T∕CACM 1400-2022 糖尿病性周围血管病变中医诊疗指南.pdf
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1、ICS 11.020 CCS C 05 团体标准 T/CACM 14002022 糖尿病性周围血管病变中医诊疗指南 Guidelines for diagnosis and treatment in Chinese medicine for diabetic peripheral vascular diseases 2022-06-20 发布 2022-06-20 实施 中 华 中 医 药 学 会 发 布 T/CACM 14002022 I 目 次 前言.II 引言.III 1 范围.1 2 规范性引用文件.1 3 术语和定义.1 4 诊断.1 4.1 临床表现.1 4.2 辅助检查.2 4.
2、3 诊断要点.2 4.4 鉴别诊断.2 5 中医辨证论治.3 5.1 中医辨证依据.3 5.2 中医辨证.3 5.3 中药治疗.3 6 其他疗法.5 6.1 中药足浴.5 6.2 针灸.7 6.3 穴位贴敷.7 7 预防与调摄.7 附录 A(资料性)证据分级方法.8 参考文献.9 T/CACM 14002022 II 前 言 本文件按照GB/T 1.12020标准化工作导则 第1部分:标准化文件的结构和起草规则的规定起草。请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。本文件由广东省中医院提出。本文件由中华中医药学会归口。本文件起草单位:广东省中医院、中国中医科学院西
3、苑医院、安徽省中医院、贵阳中医学院第一附属医院、海南省中医院、浏阳市中医医院、辽宁中医药大学附属医院、洛阳市第一中医院、北京中医药大学东直门医院。本文件主要起草人:范冠杰、唐咸玉、方朝晖、高蕊、赵玲。本文件参与起草人:魏华、刘振杰、黄皓月、周月红、邱晓堂、李清波、王世东、代芳、李珊珊、王镁、孙璐、林玉平、宋薇、何柳、曾慧妍、卢绮韵、温建炫、张锦明、何嘉莉、谢雯雯、吴丽燕、罗露露、张园、邹冬吟、廖尚上、赵进东、杨文奎、李陈方、张华、黄媛、高志娟、龙洁儿、朱胜伶。T/CACM 14002022 III 引 言 国内文献报道,在40岁以上人群中病程5年以上的2型糖尿病患者,经超声多普勒检查提示有不同
4、程度下肢血管病变者达90.80%1。在美国,50岁以上糖尿病性周围血管病变(DPVD)的患病率为29%2。DPVD的存在,除外增加跛行、缺血性溃疡、坏疽和可能截肢的风险外,还是全身性动脉粥样硬化的标志和心血管缺血事件的强预测因子,给患者带来极大痛苦且加重了经济负担。西医对于此病尚缺乏系统性治疗方案,临床多采用控制血糖、稳定血压及改善微循环等对症基础方案,但治疗效果不尽理想。DPVD属于中医学“脉痹”“血痹”“脱疽”等范畴,基本病理特点为血脉痹阻,中医多采用中药的内服与外治,再配合中医特色疗法。其优势为多途径、多环节、多靶点,全方位治疗疾病,弥补西医治疗的单一3,4,且疗效稳定及不良反应少5。越
5、来越多的学者开展了不同的中医药诊疗方案研究,如:采用单纯中药汤剂、中成药、中药针剂、外用洗剂、中药贴敷等多种形式治疗,并取得一定进展,但是治疗方法多样,疗程长短不一,疗效判定标准各异,严重影响了治疗的有效性及安全性。本文件的制定使DPVD的中医诊疗更加规范化、更具有效性及安全性,从而更好的为DPVD患者的健康服务。T/CACM 14002022 1 糖尿病性周围血管病变中医诊疗指南 1 范围 本文件给出了糖尿病性周围血管病变的诊断、中医辨证论治、其他疗法、预防与调摄的建议。本文件适用于各级中医院、中西医结合医院、民族医医院、综合医院、基层医院的内分泌科、糖尿病科、老年病科、周围血管病科、中医外
6、科的专科医师、专科护士对于皮肤未破溃的糖尿病性周围血管病变的中医诊治。2 规范性引用文件 下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中,注日期的引用文件,仅该日期对应的版本适用于本文件;不注明日期的引用文件,其最新版本(包括所有的修改单)适用于本文件。GB/T 16751.22021 中医临床诊疗术语 第2部分:证候 3 术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。3.1 糖尿病性周围血管病变 diabetic peripheral vascular disease;DPVD 由糖代谢紊乱基础上继发的多种代谢异常所致,其主要的病理改变是动脉粥样硬化6,更常累及下肢动脉病变,
7、表现为管腔狭窄、血流减慢,以及微循环障碍,如:红细胞变形、携氧及氧解离能力下降、纤溶系统活性受抑等,终致患者肢体血供障碍。包括除心血管及脑血管病变之外的其他血管病变。注:中医文献没有直接对糖尿病性周围血管病变病名的论述,将其多归为“脉痹”“血痹”“脱疽”等范畴。4 诊断 4.1 临床表现7 4.1.1 症状 肢体发凉、怕冷、灼热、麻木、疼痛、间歇性跛行、酸胀等,甚至溃烂、坏死。4.1.2 体征 皮色苍白或黯红、皮温低、肌肉萎缩等营养障碍性改变,患肢足背动脉、胫后动脉搏动减弱或消失,甚至股动脉搏动减弱或消失。T/CACM 14002022 2 4.2 辅助检查8 4.2.1 下肢血管彩超 有下肢
8、动脉狭窄或闭塞的依据,如:下肢血管彩超提示动脉硬化,血管壁增厚,内膜回声不均匀,可见粥样斑块强回声,动脉管腔狭窄、扭曲、闭塞,血流速度减慢,阻力指数增高等。4.2.2 踝肱指数(ABI)静息 ABI0.90,无论患者有无下肢不适的症状,即可诊断为下肢动脉病变;运动时出现下肢不适,且静息 ABI0.90 的患者,如:踏车平板试验后,ABI 下降 15%20%,即可诊断为下肢动脉病变。4.3 诊断要点 4.3.1 糖尿病诊断 参照中国 2 型糖尿病防治指南(2020 年版)8的诊断标准,见表 1。表1 中国2型糖尿病诊断标准 诊断标准 静脉血浆葡萄糖水平或 HbA1cb)典型糖尿病症状 加上随机血
9、糖 11.1 mmol/L 或加上空腹血糖 7.0 mmol/L 或加上 OGTTa)2 h 血糖 11.1 mmol/L 或加上 HbA1c 6.5%无糖尿病典型症状者,需改日复查确认 a)为口服葡萄糖耐量试验;b)为糖化血红蛋白。注 1:典型糖尿病症状包括烦渴多饮、多尿、多食、不明原因体重下降;注 2:随机血糖指不考虑上次用餐时间,一天中任意时间的血糖,不能用来诊断空腹血糖受损或糖耐量减低;注 3:空腹状态指至少 8 h 没有进食热量。4.3.2 DPVD 诊断标准2,7,8 DPVD 症状包括:a)有肢体缺血症状:发凉、怕冷、麻木、疼痛、间歇性跛行、酸胀;b)有肢体缺血体征:皮色苍白或黯
10、红、皮温低、肌肉萎缩等营养障碍性改变,患肢足背动脉、胫后动脉搏动减弱或消失,甚至股动脉搏动减弱或消失;c)下肢血管彩色多普勒超声:提示下肢动脉狭窄或闭塞;d)ABI:静息 ABI0.90;或运动时出现下肢不适且静息 ABI0.90 的患者,如:踏车平板试验后ABI 下降 15%20%也可诊断。诊断标准:其中 a)、b)为必备条件,c)、d)二者具备其一即可诊断。4.4 鉴别诊断2,9 DPVD 常见下肢动脉管腔狭窄甚至闭塞,当与下肢动脉瘤、下肢动脉夹层、下肢栓塞、腘动脉陷迫综合征、动脉外膜囊性疾病、血栓闭塞性脉管炎等作出鉴别。DPVD 出现肢体疼痛等症状,当与神经源T/CACM 1400202
11、2 3 性疼痛,如:椎间盘疾病、椎管狭窄、肿瘤,以及来自于肢体骨骼、关节、韧带、肌腱和筋膜因素所致的肢体骨骼肌肉疼痛相鉴别。5 中医辨证论治 5.1 中医辨证依据 DPVD 中医辨证存在诸多分型,瘀血在各证型中均有兼夹,贯穿疾病的全过程,瘀血既是病理产物,又是致病因素。本病中医辨证内治依据 GB/T 16751.22021,结合中医病证诊断疗效标准10糖尿病中医防治指南11及临床实践,分为脉络瘀阻、气虚血瘀、阳虚寒凝、气阴两虚四种证型。5.2 中医辨证 5.2.1 脉络瘀阻 患肢麻木、疼痛,状如针刺,夜间尤甚,痛有定处,足部皮肤黯红或见紫斑,或间歇跛行;趺阳脉弱或消失,局部皮温凉。舌质紫暗或有
12、瘀斑,苔薄白,脉细涩。5.2.2 气虚血瘀 神疲乏力,面色晦暗,气短懒言,口渴欲饮,四肢末梢及躯干部麻木、疼痛及感觉异常;或见肌肤甲错,足部皮肤感觉迟钝或消失,局部红肿,间歇性跛行;趺阳脉搏动减弱或消失。舌暗苔薄白,或有瘀点,舌底瘀滞,脉细涩。5.2.3 阳虚寒凝 患足发凉,皮肤苍白或潮红,足趾冰凉,趾端色暗紫或发黑干瘪,足部疼痛,夜不能眠,形寒肢冷,腰膝酸软,大便稀溏,舌淡,苔薄白,脉沉弦。5.2.4 气阴两虚 消瘦,疲乏无力,易汗出,口干,心悸失眠,患肢麻木、疼痛,夜间尤甚,足部皮肤感觉迟钝或消失,局部红肿,间歇性跛行。舌红,苔薄白,脉虚细。5.3 中药治疗 5.3.1 脉络瘀阻证 5.3
13、.1.1 治法 活血祛瘀,通脉活络。5.3.1.2 方药 血府逐瘀汤(医林改错)12(证据级别:低质量,推荐意见:强推荐)。注:GRADE 证据质量分级、推荐意见强度的定义见附录 A。5.3.1.3 证据概要 T/CACM 14002022 4 血府逐瘀汤+抗血小板聚集药对比抗血小板聚集药,可以降低 DPVD 患者的甘油三酯、胆固醇、低密度脂蛋白、纤维蛋白原水平(低级证据)。5.3.1.4 常用药物 桃仁、红花、当归、生地黄、牛膝、川芎、桔梗、赤芍、枳壳、甘草、柴胡。加减:肢体麻木如蚁行感较重,加独活、防风、僵蚕、全蝎;疼痛部位固定不移,加白附子、延胡索、鸡血藤、制川乌等。5.3.1.5 中成
14、药 脉络宁注射液1310 mL20 mL(1 支2 支)/次,一日 1 次,静脉滴注,疗程 2 周(证据级别:低质量,推荐意见:强推荐)。5.3.1.6 证据概要 脉络宁对比生理盐水,可以降低DPVD患者的血浆粘度、纤维蛋白原水平(低级证据)。5.3.2 气虚血瘀证 5.3.2.1 治法 补气活血,化瘀通痹。5.3.2.2 方药 补阳还五汤(医林改错)14(证据级别:中质量,推荐意见:强推荐)或黄芪桂枝五物汤(金匮要略)15(证据级别:中质量,推荐意见:强推荐)。5.3.2.3 证据概要 补阳还五汤+抗血小板聚集药对比抗血小板聚集药,可升高 DPVD 患者的 ABI、降低胆固醇水平(中级证据)
15、。黄芪桂枝五物汤+血管扩张药对比血管扩张药可升高 DPVD 患者的 ABI(中级证据)。5.3.2.4 常用药物 补阳还五汤:黄芪、当归尾、赤芍、地龙、川芎、红花、桃仁;黄芪桂枝五物汤:黄芪、桂枝、赤芍、生姜、大枣。加减:病变以上肢为主加桑枝、防风、羌活;以下肢为主加川牛膝、木瓜、威灵仙等。5.3.2.5 中成药 木丹颗粒16,一次 1 袋,一日 3 次,疗程 4 周(证据级别:中质量,推荐意见:弱推荐)。5.3.2.6 证据概要 硫辛酸+木丹颗粒对比硫辛酸可以升高 DPVD 患者的 ABI、足背动脉血流,降低 DPVD 患者的空腹血糖、胆固醇、低密度脂蛋白、血浆粘度、纤维蛋白原水平(中级证据
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