【呼吸衰竭】医学课件.pdf

呼吸衰竭教学目标-能说出呼吸衰竭的定义、病因、分类 能分析I型、II型呼衰病人的血气特点 了解ARDS的病因、表现及处理原则 能运用机械通气（呼吸机参数设置，模式 能对呼吸机插管病人进行护理呼吸衰竭肺通气J 缺氧和/或 A 伴/不伴肺换气J j二氧化碳潴留生理功能 代谢功能紊乱临床 综合征客观指标海平面、静息、呼吸空气Pa02 50mmHg(6.67 kpa)排除心内解剖分流心排出量J J病因1.神经系统疾患2.胸廓疾病3.支气管-肺的病变扁因影响通气通气阻力 呼吸肌负担分类 动脉血气 I型呼衰 II型呼衰发病急缓急性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭急性呼吸窘迫综合征acute respiratory distress syndrome,(ARDS)原心肺功能正常的病人，由于肺外、肺内的严重疾病,引起急性肺毛细血管炎症性损伤，继发高通透性肺水 肿所致的急性进行性缺氧性呼吸衰竭。I ARDS特点：1.继发（eg,甲流感）2,呼吸窘迫、顽固性低氧血症和非心源性肺水肿3.常规的吸氧治疗难以纠正其低氧血症4,危重症之一，很高的死亡率。表1 ARDS发病危险因素直接因素间接因素肺或胸部挫伤败血症，脓毒症误吸严重的非胸部创伤淹溺休克严重肺部感染大量输血（输液）吸入有毒气体重症胰腺炎氧中毒药物过量脂肪栓塞体外循环肺移植再灌注损伤ARDS病理变化肺出血、水肿、肺不张、微血栓、肺泡透明膜形成肺间质纤维化I I肺顺应性降低肺内分流增加通气/血流比例失调发生机制致病因子激活中性粒细胞和血小板释放体液介质微血栓形成肺泡-毛细血管膜损伤 和通透性增高I呼衰发生机制肺水肿 透明膜形成 PaO2弥散障碍肺泡啸泡是细丈气的末端的的球状 刀中小囊.它们在把机气供应给中起着美僦作用,何个肺约有3亿 个肺泡，其总表面枳为等-个胤液以及排出无用的二相,化碳过程 网球场的大小.1临床表现急性慢性1临床表现-呼吸困难-紫弟 精神神经症状：定向障碍、精神错乱、神 志淡漠、肌震颤等 循环系统：心率加快、体表静脉充盈 消化和泌尿系统1临床表现1.呼吸系统：呼吸困难呼吸增强呼吸抑制呼吸节律异常潮式呼吸1临床表现2.发期I临床表现3.中枢神经系统缺氧也轻度：智力减 退，定向障碍也严重：烦躁不 安，意识模糊，嗜睡、昏迷I肺性脑病co2潴留也轻度：中枢兴奋,躁动，昼睡夜醒也严重：中枢抑制，嗜睡、昏迷1临床表现4、循环系统PaO2L 心率T BP T.心率紊乱肺小动脉收缩一肺动脉高压PaO2；（长期）：心肌纤维化-心肌硬化 肺动脉高压f肺心病PaC02 T:心率T,脑、冠状血管、毛细血管扩张，皮肤红润、温暖多汗1临床表现5.胃肠变化一一胃粘膜糜烂、溃疡：消化道出血6.肾功能变化轻者：蛋白、红细胞、白细胞 及管型等。重者：急性肾衰临床表现急性(ARDS)(1)唇舌指(趾)甲紫缙，常规吸氧难以改善；(2)气促、呼吸频数(28次/分)、窘迫；(3)吸气时出现胸骨上窝及锁骨上窝下陷；(4)咯血痰或者血水样痰；(5)双肺呼吸音粗糙或者呼吸音降低，或闻及吸气相细湿罗音;(6)PaO2渐进性下降，晚期可出现呼酸。心理状态绝望、恐惧、焦虑、烦躁等实验室检查血液：血气分析电解质心功能、肝肾功能等I血气分析 呼吸性酸中毒：CO2潴留引起 呼吸性碱中毒：缺氧（尤其I型）引起 代谢性酸中毒：严重缺氧、肾功能不全所致 代谢性碱中毒：（医源性）碱性利尿剂、呼吸 兴奋剂、皮质激素、过度人工通气I电解质电解质紊乱/低钾血症/低氯血症处理原则 建立通畅的气道 氧疗 增加通气量，减少CO2潴留合理应用呼吸兴奋剂：尼可刹米（可拉明）机械通气 纠正酸碱失调和电解质紊乱 合理使用利尿剂、抗感染、抗休克 营养支持ARDS处理原则机械通气是改善ARDS通气，纠正低氧血症的重要手段。患者一旦诊断为ARDS,应尽早进行机械通气呼吸支持。护理诊断 清理呼吸道无效 气体交换受损 语言沟通障碍 营养失调 自理能力缺陷护理措施 通畅气道，改善通气 合理用氧 用药护理 饮食护理 观察病情，防治并发症I通畅气道1.环境和体位2.有效咳嗽、咳痰、清除呼吸道分泌物3.遵医嘱使用呼吸兴奋剂、支气管扩张剂等4.对病情重或昏迷病人建立人工气道：经口插 管、经鼻气管插管、气管切开合理用氧 FiC）2=21+4x 氧流量（L/min）&I型：50%（较高浓度）&II型：30%35%（低流量持续吸氧），停氧缓慢-途径：鼻导管、面罩、呼吸机HumidifierResoreoirwithvalvestnonrebreatliing)ExhaledDuring inhalationOne-way valves Flow meterDuring exhalationfrom humidifierNasal catheterE.Mask reservoir one-wayVenturi mask5 from humidifier5 from humidifier5 1rom humidifierExhaled air and safety inletH.Canopy tent(limited use)Oy From humkSIHer5 from HumidifierExnaled air and SRfety inletTo ondo-tracheal tubeC.Mask without reservoir bagA.Cannula with nasal prongsD.Mask with reservoir bag(partial rebreathing)mixture(humidified)用药护理1.抗生素控制感染2.呼吸兴奋剂的护理：速度慢3.慎用镇静剂4.观察用药反应及效果I饮食护理1.高热量、高蛋白、高维生素2.低碳水化合物、易消化、少刺激3.静脉营养防治并发症1.观察生命体征及神志改变2.及时发现肺性脑病、休克3.注意尿量及大便颜色，及时发现上血健康教育 建立信心 防治呼吸道感染 耐寒锻炼、呼吸功能锻炼 合理氧疗 戒烟 饮食 及时就医病例分析患者男性，74岁。20年来反复出现咳嗽咳痰，时有发热,咳黄色脓痰。给予抗生素及止咳祛痰等治疗可缓解。近5年,病情加重，出现胸闷、气急、心悸，活动后明显。曾有下 肢浮肿史。3天前因受凉后上述症状加重，咳黄色脓痰，呼 吸困难，不能平卧，失眠、头痛。入院时体温36.5C,PH8次/分，R30次/分，口唇、指端发维，两肺闻及干湿罗音，下肢水肿。血气示 P0245mmHg,PC0276mmHg,诊断为？选择怎样的氧疗方法？如果这个病人在吸氧过程中，出现嗜睡、呼吸变浅、变慢，应如何处理？机械通气呼吸机利用机械装置来代替、控制或改变自主 呼吸运动的一种通气方式。I治疗作用-改善通气改善换气减少呼吸功有创呼吸机无创呼吸机无创呼吸机-轻度呼吸衰竭、早期 ARDS患者；神志清楚，能主动配合;气道分泌物不多，血流 动力学稳定者有创呼吸机 经口插管 经鼻插管 气管插管Oropharyngeal AirwayEndotracheal IntubationA.Endotracheal tube introduced into larynx under direct vision with laryngoscope to avoid false passage into esophagusTo respiratorC.Scope withdrawn and cuff inflated with air by syringe with one-way valve adapter.Cuff tube may be clamped and then closed off or one-way valve left in line.Endotracheal tube connected to respiratorB.Oral viewD.Ttansnasal introduction of endotracheal lube with aid of laryngoscope and Magill forcepsMorbidity of Endotracheal Intubation and TracheostomyA in esophagus instead of In tracheaTube in r.main bronchus27Overinflation Rupturewith compression of cuffof lube or bulging of tracheaHerniation of cu”over tube endBlocking of lube by secretionsTrncheosfomy lube misplaced In pretracheal tifisues.NdSOQasUio tubeLeakage of air and subcutaneous emphysemaD5Gonnection from respiratorUlceration nto esophagusPressure necrosis with subsequent tracheal srenosis呼吸机参数 潮气量（450-500）呼吸频率（12-20）氧浓度（纯氧）呼吸模式 吸呼比值-报警参数设置呼吸模式 CMV：无自主呼吸 SIMV：有自主呼吸护理 上机前准备（患者、医护人员、设备）配合插管，上呼吸机 监测病情（神志、意识、血气；呼吸机运转等）呼吸管路、气道护理-预防感染、受伤 预防并发症、心理护理气道、管路护理-插管妥善固定、测量 外露 定时吸痰 湿化气道I感染、受伤 防止人工气道移位、脱 开、阻塞 气囊充气恰当，定时放 气(6-8h)口腔护理，咬口 平卧位，低坡位-呼吸管路定期更换，清 除积水并发症同-气道并发症 通气不足、通气过度 循环系统并发症（静脉血栓）呼吸系统感染 肺不张 氧中毒I并发症 气管导管阻塞 气管粘膜溃疡、感染、气管切口皮下气肿出血撤机护理 查血气分析 调整呼吸机参数 观察病情变化-步骤：撤机，气囊放气拔管，吸氧护理无创呼吸机 解释，合作 配合呼吸机进行有效呼吸 面罩与面部，定期消毒，管道定期更换 面部皮肤护理Homework 呼吸衰竭（病因、机制、分型、表现及处 理、护理及健康指导）ARDS（特点、表现及处理）机械通气（种类、呼吸机插管、基本参数 设置、插管护理）自学：自发性气胸（种类、病因、处理及 护理）；胸腔穿刺术