学术讨论—胆囊癌.pptx
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1、 杭州市第一人民杭州市第一人民(RNMN)(RNMN)医院医院 张方捷张方捷原发性胆囊癌的诊疗(zhnlio)进展第一页,共三十二页。发病(f bng)情况中华医学会全国胆囊癌流行病学调查报告表明,胆囊癌在我国占全身恶性肿瘤第十九位,列于消化道肿瘤的第六位。近年来其发病率上升趋势,根据中华医学会外科学会胆道外科学组,全国胆囊(dnnng)癌流行病学调查表报告,我国胆囊(dnnng)癌占同期胆道疾病的构成比为0.43.8%,在同期普通外科疾病的构成比0111。胆囊癌的发生随年龄的增加而增加,高峰年龄在60岁以上,从性别结构比看男:女为1:198,表现为以女性老年患者为主的趋势。第二页,共三十二页
2、。诊断仅少数早期胆囊癌患者术前能获得正确诊断,主要因为胆囊癌患者临床上缺乏特异表现。多数(dush)被误诊为胆囊炎,胆石症,这类患者在出现右上腹痛,右上腹包块或贫血等症状时病情常常已属晚期。第三页,共三十二页。早期(zoq)诊断对高危人群的定期检查 对易患胆囊癌的高危人群定期检查,是发现早期胆囊癌的重要途径,高危人群:1)年龄在5O岁以上的胆囊炎、胆石症患者,尤其是老年女性。2)腹痛症状由间歇性变为持续性者。3)胆囊息肉,胆囊腺瘤,乳头状瘤者。国内外曾报道 胆囊良性肿瘤肯定是癌前期病变尤其是病变直径大于10cm者。4)曾行胆囊造瘘者。5)胆囊或胆囊管畸形,胆囊腺肌增生症,胆囊排空(pi kn)
3、障碍及胆囊萎缩、钙化、胆囊壁局部增厚,纤维化等患者。第四页,共三十二页。超声检查B超是胆囊癌的首选检查,一般诊断率为80%左右,胆囊癌B超诊断(zhndun)类型有四型:I型为隆起型;型为壁厚型;型为混合型;型为实块型。超声的特点:胆囊壁局限性增厚,囊壁不规则;胆囊腔内充满息肉样肿物,基底宽,不规则;见不到胆囊腔或胆囊萎缩显示不清;常合并有结石样强光团,后方有声影;胆囊内的占位不随体位的发迹而移动;大于1cm腺瘤样病变;区域淋巴结肿大。但由于B超易受腹壁肥厚及肠管积气等影响,早期胆囊癌仍较难检出。第五页,共三十二页。内镜超声(EUS)是近年来发展起来的一项技术,采用高频探头隔着胃或十二指肠对胆
4、囊进行扫描术。由于它避免了肠气的干扰,能判定胆囊壁各层结构受肿瘤浸润的程度、区域淋巴结有无转移,因此可提高胆囊癌的早期(zoq)诊断水平,并有助于临床分析指导手术治疗。第六页,共三十二页。CT检查CT在发现胆囊的小隆起样病变方面不如B超敏感,但在定性方面优于B超。CT检查(jinch)不受胸部肋骨、皮下脂肪和胃肠道气体的影响而且能用造影剂增强对比及薄层扫描,是主要诊断方法之一。胆囊癌CT上分三型:(1)肿块型:表现为胆囊区的软组织肿块;(2)厚壁型:胆囊壁局限性或弥漫性不规则增厚,内壁高低不平或有结节状突出;(3)腔内结节型:表现为胆囊腔内自腔壁向腔内突起的软组织密度结节或肿块。第七页,共三十
5、二页。CT诊断要点(yodin)胆囊壁局部或整体增厚,多超过05cm,不规则,厚薄不一,增强扫描有明显强化。胆囊腔内有软组织肿块,基底多较宽,增强扫描有强化,密度较肝实质低而较胆汁(dnzh)高。合并慢性胆囊炎和胆囊结石时有相应征象。厚壁型胆囊癌需与慢性胆囊炎鉴别,后者多为均匀性增厚;腔内肿块型需与胆囊息肉和腺瘤等鉴别,后者基底多较窄。CT越来越普遍用于临床,对胆囊癌总体确诊率高于B超,结合增强扫描或动态扫描适用于定性诊断、病变与周围脏器关系的确定,利于手术方案制订。但对早期诊断仍无法取代B超。第八页,共三十二页。核磁共振(MRI)胆囊癌的MRI表现与CT相似,可有厚壁型、腔内肿块型、弥漫型等
6、。磁共振胰胆管(MRCP),是根据胆汁含有大量水分且有较长的T弛豫时间,利用MR的重T加权技术效果突出长T组织信号,使含有水分的胆道、胰管结构显影,产生水造影结果的方法。胆汁和胰液(yy)作为天然的对比剂,使得磁共振造影在胆道胰管检查中具有独特的优势。胆囊癌表现为胆囊壁的不规则缺损、僵硬或胆囊腔内软组织肿块。MRCP在胆胰管梗阻时有很高价值,但对无胆道梗阻的早期胆囊癌效果仍不如超声检查。第九页,共三十二页。胆囊癌分期(fn q)1976年Nevin将胆囊癌分为5期:I期:黏膜内原位癌;期:肿瘤侵犯黏膜及肌层;期:肿瘤侵犯黏膜层、肌层和浆膜下层;IV期:肿瘤侵犯胆囊全层及胆囊淋巴结;V期:肿瘤侵
7、犯或转移至肝脏、胆管、邻近脏器(zn q)或其他部位。第十页,共三十二页。TNM分期(fn q)T1:肿瘤侵犯胆囊壁。T1a:肿瘤侵犯粘膜。T1b:肿瘤侵犯肌肉组织。T2:肿瘤侵犯肌层及周围组织。T3:浆膜和(或)1个器官被累及(肝脏浸润2cm)。T4:2个或多个器官累及,或肝脏肿块2cm。N1a:胆管、十二指肠韧带淋巴结转移。N1b:其他区域(qy)淋巴结转移。M0:无远处转移。M1:有远处转移。第十一页,共三十二页。O期 TisN0M0IA期 T1N0M0IB期 T2N0M0IIAT2N0M0IIBT1-3N1M0IIIAT3N0M0IIIBT1-3N1M0VIAT4N0-1M0VIBTx
8、NxM1第十二页,共三十二页。手术(shush)治疗术前明确(mngqu)的胆囊癌术中发现的胆囊癌术后发现的胆囊癌第十三页,共三十二页。术前发现(fxin)胆囊癌对于胆囊癌根治性手术的切除范围,越来越多的外科医生倾向于积极的扩大手术。传统的改良(giling)式Glenn根治性胆囊切除术,包括完整的全胆囊切除,适当地切除胆囊床肝组织以及整块肝十二肠韧带胆囊旁淋巴结、肝动脉旁十二指肠后淋巴结,以往认为此术式适应于胆囊已被侵犯全层的期胆囊癌,但发现术后仍有淋巴结转移。第十四页,共三十二页。胆囊癌的淋巴引流主要沿胆管下降,最后到达腹主动脉和下腔静脉间淋巴结。胆囊癌淋巴结转移大多(ddu)沿肝十二指肠
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