优抚医院残疾军人常见护理风险防控规范DB50_T 1194-2021.pdf
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1、ICS 03.080.99CCS A 12DB50重庆市地方标准DB 50/T 11942021优抚医院残疾军人常见护理风险防控规范文稿版次选择2021-12-30 发布2022-04-01 实施重庆市市场监督管理局发 布DB50/T 11942021I目次前言.II1范围.12规范性引用文件.13术语和定义.14一般要求.15常见护理风险防控.2附录 A(资料性)跌倒风险评估表.11附录 B(资料性)压疮评估表.12附录 C(资料性)洼田饮水试验.13附录 D(资料性)管路滑脱风险评估表.14附录 E(资料性)烫伤风险评估表.15DB50/T 11942021II前言本文件依据 GB/T 1
2、.1-2020标准化工作导则 第 1 部分:标准化文件的结构和起草规则的规定编写。请注意本文件的内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。本文件由重庆市退役军人事务局提出、归口并实施。本文件起草单位:重庆市革命伤残军人康复医院。本文件主要起草人:袁革、张旭东、金红明、李政、李卓翰、朱永红、唐盛怡、程亮、罗悦、张珊、邓旖、蒋珺、代元、廖永伟、朱珠。DB50/T 119420211优抚医院残疾军人常见护理风险防控规范1范围本文件规定了优抚医院残疾军人常见护理风险的术语和定义、一般要求和常见护理风险防控。本文件适用于优抚医院集中供养残疾军人常见护理风险的防控,光荣院可参照执行。2规范性
3、引用文件下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中,注日期的引用文件,仅该日期对应的版本适用于本文件;不注日期的引用文件,其最新版本(包括所有的修改单)适用于本文件。GB/T 24353风险管理 原则与实施指南WS/T 431护理分级3术语和定义下列术语和定义适用于本文件。3.1静脉炎 phlebitis静脉血管的急性无菌性炎症。3.2药物中毒 drug poisoning用药剂量超过极量而引起的中毒。注:误服或服药过量以及药物滥用均可引起药物中毒。4一般要求4.1根据 GB/T 24353 规定,通过明确优抚医院的内外部环境信息,运用系统方法和工具识别、分析、评价和
4、应对潜在风险,帮助优抚医院和服务人员有效管理残疾军人常见护理服务活动中可能面临的风险,并采取必要的应对措施。4.2应执行 WS/T 431 规定,确定残疾军人需要照护的程度,按实施要求提供护理。4.3实时跟踪内外部风险环境的变化,及时监督和检查残疾军人常见护理活动风险管理流程的运行状况,以确保风险应对计划的有效执行并及时发现潜在的风险,并根据发现的问题对风险管理工作进行持续改进。4.4根据风险评估结果调整查房频次,对风险程度高残疾军人做到床旁交接班。4.5开展健康教育,及时告知残疾军人或家属风险发生的可能性、不良后果及应对措施。DB50/T 1194202124.6发生不良事件应按规定报退役军
5、人事务部门。4.7应对已发生的风险事件应有分析报告、改进措施及效果评价。5常见护理风险防控5.1跌倒5.1.1风险评估参照附录 A 进行跌倒风险评估、分析。5.1.2预防措施5.1.2.1应在床边、就餐区、卫生间、盥洗间等跌倒高危区域及腕带上放置防跌倒警示标识。5.1.2.2应将日常用物、呼叫铃放在方便取用位置。5.1.2.3使用带轮子的床、轮椅等辅助器具,静态时应锁定轮锁,转运时应使用安全带或护栏。5.1.2.4应减少跌倒风险的因素,协助残疾军人开展但不限于肌力、平衡及步态等功能训练。5.1.2.5跌倒中风险人群应告知残疾军人离床活动时有他人陪同。5.1.2.6跌倒高风险人群应有专人 24
6、h 看护,保持残疾军人在照护者的视线范围内。5.1.2.7跌倒高风险人群应每班床旁交接跌倒风险因素及跌倒预防措施的执行情况。5.1.3特定预防措施5.1.3.1头晕、眩晕5.1.3.1.1将头晕、眩晕引起跌倒的可能性提前告知残疾军人和照护者。5.1.3.1.2鼓励残疾军人或照护者记录头晕、眩晕病史日记。5.1.3.1.3评估头晕及眩晕感受、诱发因素、持续时间和强度、性质、相关症状、缓解方法。5.1.3.1.4指导残疾军人头晕及眩晕时及时蹲下或扶靠牢固稳定物体。5.1.3.1.5鼓励残疾军人和照护者参加由康复医师实施的前庭疗法。5.1.3.2视力障碍5.1.3.2.1若有不同用途的两副以上眼镜,
7、应贴上相应的标签。5.1.3.2.2指导因视力减弱曾有跌倒史或跌倒风险的残疾军人使用单光眼镜。5.1.3.2.3护理偏盲残疾军人时,应站在盲侧,并通过声音等增强残疾军人对空间、位置的感知。5.1.3.2.4发现残疾军人存在尚未诊断的视力问题时,应报告医师。5.1.3.3肌力、平衡及步态异常5.1.3.3.1观察和询问残疾军人在行走或平衡方面遇到的问题。5.1.3.3.2鼓励残疾军人参加由康复医师制订的肌力、平衡及步态训练计划,并督促实施。5.1.3.3.3指导残疾军人正确使用助行器等保护性器具。5.1.3.3.4对严重骨质疏松、髋关节骨折的残疾军人,应协助佩戴髋部保护器。5.1.3.4体位性低
8、血压5.1.3.4.1指导残疾军人体位转换时速度缓慢,避免弯腰后突然站起,减少弯腰动作及弯腰程度。DB50/T 1194202135.1.3.4.2指导残疾军人卧位转为站位时,遵循“三部曲”,即平躺 30 s、坐起 30 s、站立 30 s 再行走。5.1.3.4.3指导残疾军人睡眠时抬高床头 10 30,以舒适为宜。5.1.3.4.4指导残疾军人淋浴时水温以 38 45 为宜。5.1.3.4.5对残疾军人有计划进行有氧耐力训练,站立时可行间歇踮脚尖或双下肢交替负重训练。5.1.3.4.6协助下肢静脉曲张或静脉回流差的残疾军人穿弹力袜、紧身裤或使用绷带等。5.1.3.4.7指导残疾军人一旦发生
9、体位性低血压,或残疾军人体位改变、外出行走出现头晕、肢体无力等不适症状时,应立即就近坐下或搀扶平躺休息;指导陪同人员按摩四肢并立即呼救。5.1.4处置措施发生跌倒,应立即通知医务人员,并按如下处理:应移除周围可能造成二次伤害的物品;询问残疾军人跌倒情况及对跌倒过程是否有记忆;查询有无头痛、口角歪斜、言语不利、手脚无力等情况;查询有无肢体疼痛、畸形、关节异常、肢体位置异常等提示骨折情形;查询有无腰、背部疼痛,双腿活动或感觉异常及大小便失禁等提示腰椎损害情形;有外伤、出血的,立即选择适宜物品按压止血或包扎;有呕吐的,将头偏向一侧,并清理口、鼻腔呕吐物,确保呼吸道通畅;有抽搐的,移至平整软地面或身体
10、下垫软物,防止碰、擦伤,必要时牙齿间垫硬物,防止舌咬伤,不要硬掰抽搐肢体,防止肌肉、骨骼损伤;呼吸、心跳停止的,应立即进行胸外心脏按压、人工呼吸等急救措施;需搬动的,应保证平稳、平卧;当医护人员到达后将以上情况告知医护人员,协助医护人员做出准确判断,采取正确的处置方式。5.2坠床5.2.1风险评估分析参照表 1 进行坠床风险评估、分析。表 1坠床风险评估分析表评价因素风险判定生理因素视力障碍、眩晕、部分肢体活动功能障碍和自控体位能力下降等既往史有坠床史、患有心脑血管病、癫痫、帕金森氏病等精神因素存在谵妄、恐惧、躁动、精神沮丧、焦虑、抑郁等症状药物因素应用安眠药、抗精神疾病药等环境因素床、平车未
11、使用护栏、未采取固定措施认知因素残疾军人或照顾者对坠床认知不足或无认知5.2.2预防措施5.2.2.1应对坠床的危险因素、不良后果、服药依从性等健康教育。5.2.2.2应将呼叫器及常用物品放在易取处。DB50/T 1194202145.2.2.3应告知残疾军人遵医嘱服药及服用药物后的注意事项,协助医护人员观察药物不良反应,并及时告知医护人员。5.2.2.4应告知平车轮椅的正确使用方法。5.2.2.5转运残疾军人使用平车等辅助器具时,应使用护栏和制动装置。移动残疾军人时,应采用正确的搬运方法。5.2.2.6残疾军人卧床时,应固定床档,电动床床面应保持最低位,使用后应及时复位。5.2.2.7应增加
12、巡查房次数。5.2.2.8应协助日常照护服务,必要时应有专人照护。5.2.2.9根据需要,使用约束带等保护性约束。5.2.3处置措施5.2.3.1残疾军人发生坠床,及时给予处置(参照 5.1.4 执行)。5.2.3.2使用约束带者,需签署知情同意书。5.2.3.3掌握正确的约束方法(约束带下垫衬垫,松紧适宜,其松紧度以能伸入 1-2 手指为宜,每 15min30 min 观察约束部位的血液循环,包括皮肤颜色、温度、活动度及感觉)。5.2.3.4定时松解(每 2 h 松解一次),注意观察约束部位的皮肤情况。5.2.3.5记录使用约束带的原因、时间、每次观察结果、相应的护理措施、解除约束的时间。5
13、.2.3.6定期对残疾军人身体进行评估,避免不必要的约束。5.3压疮5.3.1风险评估分析参照附录 B 进行压疮风险评估、分析。5.3.2预防措施5.3.2.1告知残疾军人压疮的危险因素、不良后果及预防措施。5.3.2.2应保持残疾军人床单平整、清洁、干燥、无碎屑。5.3.2.3改善残疾军人营养状况,每月测量体重一次,可计算体脂指数;如营养不良应每周测量体重一次,根据体脂指数合理搭配膳食。5.3.2.4鼓励残疾军人自动翻身,不能自动翻身时,协助每 2 h 翻身一次,必要时增加翻身频次,可使用气垫床或在骨隆突处使用防护垫及预防压疮贴膜。5.3.2.5变换体位时,宜采用提单式方法、双人及以上人员搬
14、运法,避免拖、拉、拽、坠等动作。5.3.2.6观察残疾军人受压皮肤情况,协助进行肢体肌肉按摩和关节被动运动,不得按摩局部压红皮肤。5.3.2.7保持残疾军人会阴及肛周清洁干燥;出汗较多、大小便失禁时,及时更换潮湿被服。5.3.2.8使用面罩、夹板、石膏等治疗的残疾军人,应对局部皮肤进行观察和防护,使用便盆时不得拖、拉、拽等。5.3.2.9发现残疾军人出现压疮,应立即通知医护人员进一步处理。5.3.3处置措施参照表2进行压疮处置。DB50/T 119420215表 2压疮处置措施压疮分期临床表现护理I(淤血红润期)局部皮肤长期受压或受湿刺激后,出现红肿、热痛或麻木,有的无肿热反应。此期皮肤完整性
15、未被破坏,为可逆性改变,及时去除病因可阻止压疮的发展1.完全减压;2.加强营养;3.增加翻身次数,避免局部过度受压;4.避免摩擦、潮湿和排泄物刺激,保持皮肤干燥;5.改善局部血液循环,可采用湿热敷、红外线照射等方法II(炎性浸润期)皮肤表皮层、真皮层或者两层发生损伤或坏死;受压表面呈紫红色,皮下产生硬结;皮肤因水肿而变薄,表皮有水疱形成,此时极易破溃,破溃后可显露出潮湿创面,残疾军人有疼痛感1.完全减压;2.加强营养;3.勤翻身、保持局部干燥;4.保护皮肤,预防感染III(浅度溃疡期)全层皮肤破坏,可深及皮下组织和深层组织表皮水泡逐渐扩大,水泡破溃后,可显露潮湿红润的疮面,有黄色渗液流出;感染
16、后表面有脓液覆盖,致使浅层组织坏死,溃疡形成,疼痛加剧1.完全减压;2.加强营养;3.勤翻身;4.保持局部清洁、干燥;5.有感染者告知医护人员及时处置IV(坏死溃疡期)坏死组织侵入真皮下层和肌肉层,感染可向周边及深部扩展,可深达骨面。坏死组织发黑,脓性分泌物增多,有臭味,严重者细菌侵入易引起败血症,造成全身感染1.完全减压;2.加强营养;3.勤翻身;4.保持创面清洁;5.有感染者告知医护人员及时处置5.4误吸5.4.1风险评估分析参照表 3 及附录 C 进行误吸风险评估、分析。表 3误吸风险评估分析表风险因素风险分析生理因素吞咽功能异常(按照洼田饮水评估量表)、咽反射减弱等既往病史有一次及以上
17、误吸史;患有脑血管病、阿尔茨海默症、帕金森氏病、慢性阻塞性肺部疾病、返流性食管炎等医源性因素人工气道的建立;大量镇静药应用;管饲喂食等残疾军人或照护者的认知对误吸认知不足或无认知5.4.2预防措施5.4.2.1进餐护理5.4.2.1.1告知残疾军人和照护者误吸的危险因素、不良后果及预防措施。5.4.2.1.2协助残疾军人取坐位或半卧位进餐,特殊时,可采取侧卧位。5.4.2.1.3进餐时保持安静,进餐速度不宜过快,出现呛咳立即停止。5.4.2.1.4进餐后保持原体位 20 min 以上。5.4.2.1.5食物应以松软为主,不宜过硬或过稀,特别关注老年、精神异常、卧床的残疾军人。DB50/T 11
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