难免压疮上报制度及相关表格.doc

难免压疮风险告知书

尊敬的患者及家属：
由于患者病情异常，体质特殊，在治疗、护理过程中特别容易发生压疮。现将压疮防范措施、陪护人员配合护理人员工作等有关事项和风险告知如下：矚慫润厲钐瘗睞枥庑赖。
(一)对压疮的认识
压疮是一种由于局部组织长期受压，发生持续缺血、缺氧、营养不良而导致的皮肤及皮下组织溃烂坏死的病症。压疮一旦发生，对患者的健康危害很大，甚至危及生命，后续的治疗、处理非常困难而麻烦，因此，在可能的情况下，护理人员会努力采取防范措施，也请患者家属及陪床人员，配合护士的工作，完成护士交待的任务。聞創沟燴鐺險爱氇谴净。
(二)患者的压疮发生将难以避免
患者由于疾病(昏迷、瘫痪、病重、年老体虚等)的原因，瘫痪在床，或者需要长期卧床不动；而患者的身体状况又比较差，全身营养状况差、长期发热或者恶病质，局部血液循环不良，石膏固定或者有较硬的衬垫物。残骛楼諍锩瀨濟溆塹籟。
由于治疗疾病的需要，患者必须静卧、制动，否则影响疾病治疗，或者危及生命，此时医院会采取以治疗疾病保住患者生命为首选，而放任压疮发生，待患者病情稳定后再来治疗、处理压疮。酽锕极額閉镇桧猪訣锥。
以上原因在患者身上不同程度存在，因此患者在住院期间有发生压疮的风险。
（三)防范难免压疮的措施
压疮防范主要在于定期给患者翻身，清除不良衬垫物，避免潮湿、摩擦及排泄物刺激，增进局部血液循环，增加患者营养摄入。彈贸摄尔霁毙攬砖卤庑。
患者家属及陪护人员要按照护士的交待，每2小时给患者做翻身，经常清理患者的床铺，清除床单皱褶、异物，协助患者大小便，保持患者身体干净，定期给患者用热水清洁身体，增加患者营养。謀荞抟箧飆鐸怼类蒋薔。
（四)陪护人员不尽给患者翻身、清洁身体、清除异物等义务，导致患者出现压疮，由患者家属承担责任。与医院无关。厦礴恳蹒骈時盡继價骚。
（五）本陪护告知书一式两份。医院、患者家属各保留1份。患方家属应当让陪护人员熟悉有关内容，并配合护理工作。茕桢广鳓鯡选块网羈泪。
（六)患方家属提出的保留事项：
以上风险请家属理解并配合我们的治疗。
压疮的复杂性、难治性，家属陪护人员不尽防范压疮的义务所应承担的责任，我们患者病情和身体原因将可能发生难免压疮，病房护士已经向我详细告知，我们对压疮的风险表示理解，因此发生的风险，我们愿意承担。鹅娅尽損鹌惨歷茏鴛賴。
患者 的家属(签字)：
年 月 日
难免压疮申报表

科室：     床号：     姓名：       性别：   年龄：    住院号：
诊断：                                              申报人：
主要病情：

目前皮肤情况：

申报难免压疮必须符合以下条件：强迫体位,如重要脏器功能衰竭(肝功能衰竭,心力衰竭,昏迷等),偏瘫,高位截瘫,骨盆骨折,生命体征不稳定等病情需要严格限制翻身为基本条件,并存高龄(≥70岁),清蛋白< 30g/ L,极度消瘦,高度水肿,大小便失禁等5项中2项或2项以上者请在以下所列的条件中选择是或否：
1 必备条件 强迫体位需要严格限制翻身(是□ 否□)
造成强迫体位的原因：①昏迷(是□ 否□)②肝功能衰竭(是□ 否□)③心力衰竭(是□ 否□)④呼吸衰竭(是□ 否□)⑤偏瘫(是□ 否□)⑥高位截瘫(是□ 否□)⑦骨盆骨折(是□ 否□)⑧生命体征不稳定(是□ 否□)其他：
2 可选择条件
①高龄(≥70岁) (是□ 否□)②清蛋白< 30g/ L(是□ 否□)③极度消瘦(是□ 否□)④高度水肿(是□ 否□)⑤大小便失禁(是□ 否□)其他：
申报理由：符合难免压疮申报的必备条件(           ),符合可选择条件（         ）
当前护理措施：
1、 正确使用预防压疮的用具：□R型垫  □三马气垫床  □压疮贴  □其它:
□2、 翻身Q2H，避免局部受压。
□3、 保持皮肤清洁与干燥。
□4、 注意全身营养。
□5、 严格交接班制度，每班进行皮肤评估，必要时作好记录。
□6、其他:
皮肤情况有无告知家属：
申报日期：                                 护士长签名：
上级主管部门意见：符合难免压疮申报的必备条件(是□ 否□),符合可选择条件中的第 条,请务必做好护理。
主管部门签名：                       日期：
压疮转归情况：发生压疮(是□ 否□),压疮发生时间,部位,大小,程度

责任护士：              护士长：                    日期：

压疮上报制度
为进一步加强对压疮患者的护理管理，准确掌握临床一线对压疮及难免压疮患者的治疗和护理情况，及时提供护理指导，促进全院护理质量的提高，特制订压疮患者上报制度。籟丛妈羥为贍偾蛏练淨。
一、目标
使全院危重病人得到安全有效的治疗护理，杜绝院内压疮的发生，将不可避免的压疮发生率降到最低。
二、报告范围
1、院内（院前）压疮根据Braden压疮风险评分法，小于16分者即可报告。
2、难免压疮：凡具备以下基本条件和危险因素中的一项或几项、综合Braden压疮风险评分法即可报难免压疮。預頌圣鉉儐歲龈讶骅籴。
基本条件：重要器官功能衰竭如心力衰竭、肝功能衰竭、昏迷、脑血管意外急性期、强迫体位如偏瘫、高位截瘫、骨盆骨折等。渗釤呛俨匀谔鱉调硯錦。
危险因素：①高龄≥70岁、②白蛋白<3g/L、③极度消瘦、④高度水肿、⑤大小便失禁。
三、报告程序及要求
1、报告程序：患者入院后，由当班责任护士对患者情况进行全面评估，护士长根据报告条件，在患者入院后24h内填写院前（院内）压疮或难免压疮报告评估跟踪指导表一式两份，一份留科室、一份上交护理部。铙誅卧泻噦圣骋贶頂廡。
2、护理部收到报告后24h内及时派出压疮防治小组到病区检查核实、指导工作。
3、护理部或压疮防治小组检查后，在上报表上填写指导性意见，并定期对所上报病人进行追踪检查和评价。
4、压疮防治小组人员
组长：廖若夷、冯 进
组员：章 琼、杨媚月、陈 献、刘霞辉、宋 敏、夏鹏辉
5、每个科室加强业务学习，对危重病人的抢救护理及压疮的定义、危险因
素的评估、临床表现、分期、容易发生的部位、防治措施等进行学习。要求人人掌握。
护理部

伯顿Braden压疮风险评分

使用注意：根据卧床和坐轮椅及活动不便的患者具体情况判断其患压疮的风险，已有压疮的患者必须定期检查病情。擁締凤袜备訊顎轮烂蔷。

评分内容
评分及依据
1分
2分
3分
4分
感觉：对压迫有关的不适感受能力
完全丧失
严重丧失
轻度丧失
未受损害
潮湿：皮肤暴露于潮湿的程度
持久潮湿
十分潮湿
偶尔潮湿
很少发生潮湿
活动：身体活动程度
卧床不起
局限于椅上
偶尔步行
经常步行
活动能力：改变和控制体位的能力
完全不能
严重限制
轻度限制
不受限
营养：通常摄食状况
恶 劣
不 足
适 当
良 好
摩擦力和剪切力
有
有潜在危险
无

得 分

总 分

根据伯顿Braden评分总分小于16分的患者，则有发生压疮的风险；
15-16分，低度风险；
13-14分，中等风险；
小于12分，高度风险。
采取充分的预防措施，可以显著降低压疮的发生率。

压疮诊疗及护理规范
（一） 定义
压疮是指局部组织长时间受压、血液循环障碍引起局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织损害，如溃烂和坏死。引起压疮最基本、最重要的因素是压力，故目前倾向于将压疮改称为“压力性溃疡或压力性伤口”。贓熱俣阃歲匱阊邺镓騷。
（二）好发部位
压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，并与卧位有密切的关系。
仰卧位时：好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟处，尤其好发于骶尾部。
侧卧位时：好发于耳廓、肩峰、肋骨、髋骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧及内外踝处。
俯卧位时：好发于面颊、耳廓、肩峰、女性乳房、肋缘突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等处。
坐位时：好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处。
（三）诊断
1.瘀血红润期：又称Ⅰ期压疮。受压部位出现暂时性血液循环障碍，局部皮肤表现为红、肿、热、麻木或有触痛，解除压力30min后，皮肤颜色不能恢复正常。坛摶乡囂忏蒌鍥铃氈淚。
2.炎性浸润期：又称Ⅱ期压疮。红肿部位继续受压，血液循环得不到改善，静脉回流受阻，局部静脉淤血，表现为局部红肿向外浸润、扩大、变硬；皮肤颜色转紫红色，压之不褪色；表皮常有水泡形成，具有疼痛感。蜡變黲癟報伥铉锚鈰赘。
3.浅度溃疡期：又称Ⅲ期压疮。表皮水泡破溃，可显露出潮湿红润的创面，有黄色渗出液流出；感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，溃疡形成，疼痛加剧。買鲷鴯譖昙膚遙闫撷凄。
4.坏死溃疡期：又称Ⅳ期压疮。坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味；感染向周围及深部组织扩展，侵入真皮下层和肌肉层，可深达骨骼；严重者可引起脓毒血症或败血症，危及患者生命。綾镝鯛駕櫬鹕踪韦辚糴。
（四）治疗
原则：局部治疗为主，辅以全身治疗。
1．全身治疗：积极治疗原发病，增加营养和全身抗感染治疗等。
2．局部治疗：
（1）瘀血红润期：去除危险因素，避免压疮加重。增加翻身次数，保持床铺平整、干燥、避免摩擦、潮湿和排泄物对皮肤的刺激。在皮肤充分清洁前提下可采用湿热敷，应用凡士林油纱布、水胶体敷料保护创面。驅踬髏彦浃绥譎饴憂锦。
（2）炎性浸润期：保护皮肤，预防感染是本期的关键治疗。
减少摩擦，防止水泡破裂，促进小水泡自行吸收；大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后，消毒局部皮肤，再用无菌敷料包扎。根据情况可以选择红外线照射。创面无感染时，可应用水胶体敷料；创面有感染时，可应用混合有磺胺嘧啶银软膏的凡士林油纱布覆盖创面。猫虿驢绘燈鮒诛髅貺庑。
（3）浅度溃疡期：清洁创面，促进愈合。
a.用生理盐水棉球清洁创面后使用凡士林纱布、金霉素软膏、鞣酸软膏、龙血竭等促进创面愈合、预防感染。
b.在无感染情况下，伤口没有过多潮湿或渗出时可应用水胶体敷料，但须加强观察创面渗出和感染，一旦有过多渗出或感染，应立即停用，防止渗出过多引起的创面加深或感染扩散。锹籁饗迳琐筆襖鸥娅薔。
c.创面有感染时,在生理盐水棉球清洁后，应用局部抗菌药物进行治疗，并使用磺胺嘧啶银霜外用。
（4）坏死溃疡期：去除坏死组织，促进肉芽组织生长。可用生理盐水清洗疮面，采用橡皮生肌膏（本院自制药）去腐生肌等治疗。对于溃疡较深、引流不畅者，应用3%过氧化氢溶液冲洗，再进行换药处理。感染的创面应采集分泌物作细菌及药物敏感试验，根据结果选用药物。对大面积深达骨骼的压疮，应配合医生清除坏死组织，植皮修补缺损组织，以缩短压疮病程，减轻患者痛苦。構氽頑黉碩饨荠龈话骛。
（五）护理
1．营养指导：良好的营养是创面愈合的重要条件，应给予平衡饮食，增加蛋白质、维生素和微量元素的摄入。对于营养不良以及长期卧床或病重者，应给予充足的营养，可补充瘦肉类等高蛋白食物；西红柿、茄子、红枣等高维生素膳食；不能进食者在营养师的指导下给予鼻饲，或采用支持疗法。輒峄陽檉簖疖網儂號泶。
2．保持正确的体位：增加翻身次数，避免局部过度受压。因疾病所采取的被迫体位，应每半小时至2小时改变体位一次，减轻皮肤受压时间。尧侧閆繭絳闕绚勵蜆贅。
3．避免局部皮肤刺激：内衣柔软、透气，保持清洁干燥；床单整洁平整、无皱折、无碎屑；对大小便失禁者、呕吐或出汗多者应及时擦洗干净、更换衣服和床单；使用尿片者，必须保持尿片清洁、干燥，及时更换。识饒鎂錕缢灩筧嚌俨淒。
4．规范操作：使用便器时，应选择无破损便器，不要强塞硬拉，必要时在便器边缘垫上软纸或布垫，以防擦伤皮肤；翻身时，动作轻柔，避免擦伤皮肤。凍鈹鋨劳臘锴痫婦胫籴。
5．遵医嘱实施抗感染治疗，预防败血症。
6．加强心理护理疏导，鼓励患者树立信心，勤翻身。
7．健康教育：向患者及家属讲解压疮各期的进展规律、临床表现以及治疗、护理的要点，使之能重视和参与压疮早期的各项护理，积极配合治疗。恥諤銪灭萦欢煬鞏鹜錦。

坠床与跌倒等意外事件处理预案及工作流程
（一）处理预案
1、对于有意识不清并躁动不安的患者，应加床档，并有家属陪伴。
2、对于极度躁动的患者，可应用约束带实施保护性约束，但要注意动作轻柔，经常检查局部皮肤，避免对患者造成损伤。鯊腎鑰诎褳鉀沩懼統庫。
3、在床上活动的患者，嘱其活动时要小心，做力所能及的事情，如有需要可以让护士帮助。
4、对于有可能发生病情变化的患者，要认真做好，健康教育，告诉患者不做体位突然变化的动作，以免引起血压快速变化，造成一过性脑供血不足，引起晕厥等症状，易于发生危险。硕癘鄴颃诌攆檸攜驤蔹。
5、教会患者一旦出现不适症状，最好先不要活动，应用信号灯告诉医护人员，给予必要的处理措施。
6、一旦患者不慎坠床或跌倒时，护士应立即到患者身边，通知医生迅速查看全身状况和局部受伤情况，初步判断有无危及生命的症状、骨折或肌肉、韧带损伤等情况。阌擻輳嬪諫迁择楨秘騖。
7、配合医生对患者进行检查，根据伤情采取必要的急救措施，并及时上报护士长。
8、加强巡视至病情稳定。巡视中严密观察病情变化，发现病情变化，及时向医生汇报。
9、及时、准确记录病情变化，认真做好交接班。
（二）工作流程
做好安全防范→发生坠床时→护士立即赶到→通知医生→查看受伤情况→判断病情→采取急救措施→加强巡视→严密观察病情变化→准确记录→做好交接班。氬嚕躑竄贸恳彈瀘颔澩。