学术讨论—ICU精准镇静(9月2日广医四院).ppt
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1、ICU-精准镇静华南理工大学附属第二医院 中心ICU广州市第一(dy)人民医院 重症医学科刘继云第一页,共三十七页。4目前镇痛(zhn tn)镇静存在的争议123如何制定镇静(zhnjng)目标?选用(xunyng)哪些器官功能作为指标?如何实施精准镇静?目 录第二页,共三十七页。2006年第一个国内指南2013年iPAD指南2015年2003年SARS.2013年iPAD指南2015年精准医学1990-1999 萌芽状态,美国指南制定.程序化镇静浅镇静精准镇静捆绑式治疗镇痛为先的镇静分层镇静重症医学(yxu)镇痛镇静治疗理念不断进步?第三页,共三十七页。一项镇痛(zhn tn)镇静不当发生率
2、的系统评价Crit Care.2009;13(6):R204.该系统评价发现(fxin),各研究中的“最佳镇静”的定义差异很大,同时”评估方法”差异也很大。第四页,共三十七页。不恰当镇静的比例在1-75%之间,大多数报道20%。其中(qzhng)过度镇静2.8%-44%,镇静不足2-31%Crit Care.2009;13(6):R204.镇静(zhnjng)过度和镇静(zhnjng)不足的发生率都很高第五页,共三十七页。文献出处镇静评估方法镇静目标Martin,et al.,2006 30Ramsay scaleIndividual to each patientHarper,et al.,
3、1991 25Ramsay(assessed hourly)2-5Carson,et al.,2006 22Ramsay2-3Anis,et al.,2002 31,Hall,et al.,2001 60RamsayIndividual to each patientMacLaren,et al.,2007 42Ramsay score4-5Shehabi,et al.,2004 2Ramsay2-4Tallgren,et al.,2006 3Ramsay/Carrasco,et al.,1993 26Ramsay scale;Glasgow coma scale(modified by Co
4、ok and Palma)Ramsay scale 2-5,Glasgow coma scale 8-13McCollam,et al.,1999 23Ramsay scale;Glasgow coma scale(modified by Cook and Palma)Ramsay scale 2-5,Glasgow coma scale 8-13镇静观念不同导致(dozh)镇静目标的差异很大第六页,共三十七页。到底如何制定镇静目标?何时(h sh)该深,何时(h sh)该浅首先要更新观念,认清不足是否所有的浅镇静是最好的?第七页,共三十七页。一项以浅镇静为目标(mbio)的相关研究n设计:前
5、瞻性、多中心(zhngxn)(6个)、随机对照、非盲平行研究。n患者分组:早期目标导向镇静(EGDS)组、标准镇静方案(STDS)组n镇静目标:两组均为浅镇静(RASS-2-1)n结论:实施早期目标导向镇静是安全可行的,有利于达到早期轻度镇静,减少苯二氮卓类药物和丙泊酚的使用,减少物理约束的需求。第八页,共三十七页。75%患者因各种原因(yunyn)被排除入选标准:过去12h内插管,预计机械通气超过24h,需立即和持续镇静主要排除标准:脑创伤 55例持续衰弱 10例肝功能衰竭 11例预期无法存活 9例药物过量 8例心率55次/分 3例平均动脉压55mmHg 4例预期需要非去极化肌松药 4例12
6、小时内不同意入组 5例其他 8例Crit Care Med 2013;41:19831991第九页,共三十七页。对排除细则分析发现:l被排除患者病情较重,出现中枢、循环或者重要脏器中一种或多种功能衰竭。l那被排除的患者镇静目标应该是什么?被排除患者和最终(zu zhn)入选患者之间最大的不同器官功能不同第十页,共三十七页。目前已有研究采用(ciyng)了器官功能相关指标决定镇静目标决定镇静目标的因素文献来源深镇静转为浅镇静的标准:Pao260,FiO250%,PEEP10 cmH2O;血流动力学稳定,没有使用大量的血管升压药物(多巴胺或多巴酚丁胺5g/kg/min或去甲肾上腺素2g/min)呼
7、吸和循环系统功能Critical Care 2014,18:R122深镇静转为浅镇静的标准:Pao2/FiO2200,呼吸频率10-20次/分,肺活量10ml/kg呼吸系统功能Anesth Analg 2003;96:8348停用镇静药物标准:Pao2/FiO2200,PH7.34,每分钟通气15L/min,呼吸频率35次/min,Fio20.5,PEEP6 cmH2O呼吸系统功能Crit Care Med 2009;37:25272534第十一页,共三十七页。根据器官功能水平(shupng)制定镇静目标?第十二页,共三十七页。器官功能水平(shupng)决定镇静深度病因(bngyn)不同基础
8、状态不同病程不同治疗反应性不同疾病病理生理过程重症患者(hunzh)的个体化因素器官功能水平不同抑制躁动,预防意外拔管,降低感染,促进器官功能恢复降低代谢和氧耗,改善氧供需平衡,实现器官保护浅镇静深镇静“代偿期”“失代偿期”第十三页,共三十七页。器官功能“代偿期”浅镇静可抑制躁动(zodng)及降低并发症躁动未躁动P意外拔管16.5%1.7%0.003中心静脉导管脱出15.9%1.2%0.001意外拔除导尿管23%0%0.498Jaber S et al.Chest.2005;128:2749-2757 第十四页,共三十七页。器官功能“失代偿期”深镇静(zhnjng)降低代谢和氧耗,实现器官功
9、能保护第十五页,共三十七页。器官功能的衰竭(shuiji)直接影响ICU患者死亡率Fig 2.Number of organ failure on admission and day 3.PLoS One.2015 Aug 4;10(8):e0134329.l在ICU治疗5天以上的患者n=23795,普遍存在一个(y)或多个器官功能衰竭,发生率为51.4%。l器官功能衰竭的个数越多,死亡率越高。第十六页,共三十七页。大脑:4-6min小脑:10-15min;延髓:20-25min心肌和肾小管30min肝1-2h肺2h氧供需(n x)失衡可导致重要器官功能衰竭人体各器官对缺氧的耐受能力不同,最敏
10、感的是大脑,在缺氧4-6分钟就会出现不可逆的病变(bngbin)。接着是小脑、延髓、心肌细胞、肾小管细胞、肝脏、肺脏.第十七页,共三十七页。ICU患者(hunzh)耗氧量显著增加Acta Med Indones.2008 Jul;40(3):161-70.第十八页,共三十七页。影响危重症患者(hunzh)氧供需失衡的因素氧供氧供氧需氧需氧耗氧耗代谢(dixi)水平增高应激感染(gnrn)高热.CO降低低血容量呼吸衰竭呼吸、循环功能障碍降低氧耗的方法低温镇痛镇静机械通气防止感染肌松.改善氧供的方法吸氧、PEEP输血、输液血管活性药物强心.第十九页,共三十七页。器官功能衰竭(shuiji)时进一步
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