川大学华西临床学院《临床流行病学》疾病预后研究与评价.pdf
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1、疾病预后研究与评价学习要求(Learning Objec t ives)n预后研究常用的设计方案n队列研究和病列-对照研究的特点n掌握预后研究的评价原则2Quest ionWhat is the prognosis?您在临床上遇到过预后问题吗?Please give me example3Examplen面对一个房颤病人,你也许需要考虑或回答a会发生脑栓塞吗?a发生的可能性有多大?a什么时间会发生?a哪些因素会促进发生脑栓塞?4Prognos i s常涉及到4方面3疾病可能结局是什么?The possible outcomes of a target disorder(Qualitative
2、aspect)a 结局发生的概率 The probabilities that these outcomes might occur(Quantitative aspect)n需经过多久时间才发生?(Temporal aspect)n哪些因素会促使发生(Prognosticfactors)5一.预后定义(DefiMion)|预后|(Prognosis):疾病发生后对将来发展为各种不同 痊愈、复发、恶化、伤残、并发症和死亡等)的预测或估计。要求:专业知识+患者的疾病特征+预后文献提供的 科学证据,进行综合性判断和估计,使预测结果尽可能 接近患者的真实结局。6什么是预后研究?预后研究是疾病自然病程
3、(natural history of disease)研究的 一部分。疾病自然病程的研究是研究疾病的发生、发展及转归;预后研究只研究疾病被确立诊断后的临床过程(clinical course)和影响这一过程的诸多因素Diagnosis outcome-Clinical Course-kNatural History7疾病预后研究是指对疾病的转归作出事先的估计n疾病预后的研究至少包括两个方面:a“率”的估计,包括:发病率、生存率、治愈率、复发率、死亡率。a研究探讨影响预后的因素,它根据疾病不同亚型 和一些临床指标,判断疾病的预后,以及筛选影 响预后的指标。8预后研究种特殊因果关系推导?病因学研
4、究无病,有病预后研究有病-死亡(或康复等)治疗学研究(治疗)疾病预后因素 的分析,实际 上也是一种因 果关系的推导。即在某一疾病 中,寻找哪些 因素会影响疾 病的结局有病A康复9二预后可以采用哪些研究设计?疾病预后研究可以采用随机临床试验吗?横断面研究策略可以胜任疾病预后研究吗?10Opt ions in Prognost ic Designn Analytic Studies Prospective Cohort Study(经典设计方案)Historic Cohort Study Case-Control Studyn Descriptive Studies Analyses of Sec
5、ular Trends Case SeriesiiCohort studies退号收集史料过去现在传来时间图6-1 三类队列研究示意图时间对预后研究至关重要队列研究考虑到了时间因素,更适合于疾病预 后研究n清晰显示疾病的时间生存率:肺癌的1年、5年、10年生存率;糖尿病肾病的5年、10年存活率等n可以较客观地确定研究因素对预后的影响。13Plasma fibrinogen level and long-term prognosis in Norwegian middle-aged patients with previous myocardial infarction.A10 year fol
6、low-up study.j Intern Med 200i Jun电 Prospective cohort study.电 自然分为:Plasma fibrinogen levelPlasma fibrinogen level 正常回 follow-up period of 10 years励 影响因素:age、EF、total serum cholesterol(TC)smoking and hypertension.14队列研究的基本要素n首先要确定病人是否存在某因素(暴露与否):即确定 研究因素(暴露因素),然后随访一段时间(记录随访 的时间),再确定病人是否出现阳性结局(结局因素)这
7、是队列研究的三大基本要素暴露与否(研究因素)(随访时间)结局 outcome(测量结局因素)15EXAMPLE TWO问题:高血压是否是心梗后的不良预后因素?研究因素:高血压(有或无)起点:首次心肌梗死出院日 结局指标:再发急性心肌梗死(阳性结局);未再发AMI(删失或未截尾)。随访时间5y从起点-性结局或删失的时间16(1)确定研究因素(暴露因素)n是预后因素研究的主要内容 在描述性研究和病例对照研究基础上确定暴露因素。暴露因素必须有明确规定(性质、时间、频率、强度、方式),最好将暴露定量。明确划分暴露与非暴露人群的界限以及暴露因素分级标准17注意n影响疾病预后的因素很多,结合专业知识尽可能
8、将各 种可能与预后有关的因素均纳入研究因素,便于多因 素分析时不遗漏。18研究预后因素注意几方面因素 人口学和社会学因素:如性别、年龄、种族、职业、受教育程度、经济状况;生活习惯与嗜好:如烟、酒、茶,饮食习惯等;疾病的亚型、症状、实验室检查和其它辅助检查结 果;各种治疗措施(混杂)各种并发症等(2)随访时间n预后研究需要随访时间,因为时间代表着预后(如以死亡为研 究结局,活1年与活10年预后显然不同)n观察的终止时间:指整个研究可以得出结论的时间(与暴露-结局的联系强度、潜伏期长短有关)随访时间必须足够长,使 大部分病人有足够时间出现阳性结局n如何确定?根据疾病自然史或病程了解疾病结局发生的时
9、间后 来确定追踪时间长短(需要专业知识)n随访的间隔与次数:依结局出现的速度、研究的人力、物力等 条件而定(一般慢性病1-2年/次)20(3)结局指标(终点指标endpoint)最客观是“死亡”,硬指标 预后研究并非均以死亡为结局其它结局可包括致残、脏器功能衰竭、疾病缓解阳性结局必须有一个明确和客观的定义,eg:心功 能不全、心肌梗塞、残疾、TIA21病例对照研究(Case-Control Study)选择疾病不同结局(死亡)人群作为病例组,仍存活的人群作为对照组,调查两组人群过去暴 露于某种可能预后因素的比例,判断暴露的预后 因素是否与疾病结局有关联及其关联程度大小的 一种观察性研究方法。病
10、例-对照研究不能计算时间生存率22Case c ont rol st udyExposureDiseaseCont rolsRet rospec t ive nat ure23Example研究那些因素影响AMI时发生不同心律失常。究MI预后,以室性心律失常作为疾病终点指标,收集有室性 心律失常的MI病例作为病例组,无室性心律失常的MI病例 作为对照组,回顾性调查其原因,结果发现室性心律失常 患者多见于前壁MI,而房室传导阻滞多见于下壁MI。24回顾性收集暴露史前壁梗死(a)性心律失常病例下壁梗死(b)*_*(a+b)前壁梗死(c)%传导阻滞病例下壁梗死(d)-a+b)9a/(a+b)/c(c
11、+d)l梗死部位与心律失常关系的病例对照示意图25Case-Control StudiesPresent(exposed)sgpHs KoqooOutcome of DiseasePresent Absent(cases)(controls)A BJOJOP 工Absent(not exposed)cDRR=a/(a+b)4-c/(c+d)预后不同研究设计的区别 横断面研究:顾名思义横断面,即一次性获取所需的资料,这种 资料不适宜作预后研究。病例-对照研究:由结局(病例/对照)推导病因(暴露率),也不适宜于作预后概率估计 队列研究:由病因(暴露/非暴露)推导结局(发病率),预 后研究主要的研究
12、策略。病例-对照研究和队列研究的区别在于:前者是由“果”至“因”,后者是由“因”至“果”;27三.疾病预后研究的基本方法1.疾病预后因素分析目的:识别疾病预后因素,便于干预方法:同危险因素研究回顾性临床资料分析一病例一对照研究 前瞻性队列研究分析方法:单因素多因素分析282.预后概率的估计一纵向性设计描述疾病的治愈率、病死率、致残率、缓解率、复发率、生存率、生存分析(率)只能采用队列研究29预后因素?析为有效地指导临床决策,需要知道某个因素 是否存在,对预后有什么影响。这就是预后因 素分析,这个因素就是研究因素例如:研究高血压是否为发生再次心肌梗死 的(不良)预后因素30统计分析一单因素分析
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