎性肠病所致肠功能障碍型:以肠粘膜屏障功能损害为主可同时 伴有肠消化吸收功能障碍第二十一页,共五十八页。肠道功能障碍的预防肠道功能障碍的预防(yfng)与治疗与治疗n总体来说,肠道功能障碍应从以下几方面进行预防、治疗(zhlio):1.调整内环境、循坏与氧供;2.最佳的营养支持;3.维持肠粘膜屏障 4积极治疗原发疾病;5.重建肠道的连续性;6.小肠移植。第二十二页,共五十八页。n对不同类型的肠道功能障碍的治疗原则各有侧重对于型和型肠功能障碍治疗原则是替代和代偿n替代:对小肠
8、消化吸收功能(gngnng)的大部分丧失,可采用肠外营养来替代肠道功能(gngnng)。第二十三页,共五十八页。n代偿:机体在小肠(xiochng)长度减少后会主动代偿、其表现为残存小肠(xiochng)粘膜的增殖,绒毛增粗,肠道延长和扩张,动力改变,刷状缘消化酶的活力增强,以及吸收能力的增强。尽管它发生在大量肠切除术后的3个月,但可持续3年之久!第二十四页,共五十八页。n新近提出的肠康复疗法实质就是一种肠道代偿,其主要原则即在营养支持(肠内 或肠外)的基础上加用生长激素和组织特异性营养因子如谷胺酰胺和膳食纤维,以促进残存肠粘膜在结构(jigu)和功能上的代偿。第二十五页,共五十八页。近来,已
9、有报道应用胰高血糖素样肽-2来代替生长激素应用于临床!相对于生长激素它是具有肠上皮特异性的生长因子!该药物(替度鲁肽)已经通过美国FDA验证(ynzhng)上市。第二十六页,共五十八页。对型肠功能障碍在临床中更为常见,尤其是创伤和感染等危重病人。在重危病人,由于广谱抗生素的使用,胃肠道菌群会发生(fshng)失调。抗酸药物的使用,会使肠腔内细菌上移至上消化道。在肠道各种屏障受到破坏时,即可发生(fshng)肠道的菌群易位。使得胃肠道成为没有引流也无法引流的脓腔,从而成为MODS 的主要原因。第二十七页,共五十八页。治疗原则:n改善肠道屏障功能最为有效的办法是反复(fnf)偿试恢复肠内营养,特别
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