急性肺栓塞.ppt
《急性肺栓塞.ppt》由会员分享,可在线阅读,更多相关《急性肺栓塞.ppt(43页珍藏版)》请在咨信网上搜索。
1、急性肺栓塞郴州市第一人民医院重症医学科王盛标.病例患者,男,29岁,因车祸外伤1h于2012年7月23日入院。体查:T36.4,P80bpm,R20bpm,BP106/66mmHg,SPO299%。神志清楚,急性痛苦面容,瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,口腔颌面部多处皮肤软组织挫伤。双侧肺呼吸音粗,未闻及干湿性罗音。心、腹部(-)左侧下肢夹板固定,有一4cm长已经缝合伤口,伤口渗血明显,小腿肿胀明显,足背动脉搏动不明显,皮温低。X线:左侧胫腓骨中下段粉碎性骨折。CT:脑挫裂伤。.病例 2012年7月24日患者意识出现改变、躁动伴发热,血氧饱和度下降。复查CT:患者头部脑肿胀加重,双侧肺弥漫性斑片状
2、影。问:为什么?(1)脑挫裂伤后脑水肿加重?(2)急性肺水肿?医院获得性肺炎?急性呼吸衰竭?处理:调整抗生素、予以无创呼吸机辅助呼吸、限制液体入量。.病例 2012年7月25日调整抗生素无效,患者继续高热,最高体温39。患者胸背部出现针尖样皮疹,有贫血。复查CT并进行头部MRI检查。CT双侧肺部可见多发片状高密度影,边界模糊,呈暴风雪样改变。MRI见双侧基底节区、放射冠区、半卵圆中心及左侧颞枕顶叶白质区多发、散在的点状异常信号影,T1W1呈等或略低信号,T2W1呈稍高信号T2FLAIR及DWI呈稍高信号。.急性肺栓塞基本概念肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)是内源性或外源性栓子
3、阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征,包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。肺血栓栓塞症(pulmonarythromboembolism,PTE):来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病,以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征,是最常见的肺栓塞类型。肺动脉血栓形成(pulmonary thrombosis):指肺动脉病变基础上(如肺血管炎、白塞氏病等)原位血栓形成,多见于肺小动脉,并非外周静脉血栓脱落所致,临床不易与肺栓塞鉴别。.急性肺栓塞基本概念肺梗死:是指肺栓塞后引起肺组织的出血或者坏死。肺栓塞后发生肺梗死者不到10%。肺栓塞后
4、肺组织不易发生肺梗死的原因是因肺存在四重血液供应:肺动脉、支气管动脉、肺循环及支气管血管之间交通、肺泡氧弥散。肺梗死常发生于外周小动脉阻塞时,中心肺动脉阻塞一般不引起肺梗死。既往有心肺疾病患者容易发生肺梗死。.肺栓塞发生高危因素强易患因素:骨折(髋部或腿)、髋或者膝关节置换、普外科大手术、大创伤、脊髓损伤。中易患因素:膝关节镜手术、中心静脉置管、化疗、慢性心衰竭或者呼吸衰竭、激素替代治疗、恶性肿瘤、口服避孕药物、中风发作、怀孕/产后、既往下肢静脉血栓、血栓形成倾向。弱易患因素:卧床3天、久坐不动、年龄增大、腹腔镜手术、肥胖、怀孕/产前、静脉曲张。.PE的分类肺血管血栓栓塞肺血管肿瘤栓塞肺血管脂
5、肪栓塞肺血管羊水栓塞肺血管空气栓塞.PE的病理生理学改变血流动力学:p栓子堵塞肺动脉机械性肺毛细血管前动脉高压肺循环阻力增加肺动脉压力上升右心室后负荷增加心输出量下降右心衰竭血压下降。p肺栓塞发生后肺血管内皮受损释放出大量收缩性物质(内皮素、血管紧张素)使肺血管收缩。p血栓形成后栓子在肺血管内移动血小板活化脱颗粒,释放出大量血管活性物质广泛的肺小动脉收缩 肺动脉高压。p对心脏的影响:急性肺原性心脏病;有效循环血容量不足;冠脉的缺血缺氧;卵圆孔未闭可出现心内右向左分流。.PE的病理生理学改变呼吸系统的影响:p 通气/血流(V/Q)比例失调,肺动脉栓塞的V/Q比例失调是造成低氧血症的主要原因。p通
6、气、弥散功能障碍:诱发支气管痉挛导致气道阻力升高,通气不良;可出现毛细血管通透性增强,出现间质性水肿及肺出血,引起弥散功能障碍。.肺栓塞的临床表现症状确诊排除体征确诊排除呼吸困难80%59%呼吸加快70%68%胸痛52%43%心动过速26%23%咳血11%7%DVT体征26%10%胸骨下痛12%8%发热7%17%咳嗽20%25%面色苍白11%9%晕厥19%11%胸痛、呼吸困难、咯血三联征发生率不足20%。.肺栓塞的临床症候群肺栓塞及梗死症候群:突发呼吸困难、喘息、咯血和胸膜炎性胸痛等,查体可见发绀、哮鸣音、局限性细湿罗音以及胸膜炎和胸腔积液的相应体征。肺动脉高压和右心功能不全症候群:体循环淤血
7、如水肿、肝区肿胀疼痛等是其主要临床表现。查体时可见下肢或全身不同程度的水肿、颈静脉怒张、右心扩大、肺动脉第二心音亢进、三尖瓣收缩期反流性杂音和肝脏肿大压痛等。体循环低灌注症候群:晕厥、心绞痛样胸痛、休克和猝死等。.临床可能性诊断wells评分项目项目评分评分易患因素易患因素既往有深静脉血栓史或肺栓塞史既往有深静脉血栓史或肺栓塞史1.5最近最近4周内有手术史或制动史周内有手术史或制动史1.5恶性肿瘤史(正在治疗或近恶性肿瘤史(正在治疗或近6个月内治疗过或姑息治疗)个月内治疗过或姑息治疗)1症状症状咯血咯血1体征体征HR100次次/分分1.5深静脉血栓的临床症状和体征(下肢肿胀和深静脉触痛)深静脉
8、血栓的临床症状和体征(下肢肿胀和深静脉触痛)3肺栓塞的可能性大于其他疾病肺栓塞的可能性大于其他疾病3Wells评分法:评分法:2分低度可能;分低度可能;26分中度可能;分中度可能;6分高度可能。分高度可能。.肺栓塞的诊断方法血气分析:常表现为低氧血症,低碳酸血症,肺泡-动脉血氧分压差P(A-a)O2增大。一般情况下,P(A-a)O2超过20mmHg,PaCO2小于35mmHg,结合病史和临床表现应高度怀疑肺血栓栓塞症。D二聚体:手术、肿瘤、炎症、感染、组织坏死等情况均可使D2二聚体升高;D2二聚体含量低于500g/L,可基本除外急性PTE;建议采用酶联免疫吸附法(ELISA)是较为可靠。治疗中
9、动态观察血浆D2二聚体含量变化可以了解血栓的溶解程度。若溶栓后48h血浆D2二聚体异常升高,达到溶栓前的25倍,随之很快下降,表示溶栓药物有效;在抗凝治疗过程中,若出现血浆D2二聚体持续进行性下降,则提示血栓形成过程减缓或终止,治疗有效。.肺栓塞的诊断方法心电图:大多数病例表现有非特异性的心电图异常。较为多见的表现包括V1-V4的T波改变和ST段异常;部分病例可出现SIQIIITIII征(即导S 波加深,导出现Q/q 波及T波倒置);SQT征、电轴右偏和不完全右束支传导阻滞为急性肺心病的特征性表现。部分急性肺栓塞的心电图也可以完全正常(约10%25%)。心电图改变多在发病后即刻开始出现,以后随
10、病程的发展演变而呈动态变化。胸片:多有异常表现,但缺乏特异性。可表现为:肺动脉高压征象 肺动脉段突,肺门动脉扩张,外围分支纤细,呈截断现象。右心房、室增大;肺栓塞征象:区域性肺血管纹理变细、稀疏或消失,肺野透亮度增加。肺野局部浸润性阴影。肺不张或膨胀不全;肺梗死可见尖端指向肺门的楔形阴影;胸膜改变 患侧横膈抬高;少-中量胸腔积液征等。.肺栓塞的诊断方法静脉加压超声:超声检查可通过直接观察血栓、探头压迫观察或挤压远侧肢体试验和多普勒血流探测等技术,可以发现95%以上的近端下肢静脉内的血栓。静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号为DVT的特定征象和诊断依据。心脏超声:对于严重的PTE病例,超声心动图检
11、查可以发现右室壁局部运动幅度降低;右心室和(或)右心房扩大;室间隔左移和运动异常;近端肺动脉扩张;三尖瓣返流速度增快;下腔静脉扩张,吸气时不萎陷。若在右房或右室发现血栓,同时患者临床表现符合PTE,可以作出诊断。超声检查偶可因发现肺动脉近端的血栓而确定诊断。.肺栓塞的诊断方法CT扫描:能够发现段以上肺动脉内的栓子,是PTE的确诊手段之一。PTE的直接征象为肺动脉内的低密度充盈缺损,部分或完全包围在不透光的血流之间(轨道征),或者呈完全充盈缺损,远端血管不显影(敏感性为53%89%,特异性为78%100%);间接征象包括肺野楔形密度增高影,条带状的高密度区或盘状肺不张,中心肺动脉扩张及远端血管分
12、支减少或消失等。肺通气灌注核素扫描:诊断肺血栓栓塞症的首选方法之一。典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺损,并与通气显像不匹配。可将扫描结果分为三类:(1)高度可能:其征象为至少一个或更多叶段的局部灌注缺损而该部位通气良好或X线胸片无异常;(2)正常或接近正常;(3)非诊断性异常:其征象介于高度可能与正常之间。.肺栓塞的诊断方法核磁共振:对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性均较高,避免了注射碘造影剂的缺点。MRI 具有潜在的识别新旧血栓的能力,有可能为将来确定溶栓方案提供依据。根据血栓的形态可区分典型的急慢性血栓,前者表现为边缘光滑、清晰、形态规则,后者为血管壁增厚、不规则附壁血栓以及腔内网状影
13、等。肺动脉造影:PTE的直接征象有肺血管内造影剂充盈缺损,伴或不伴轨道征的血流阻断;间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢,局部低灌注,静脉回流延迟等。缺乏PTE的直接征象,不能诊断PTE。肺动脉造影是一种有创性检查,可并发致命性或严重并发症。.PE严重程度评分(PESI)年龄55岁1分肿瘤1分慢性心力衰竭/肺部疾病1分脉搏100次/分1分SBP100mmHg1分SPO290%1分.PE危险分层主要指标临床特征休克低血压右心功能不全超声心动图提示右心扩大运动减弱或者压力负荷过重表现螺旋CT提示右心扩大BNP或者NT-proBNP升高右心导管提示右心压力增大心肌损伤标志物肌钙蛋白T或者I阳性低血压指SB
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 急性 肺栓塞
1、咨信平台为文档C2C交易模式,即用户上传的文档直接被用户下载,收益归上传人(含作者)所有;本站仅是提供信息存储空间和展示预览,仅对用户上传内容的表现方式做保护处理,对上载内容不做任何修改或编辑。所展示的作品文档包括内容和图片全部来源于网络用户和作者上传投稿,我们不确定上传用户享有完全著作权,根据《信息网络传播权保护条例》,如果侵犯了您的版权、权益或隐私,请联系我们,核实后会尽快下架及时删除,并可随时和客服了解处理情况,尊重保护知识产权我们共同努力。
2、文档的总页数、文档格式和文档大小以系统显示为准(内容中显示的页数不一定正确),网站客服只以系统显示的页数、文件格式、文档大小作为仲裁依据,平台无法对文档的真实性、完整性、权威性、准确性、专业性及其观点立场做任何保证或承诺,下载前须认真查看,确认无误后再购买,务必慎重购买;若有违法违纪将进行移交司法处理,若涉侵权平台将进行基本处罚并下架。
3、本站所有内容均由用户上传,付费前请自行鉴别,如您付费,意味着您已接受本站规则且自行承担风险,本站不进行额外附加服务,虚拟产品一经售出概不退款(未进行购买下载可退充值款),文档一经付费(服务费)、不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
4、如你看到网页展示的文档有www.zixin.com.cn水印,是因预览和防盗链等技术需要对页面进行转换压缩成图而已,我们并不对上传的文档进行任何编辑或修改,文档下载后都不会有水印标识(原文档上传前个别存留的除外),下载后原文更清晰;试题试卷类文档,如果标题没有明确说明有答案则都视为没有答案,请知晓;PPT和DOC文档可被视为“模板”,允许上传人保留章节、目录结构的情况下删减部份的内容;PDF文档不管是原文档转换或图片扫描而得,本站不作要求视为允许,下载前自行私信或留言给上传者【精****】。
5、本文档所展示的图片、画像、字体、音乐的版权可能需版权方额外授权,请谨慎使用;网站提供的党政主题相关内容(国旗、国徽、党徽--等)目的在于配合国家政策宣传,仅限个人学习分享使用,禁止用于任何广告和商用目的。
6、文档遇到问题,请及时私信或留言给本站上传会员【精****】,需本站解决可联系【 微信客服】、【 QQ客服】,若有其他问题请点击或扫码反馈【 服务填表】;文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“【 版权申诉】”(推荐),意见反馈和侵权处理邮箱:1219186828@qq.com;也可以拔打客服电话:4008-655-100;投诉/维权电话:4009-655-100。