内外科静脉血栓抗凝治疗策略ppt医学.ppt
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1、从内到外,PE全面预防策略的形成病病 例例 报报 告告性别:男 年龄:48岁主诉:因“多食、多尿、消瘦”,门诊以“糖尿病”收入院既往:糖尿病、复合性溃疡,外院查乙肝表面抗原阳性,否认结核病,有长年吸烟史入院时间:2012.6.25 入院科室:内分泌科 转科时间:2012.7.5 转入科室:胸外科转科时间:2012.7.16 转入科室:ICU患者基本情况患者基本情况血常规、血气分析基本正常;葡萄糖 29.24 mmol/L;空腹血糖 20.74mmol/L,2小时血糖33.55mmol/L,I.R.T空腹胰岛素 1.55mu/L,2小时胰岛素 4.78mu/L,Cp.R.T空腹C-肽 1.73u
2、g/L,2小时C-肽 2.8ug/L;果糖胺 478umol/L,糖化血红蛋白 14.7%辅辅 助助 检检 查查辅 助 检 查血生化示:ALT 109U/L,AST 76U/L,肌酐 57.4mmol/L,钙 2.89mmol/L,磷 0.56mmol/L,尿酸 444umol/L,肌钙蛋白正常心电图示:1、窦性心律 2、正常范围心电图。肺功能结果提示轻度限制性肺通气功能障碍,最大通气量下降。胸部CT结果示:1 前纵隔软组织影,建议进一步检查;2 右肺上叶小硬化灶。3 双肺下叶少许感染。4 右下肺小泡56月26日胸部CT6手 术 情 况2012.7.10 患者在全麻下行正中劈胸前上纵膈恶性肿瘤
3、切除术,瘤体5cm*5cm*3cm,将肿瘤完整切除,手术过程顺利2012.7.13 患者下床小便,15min后进食时觉胸闷并进行性加重、呼吸困难CTA提示左肺动脉分支血栓形成、右胸腔包裹性积液,右下肺膨胀不全B超发现右下肢静脉血栓形成7病检报告7月14日胸部CT左肺动脉分支血栓形成、右胸腔包裹性积液,右下肺膨胀不全7月23日胸部CT双肺感染性病变,双侧胸腔积液,双下肺膨胀不全 骨科骨科骨科大手术后PE发生率高达28%1 普通外科普通外科高危腹部手术患者中,PE发生率高达10%2 内科内科85%的患者存在至少1个VTE危险因素3,10%死于PE4 ICU VTE发生率达33%,死亡患者中20%有
4、PE5从内科到外科,PE隐患无处不在PE1.中国骨科杂志 2009.29(6):p.602-4.2.Br J Surg,2004.91(8):p.965-74.3.Arch Intern Med,2000.160(22):p.3415-20.4.Chest,2004.126(3 Suppl):p.338S-400S.5.Crit Care Clin,2003.19(2):p.185-207.临床需要覆盖相关科室的PE全面预防策略内科内科ICU骨科骨科普通外科普通外科全面评估全面评估PE风险风险选择合理抗凝治疗选择合理抗凝治疗12VTE风险评估PE全面预防策略的基础PE全面预防全面预防选择合理的
5、选择合理的抗凝治疗抗凝治疗VTEVTE风险评估风险评估内科患者中存在多重VTE危险因素RAMP研究在ICU/CCU开展全国性、多中心VTE危险因素及其预防的流行病学现况调查,结果表明内科重症患者中有57.3%存在多重VTE危险因素Thromb Res,2010.126(4):p.270-5.内科患者VTE危险评估模型 Thromb Haemost 2005;94:7509患者年龄是否超过40岁,患有急性内科疾病和制动?所有内科患者均应接受VTE风险评估有循证医学依据的疾病有循证医学依据的疾病n急性心梗n急性心衰(NYHA分级为III/IV级)n需要治疗的活动性肿瘤n急性感染性疾病(包括严重感染
6、性疾病/脓毒血症)n呼吸系统疾病(需要/不需要机械通气的呼吸衰竭,慢性呼吸系统疾病加重)n风湿性疾病(包括下肢急性关节炎及椎体压缩)n缺血性卒中n截瘫 如无禁忌症,应用LMWH进行VTE预防15普通外科患者PE危险因素分层小手术,年龄40岁不伴危险因素非大手术、年龄60岁;或大手术伴其他高危因素或年龄40岁大手术、年龄40岁伴癌症,既往VTE史或存在血栓形成倾向低危低危中危中危高危高危 Br J Surg.2004 Aug;91(8):965-74.极高危极高危PE发生率为发生率为2%-4%PE发生率为发生率为4%-10%骨科大手术是VTE的极高危险因素 高龄、创伤、既往VTE、肥胖、瘫痪、制
7、动、术中应用止血带、全身麻醉、恶性肿瘤、中心静脉插管、慢性静脉瓣功能不全等极高危因素极高危因素常见继发性危险因素骨科大手术骨科大手术全髋关节置换术全髋关节置换术全膝关节置换术全膝关节置换术髋部周围骨折手术髋部周围骨折手术危险因素越多,危险因素越多,发生发生VTE的风险越的风险越高高中华骨科杂志.2009,29(6):602-604VTE发生风险发生风险低低高高VTE危险因素:引起静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态的原因骨科手术患者的VTE危险分度危险度危险度判断指标判断指标低度危险手术时间45分钟,年龄40岁,无危险因素中度危险手术时间45分钟,年龄4060岁,无危险因素手术时间45分钟,年
8、龄45分钟,年龄40岁,无危险因素高度危险手术时间60岁,有危险因素手术时间45分钟,年龄4060岁,有危险因素极高度危险手术时间45分钟,年龄40岁,有多项危险因素骨科大手术、重度创伤、脊髓损伤注:危险因素指既往VTE病史、肿瘤、肥胖等中华骨科杂志,2009,29(6):602-604选择合理的抗凝治疗选择合理的抗凝治疗PEPE全面预防策略的关键全面预防策略的关键PE全面预防全面预防选择合理的抗凝治疗选择合理的抗凝治疗VTE风险评估风险评估骨科大手术患者PE预防策略的形成外科患者VTE预防策略的形成内科及ICU患者VTE预防策略的 探讨和完善从内到外,合理抗凝治疗的探索骨科大手术患者PE预防
9、策略的形成外科患者VTE预防策略的形成内科及ICU患者PE预防策略的探讨和完善*ACCP指南推荐的内科重症患者的预防方法包括:无药物预防禁忌患者使用普通肝素或低分子肝素;有药物预防禁忌患者使用机械预防方法(弹力袜或充气加压装置)RAMP研究表明我国内科重症患者中接受ACCP指南推荐的预防措施*的比例仅20.2%,低于全球水平内科患者的内科患者的PE预防刻不容缓预防刻不容缓Thromb Res,2010.126(4):p.270-5.Lancet,2008.371(9610):p.387-94.N Engl J Med 2005;352:96977 39.5%全球全球我国我国 20.2%RRR4
10、1%预防组(n=1255)无预防组(n=1251)P=0.001有效预防可显著降低内科DVT/PE风险41%血栓形成风险较高的急性住院患者MEDENOX研究患者的入院原因研究患者的入院原因53.453.034.19.10.50204060呼吸系统疾病呼吸系统疾病感染性疾病感染性疾病充血性心衰充血性心衰风湿性疾病风湿性疾病炎性肠病炎性肠病Patients(%)44.8%的患者合并的患者合并2种以种以上疾病上疾病N Engl J Med 1999;341:793-800MEDENOX为随机双盲研究,入选1102例内科急诊住院患者MEDENOX研究显示,依诺肝素40 mg显著降低第14天时的静脉血栓
11、事件发生率达63N Engl J Med 1999;341:793-8000481216全部静脉血栓事件全部静脉血栓事件近端深静脉近端深静脉血栓血栓肺栓塞或肺栓塞肺栓塞或肺栓塞+深静脉深静脉血栓或因肺栓塞死亡血栓或因肺栓塞死亡 安慰剂安慰剂(n=288)依诺肝素依诺肝素 20 mg(n=287)依诺肝素依诺肝素 40 mg(n=291)P=0.037P=0.0002NS患者比例患者比例(%)RRR 63%RRR 65%14.9155.54.94.511.70.30该获益在第该获益在第110天时仍存在天时仍存在依诺肝素40mg有降低死亡率的趋势N Engl J Med 1999;341:793-
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