糖尿病肾病的一体化治疗.ppt
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1、糖尿病肾病的一体化治疗糖尿病糖尿病肾病(病(DKDDKD)中国中国 92009200万糖尿病患者万糖尿病患者1.481.48亿糖尿病前期患者亿糖尿病前期患者全球全球 糖尿病患者的不断增加糖尿病患者的不断增加DKDDKD的患病率也随之提高的患病率也随之提高李敏周,高彦彬,马鸣飞,等.糖尿病肾病发病机制研究J.中国实验方剂学杂志,2012,18(22):344-346.中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组.糖尿病肾病防治专家共识(2014年版)J.中华糖尿病杂志,2014,6(11):792-798.我国糖尿病与糖尿病肾病概况 我国糖尿病病人逐年增我国糖尿病病人逐年增我国糖尿病病人逐年增我国糖尿
2、病病人逐年增加加加加 约约有有有有30%-50%30%-50%的糖尿的糖尿的糖尿的糖尿病病人存在病病人存在病病人存在病病人存在肾脏肾脏并并并并发发症症症症 低低低低诊诊断率、低干断率、低干断率、低干断率、低干预预率是率是率是率是我国糖尿病我国糖尿病我国糖尿病我国糖尿病肾肾病的特点病的特点病的特点病的特点JAMA,2013糖尿病肾病与终末期肾病 中国中国中国中国现现有有有有CKDCKDCKDCKD病人病人病人病人1.191.191.191.19亿亿,发发病率病率病率病率约为约为10.8%10.8%10.8%10.8%在中国在中国在中国在中国DKDDKDDKDDKD是是是是CKDCKDCKDCKD
3、的第二的第二的第二的第二常常常常见见的病因,的病因,的病因,的病因,约为约为16.4%16.4%16.4%16.4%中老年患者中中老年患者中中老年患者中中老年患者中DKDDKDDKDDKD是是是是导导致致致致CKDCKDCKDCKD的最主要因素的最主要因素的最主要因素的最主要因素 经济发经济发达地区达地区达地区达地区DKDDKDDKDDKD导导致致致致ESRDESRDESRDESRD的比例的比例的比例的比例较较高高高高Nephrology in China.Liu,ZH.Nat.Rev.Nephrol.advance online publication 23 July 2013;doi:10
4、.1038/nrneph.2013.146 糖尿病肾病(DKD)糖尿病肾病起病隐匿糖尿病肾病起病隐匿一旦进入大量蛋白尿期一旦进入大量蛋白尿期后,进展至后,进展至ESRDESRD的速度的速度大约为其他肾脏病变的大约为其他肾脏病变的1414倍。倍。中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组.糖尿病肾病防治专家共识(2014年版)J.中华糖尿病杂志,2014,6(11):792-798.New Therapies for Diabetic Nephropathy.American Journal of Kidney Diseases,Vol 55,No 5(May),2010:928-940GFRGFR
5、GFR恶化速度恶化速度糖尿病肾病(DKD)2020年以上病程的糖尿病肾病患者年以上病程的糖尿病肾病患者ESRDESRD发生率发生率 40.8/100040.8/1000人年人年需要进行透析或移植等肾脏替代治疗需要进行透析或移植等肾脏替代治疗李敏周,高彦彬,马鸣飞,等.糖尿病肾病发病机制研究J.中国实验方剂学杂志,2012,18(22):344-346.中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组.糖尿病肾病防治专家共识(2014年版)J.中华糖尿病杂志,2014,6(11):792-798.糖尿病糖尿病肾病(病(DKDDKD)早期诊断、预防与延缓糖尿病肾病的发生早期诊断、预防与延缓糖尿病肾病的发生发
6、展对提高糖尿病患者存活率,改善其生发展对提高糖尿病患者存活率,改善其生活质量具有重要意义。活质量具有重要意义。糖尿病肾病的早期诊断及发病机制糖尿病肾病的早期诊断及发病机制糖尿病肾病的早期诊断及发病机制糖尿病肾病的早期诊断及发病机制保护残存肾功能,延缓病情进展保护残存肾功能,延缓病情进展保护残存肾功能,延缓病情进展保护残存肾功能,延缓病情进展 适时肾脏替代治疗,提高生活质量适时肾脏替代治疗,提高生活质量适时肾脏替代治疗,提高生活质量适时肾脏替代治疗,提高生活质量糖尿病肾病糖尿病肾病一体化治疗一体化治疗糖尿病的定义、分类糖尿病的定义、分类 糖尿病是一种以血糖水平升高糖尿病是一种以血糖水平升高糖尿病
7、是一种以血糖水平升高糖尿病是一种以血糖水平升高为为特征的疾病状特征的疾病状特征的疾病状特征的疾病状态态。WHOWHO(世界(世界(世界(世界卫卫生生生生组织组织)和)和)和)和ADAADA(美国糖尿病(美国糖尿病(美国糖尿病(美国糖尿病协协会)会)会)会)对对其其其其进进行了分行了分行了分行了分类类:依据其病因可分:依据其病因可分:依据其病因可分:依据其病因可分为为 1 1 1 1型糖尿病(型糖尿病(型糖尿病(型糖尿病(T1DMT1DM):胰胰胰胰岛岛素素素素绝对绝对缺乏缺乏缺乏缺乏 2 2 2 2型糖尿病(型糖尿病(型糖尿病(型糖尿病(T2DMT2DM):):):):以胰以胰以胰以胰岛岛素抵
8、抗素抵抗素抵抗素抵抗为为主伴主伴主伴主伴进进行性分泌不足行性分泌不足行性分泌不足行性分泌不足“特殊特殊特殊特殊类类型型型型”糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病 妊娠糖尿病妊娠糖尿病妊娠糖尿病妊娠糖尿病早期发现糖尿病糖尿病的临床表现:1 “三多一少”是糖尿病的典型症状,即多饮,多食,多尿,消瘦。2 早期表现为疲劳乏力,且休息后不易缓解 3 没有明显的临床症状,多在体检中偶尔发现。糖尿病诊断标准:(WHO糖尿病专家委员会,1999年)糖尿病症状加:任意时间血浆葡萄糖11.1mmol/L或 空腹血浆葡萄糖7.0mmol/L或 糖耐量实验中,2小时血糖水平11.1mmol/L。(排除其他原因高血糖)糖尿病肾病定
9、义(DKD)糖尿病肾病是由糖尿病引起的肾脏损伤,以往用糖尿病肾病是由糖尿病引起的肾脏损伤,以往用DN(diabetic nephropathy)DN(diabetic nephropathy)表示,表示,20072007年美国肾脏病基金会年美国肾脏病基金会(NKF)(NKF)制定了肾脏病生存质量指导指南,简制定了肾脏病生存质量指导指南,简称称NKFNKF KDOQI KDOQI。该指南建议。该指南建议DKD(diabetic kidney disease)DKD(diabetic kidney disease)取代取代 DN DN 。20142014年美国糖尿病协会年美国糖尿病协会(ADA)(
10、ADA)与与NKFNKF达成共识,认为达成共识,认为DKDDKD是指由糖尿病引起的慢是指由糖尿病引起的慢性肾病,性肾病,主要包括主要包括:1.:1.肾小球滤过率肾小球滤过率(GFR)(GFR)低于低于60 ml60 mlminmin1 173 m73 m。2.2.尿白蛋白肌酐比值尿白蛋白肌酐比值(ACR)(ACR)高于高于30 mg30 mgg g 持续超过持续超过3 3个月。个月。表1 尿白蛋白排泄异常的定义尿白蛋白排泄 单次样本 24h样本 某时段某时段 ACR(mg/g)24hUAE(mg/24h)UAE(g/min)正常白蛋白尿 30 30 20微量白蛋白尿 30300 30300 2
11、0200大量白蛋白尿 300 300 200注:ACR:尿白蛋白肌酐比值;UAE:尿白蛋白排泄率糖尿病肾病防治专家共识(糖尿病肾病防治专家共识(20142014年版)年版)表2 慢性肾病的肾功能分期分期 特点描述 GFR(mlmin-11.73m-1)1期 GFR增加或正常伴肾脏损伤 902期 GFR轻度降低伴肾脏损伤 60893期 3a GFR轻中度降低 4559 3b GFR轻中度降低 30444期 GFR重度降低 15295期 肾衰竭 15或透析注:GFR:肾小球滤过率;肾脏损伤指病理、血、尿或影像学检查的异常 表3 糖尿病肾脏病变诊断标准美国肾脏基金会肾脏 在大部分糖尿病患者中,出现以
12、下任何一条者考虑其肾脏损伤病预后质量倡议(NKFKDOQI)是由糖尿病引起的 指南标准 (1)大量白蛋白尿 (2)糖尿病视网膜病变伴微量白蛋白尿 (3)在10年以上糖尿病病程的 l 型糖尿病中出现微量白蛋白尿中华医学会糖尿病学分会微血管 (1)大量白蛋白尿并发症学组工作建议 (2)糖尿病视网膜病变伴任何一期慢性肾脏病 (3)在10年以上糖尿病病程的 l型糖尿病中出现微 量白蛋白尿 糖尿病肾病防治专家共识(糖尿病肾病防治专家共识(20142014年版)年版)尿微量白蛋白作为尿微量白蛋白作为DKDDKD诊断标准的利弊诊断标准的利弊 尿白蛋白的存在尿白蛋白的存在尿白蛋白的存在尿白蛋白的存在被被被被认
13、为认为是是是是观观察察察察DKDDKDDKDDKD进进展的展的展的展的临临床指床指床指床指标标 微量白蛋白尿也微量白蛋白尿也微量白蛋白尿也微量白蛋白尿也可以被可以被可以被可以被视为视为一个一个一个一个成熟的成熟的成熟的成熟的肾肾小球小球小球小球损损伤伤的的的的标标志志志志 尿微量白蛋白不是尿微量白蛋白不是尿微量白蛋白不是尿微量白蛋白不是DKDDKDDKDDKD的特殊物的特殊物的特殊物的特殊物质质 只有只有只有只有30-45%30-45%30-45%30-45%的微量白的微量白的微量白的微量白蛋白尿患者超蛋白尿患者超蛋白尿患者超蛋白尿患者超过过10101010年年年年才会出才会出才会出才会出现现
14、明明明明显显蛋白尿。蛋白尿。蛋白尿。蛋白尿。有有3030转变为尿白蛋尿白蛋白阴性白阴性 作作作作为预为预后指后指后指后指标标仍有缺仍有缺仍有缺仍有缺陷陷陷陷 可反映肾脏纤维化水平。可反映肾脏纤维化水平。可反映肾脏纤维化水平。可反映肾脏纤维化水平。具有特异性具有特异性具有特异性具有特异性 只有当微量白蛋白尿已经只有当微量白蛋白尿已经只有当微量白蛋白尿已经只有当微量白蛋白尿已经出现才能被检测。出现才能被检测。出现才能被检测。出现才能被检测。Collagen IVCollagen IVCollagen IVCollagen IV脂联素脂联素AGEsAGEsAGEsAGEs足细胞足细胞理想的尿蛋白标志
15、物:早发现!敏感度!特异性!理想的尿蛋白标志物:早发现!敏感度!特异性!理想的尿蛋白标志物:早发现!敏感度!特异性!理想的尿蛋白标志物:早发现!敏感度!特异性!n n一种脂肪细胞分泌的细胞因子一种脂肪细胞分泌的细胞因子一种脂肪细胞分泌的细胞因子一种脂肪细胞分泌的细胞因子n n与肥胖、胰岛素抵抗有关与肥胖、胰岛素抵抗有关与肥胖、胰岛素抵抗有关与肥胖、胰岛素抵抗有关n nT2DMT2DMT2DMT2DM患者的血和尿中脂联素水患者的血和尿中脂联素水患者的血和尿中脂联素水患者的血和尿中脂联素水平升高。平升高。平升高。平升高。仅在有微量蛋白尿的患仅在有微量蛋白尿的患仅在有微量蛋白尿的患仅在有微量蛋白尿的
16、患者尿中发现者尿中发现者尿中发现者尿中发现 正常人、没有蛋白尿的正常人、没有蛋白尿的正常人、没有蛋白尿的正常人、没有蛋白尿的糖尿病患者和慢性肾功糖尿病患者和慢性肾功糖尿病患者和慢性肾功糖尿病患者和慢性肾功能不全患者不能检出能不全患者不能检出能不全患者不能检出能不全患者不能检出 T2DMT2DMT2DMT2DM患者血及尿中患者血及尿中患者血及尿中患者血及尿中AGEsAGEsAGEsAGEs显著增高显著增高显著增高显著增高 正常人及血糖正常的正常人及血糖正常的正常人及血糖正常的正常人及血糖正常的DKDDKDDKDDKD患者患者患者患者AGEsAGEsAGEsAGEs增高不明显增高不明显增高不明显增
17、高不明显尿蛋白标志物尿蛋白标志物Claude Granier,et al.Gene and protein markers of diabetic nephropthy,NDT(2008),23:792-799糖尿病肾病的筛查一旦确诊糖尿病,应每年都进行筛检:一旦确诊糖尿病,应每年都进行筛检:(1)(1)所有所有2 2型糖尿病患者应从确诊时和型糖尿病患者应从确诊时和1 1型糖尿病患者病程型糖尿病患者病程超过超过5 5年时年时每年检查每年检查1 1次以评估次以评估UAEUAEAERAER。(2)(2)所有成人糖尿病患者,不管所有成人糖尿病患者,不管UAEUAEAERAER如何,每年应至如何,每年
18、应至少检查少检查1 1次血清肌酐,并用血清肌酐估计次血清肌酐,并用血清肌酐估计GFRGFR。如果有。如果有CKDCKD,需进行分期。需进行分期。糖尿病肾病防治专家共识(糖尿病肾病防治专家共识(20142014年版)年版)美国肾脏病基金会肾脏病质量预后指南(美国肾脏病基金会肾脏病质量预后指南(NKF-KDOQINKF-KDOQI)建)建议,议,1 1型糖尿病诊断型糖尿病诊断5 5年后应进行年后应进行DKDDKD筛查,筛查,2 2型糖尿病诊断后型糖尿病诊断后应立即进行应立即进行DKDDKD筛查。筛查项目包括尿白蛋白肌酐比值筛查。筛查项目包括尿白蛋白肌酐比值(UACRUACR)和肾小球滤过率()和肾
19、小球滤过率(GFRGFR)。)。糖尿病肾病l肾脏由血肾脏由血管、间质、管、间质、肾小管、肾肾小管、肾小球构成。小球构成。Vitamin D compounds and diabetic nephropathyJ.Archives of Biochemistry and Biophysics 523(2012)8794PodocyteBasement membraneMesangial cellECM糖尿病肾病(糖尿病肾病(DNDN)肾小球病理改变)肾小球病理改变糖尿病肾病糖尿病肾病肾小球病理改变肾小球病理改变肾小球肥大肾小球肥大系膜细胞增生系膜细胞增生肾小球基底膜增厚和肾小球基底膜增厚和K-W
20、K-W结节。结节。细胞外基质积聚细胞外基质积聚肾小球纤维化肾小球纤维化PodocyteBasement membraneMesangial cellECM糖尿病肾病(糖尿病肾病(D DKDKD)肾小球病理改变)肾小球病理改变糖尿病肾病糖尿病肾病肾小球病理改变肾小球病理改变肾脏病理学会研究委病理学会研究委员会将会将肾小小球球损伤分分为4 4级:I I级:GBMGBM增厚;增厚;IIaIIa级:轻度系膜增生;度系膜增生;IIbIIb级:重度系膜增生;:重度系膜增生;级:一个以上:一个以上结节性硬化性硬化(K(Kw w结节);IVIV级:晚期糖尿病:晚期糖尿病肾小球硬化小球硬化。肾小管间质用间质纤维
21、化和肾小管萎缩、肾间质炎症的程度评分,肾血管损伤按血管透明变性和大血管硬化的程度评分。期期高高滤滤过过,肾肾小小球球体积增大或正常体积增大或正常GFR UAE(-)(20gmin或或30mg24 h)BP(-)肾肾小小球球肥肥大大,GBM和系膜正常和系膜正常期期正常白蛋白尿正常白蛋白尿GFR/(-)UAE(-)应应激激后后 BP/(-)GBM轻轻 度度 增增 厚厚,MC增殖增殖期期早早期期糖糖尿尿病病肾肾病病期期GFR大大致致(-)UAE 20200gmin或或30300 mg24 h)BP GBM增厚,增厚,ECM 期期临临床床(显显性性)糖糖尿尿病肾病期病肾病期GFR UAE 200ug/
22、24hBPGBM增增厚厚,ECM,肾肾小小球球病病变变更更重重,如如肾肾小小球球硬硬化化,灶灶性性肾肾小小管管萎缩及间质纤维化;萎缩及间质纤维化;期期肾衰竭期肾衰竭期GFR 小球荒废面小球荒废面 BP糖尿病肾病临床病理分期糖尿病肾病临床病理分期糖尿病肾病临床病理分期糖尿病肾病临床病理分期糖尿病肾病发病机理DKD糖尿病肾病发病机理l直接造成肾损害直接造成肾损害系膜增生系膜增生基底膜增厚基底膜增厚足状细胞足状细胞VEGF表达表达l激活多种葡萄糖依激活多种葡萄糖依赖的通路赖的通路Potential New Therapies for Diabetic NephropathyJ.American Jo
23、urnal of Kidney Diseases,Vol 55,No 5(May),2010:928-940注:VEGF血管内皮生长因子糖尿病肾病发病机理DKDPotential New Therapies for Diabetic NephropathyJ.American Journal of Kidney Diseases,Vol 55,No 5(May),2010:928-940注:PKC 蛋白激酶C;AGEs:糖基化终产物;TGF转化生长因子;CTGF结缔组织生长因子;IL白细胞介素;TNF肿瘤坏死因子。糖尿病肾病概述及发病机制糖尿病肾病概述及发病机制糖尿病肾病概述及发病机制糖尿病肾
24、病概述及发病机制糖尿病肾病的一般及药物治疗糖尿病肾病的一般及药物治疗糖尿病肾病的一般及药物治疗糖尿病肾病的一般及药物治疗 糖尿病肾病的替代治疗糖尿病肾病的替代治疗糖尿病肾病的替代治疗糖尿病肾病的替代治疗糖尿病肾病糖尿病肾病一体化治疗一体化治疗糖尿病肾病概述及发病机制糖尿病肾病概述及发病机制糖尿病肾病概述及发病机制糖尿病肾病概述及发病机制糖尿病肾病的一般及药物治疗糖尿病肾病的一般及药物治疗糖尿病肾病的一般及药物治疗糖尿病肾病的一般及药物治疗 糖尿病肾病的替代治疗糖尿病肾病的替代治疗糖尿病肾病的替代治疗糖尿病肾病的替代治疗糖尿病肾病糖尿病肾病一体化治疗一体化治疗l糖尿病肾病防治专家共识糖尿病肾病防
25、治专家共识(20142014年版)年版)l糖尿病肾病的防治分为三个阶段糖尿病肾病的防治分为三个阶段:l第一阶段为糖尿病肾病的预防。第一阶段为糖尿病肾病的预防。l第二阶段为糖尿病肾病早期治疗。第二阶段为糖尿病肾病早期治疗。l第三阶段为预防或延缓肾功能不第三阶段为预防或延缓肾功能不全的发生或进展,治疗并发症,全的发生或进展,治疗并发症,出现肾功能不全者考虑肾脏替代出现肾功能不全者考虑肾脏替代治疗治疗糖尿病肾病的防治糖尿病肾病的防治DKDDKD治治疗生活方式干生活方式干预 控制体重:控制体重:控制体重:控制体重:控制或至少控制或至少维持体重是最重要的。持体重是最重要的。饮饮食干食干食干食干预预:因人
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