子宫内膜异位症和子宫腺肌病.ppt
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1、公司公司徽标徽标2024/5/12 周日12024/5/12 周日定义定义(definition)(definition)子宫内膜异位症(endometriosis,EM):是指具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔被覆黏膜以外的部位,简称内异症。盆腔子宫内膜异位症:异位内膜出现在盆腔内生殖器官和邻近器官的腹膜面。子宫腺肌病(adenomyosis):子宫内膜腺体及间质出现在子宫肌层2公司公司徽标徽标2024/5/12 周日32024/5/12 周日发病率发病率(incidence rate)(incidence rate)好发年龄:2545岁生育期妇女发病率:1015普通妇科手术中发现:30
2、以上 合并不孕症:84患内异症妇科常见疾病!妇科常见疾病!42024/5/12 周日发生部位发生部位异位内膜可以出现在全身任何部位绝大多数位于盆腔脏器和腹膜子宫骶韧带:76子宫直肠陷凹:70卵巢:55.255.252024/5/12 周日6病因病因(etiology)theories(etiology)theories72024/5/12 周日病理变化病理变化(pathology)(pathology)异位内膜随卵巢周期性变化发生周期出血(激素依赖)周围纤维增生粘连紫褐色斑点或小泡紫蓝色结节或包块82024/5/12 周日子宫直肠陷凹变浅、消失、紫蓝色结节子宫直肠陷凹变浅、消失、紫蓝色结节宫骶
3、韧带、直肠子宫陷凹、子宫后壁下段病理变化(续)92024/5/12 周日卵巢巧克力囊肿卵巢巧克力囊肿异位内膜逐渐长入卵巢皮质内,反复周期性出血形成单个或多个囊肿,内含暗褐色粘稠陈旧血样液体,状似巧克力,故称之为卵巢巧克力囊肿。卵巢与周边组织广泛而紧密地粘连,固定在盆腔内直径多56cm,有时可20cm约50%累及双侧卵巢病理变化(续)102024/5/12 周日色素沉着型:典型病灶,表现为紫蓝色结节或黑色腹膜异位结节。无色素沉着型:更多见,早期活动性病变,表现为红色火焰样灶、腺体样、息肉样、白色透明样等病灶。腹膜病变腹膜病变病理变化(续)112024/5/12 周日122024/5/12 周日镜
4、下镜下子宫内膜腺体内膜间质细胞找到少量即可确诊出血红细胞或含铁血黄素的巨噬细胞可有周期性改变,但往往仅见增生期内膜病理变化(续)132024/5/12 周日临床表现临床表现(clinical findings)(clinical findings)1.症状Pain:疼痛 Infertility:不孕Paramenia:月经失调Other symptom 其它症状142024/5/12 周日 疼痛疼痛性质和部位具有多样性特点:继发痛经进行性加剧。经前开始,经期第一天最剧,月经干净后消失。少数慢性盆腔疼痛。部位:多在下腹正中及腰骶部或放射至会阴、肛门、大腿。程度:与病灶大小不一定成正比,与部位有一
5、定关系。卵巢异位囊肿破裂时,可引起突发性剧烈腹痛。临床表现(续)152024/5/12 周日不孕不孕发病率:约3050“全方位”干扰:干扰排卵、受精、受精卵着床盆腔解剖结构异常盆腔内微环境改变月经失调卵巢功能异常临床表现(续)162024/5/12 周日EMTEMT与不育与不育前列腺素学说前列腺素学说内内膜膜异异位位症症异位病灶异位病灶异位病灶脱落异位病灶脱落巨噬细胞巨噬细胞 PGF2抑制排卵抑制排卵促使黄体溶解促使黄体溶解影响输卵管蠕动影响输卵管蠕动增加子宫收缩增加子宫收缩妨碍孕卵着床妨碍孕卵着床不不育育或或早早期期流流产产172024/5/12 周日EMTEMT与不育与不育自身免疫学说自身
6、免疫学说内内膜膜异异位位灶灶出出血血巨巨噬噬细细胞胞吞噬精子吞噬精子吞噬内膜分离吞噬内膜分离抗原决定簇抗原决定簇精子数精子数激发自身激发自身免疫反应免疫反应不育或流产不育或流产IgG、IgAC3、T淋巴细淋巴细胞免疫活性胞免疫活性免疫排斥受精卵免疫排斥受精卵破坏内膜细胞抗着床破坏内膜细胞抗着床不育或不育或早期流产早期流产182024/5/12 周日EMTEMT与不育与不育内分泌学说内分泌学说应激应激内膜异位灶内膜异位灶神经内分泌神经内分泌功能失调功能失调刺激腹膜神刺激腹膜神经传导经传导PRL 影响卵巢影响卵巢LH受体合成与维持受体合成与维持卵泡对卵泡对LH反应迟钝反应迟钝直接抑制直接抑制E2、
7、P分泌分泌通过多巴胺抗促性腺激素通过多巴胺抗促性腺激素LUFS腹腔液中腹腔液中E2、P卵泡不破裂卵泡不破裂对内膜细胞抑对内膜细胞抑制力降低制力降低LUF内膜异位症内膜异位症不育不育不排卵不排卵192024/5/12 周日发生率:1530%经量增多,经期延长,经前点滴出血与无排卵、黄体功能不足、合并腺肌病、子宫肌瘤月经失调月经失调临床表现(续)202024/5/12 周日其他其他大便困难卵巢巧克力囊肿破裂伤口瘢痕周期性疼痛、增大。肺部、肠道、膀胱周期性咯血、便血、血尿临床表现(续)212024/5/12 周日2.2.体征体征子宫后倾,活动受限/固定;宫骶韧带、子宫后壁痛性结节;盆腔包块:卵巢巧克
8、力囊肿外阴、阴道、宫颈紫蓝色或暗红色结节腹壁瘢痕、会阴侧切等经期肿大的结节临床表现(续)222024/5/12 周日3.3.辅助检查辅助检查1)B型超声检查:2)CA125值测定 :35kIUL3)抗子宫内膜抗体(EMAb)测定:4)腹腔镜检查:是目前诊断子宫内膜异位症的金标准5)病理检查:明确病灶性质232024/5/12 周日诊断诊断(Diagnosis)(Diagnosis)初步诊断:生育年龄妇女痛经、不孕病史妇查:子宫后倾固定、附件区粘连性包块或直肠子宫陷凹触痛性结节确诊:腹腔镜检或开腹探查242024/5/12 周日鉴别诊断鉴别诊断1.卵巢恶性肿瘤2.盆腔炎性包块3.子宫腺肌病4.输
9、卵管妊娠破裂:与卵巢异位囊肿破裂鉴别,后者疼痛多发生在月经期前后或经期252024/5/12 周日子宫内膜异位症恶变子宫内膜异位症恶变发生率0.7%1.0%,卵巢子宫内膜样癌和卵巢透明细胞癌;卵巢异位囊肿10cm或明显增大趋势;绝经后又复发;疼痛节律改变;血清CA125过高(200kIU/L);影像学检查发现囊肿内有实质性或乳头状结构等。262024/5/12 周日临床分期临床分期1985年美国生殖学会(AFS)分期法:期(微型):15分;期(轻型):615分;期(中型):1640分;期(重型):40分272024/5/12 周日治疗治疗根据患者年龄、症状、病变部位和范围以及对生育的要求全面考
10、虑无症状或轻随访、期待疗法有生育要求药物/保留生育功能手术年轻重度保留卵巢功能手术;症状和病变均严重根治性手术。282024/5/12 周日1.1.随访观察随访观察适应症:盆腔病变不严重、无症状或症状轻微者。年轻要求生育者促使尽早受孕。轻微痛经前列腺素合成酶抑制剂。随访每半年一次,并作妇科检查。治疗(续)292024/5/12 周日2.2.药物治疗药物治疗禁忌症:盆腔包块较大而性质不明肝功能异常机制:性激素抑制排卵较长时间闭经痛经缓解、异位内膜萎缩退化,坏死吸收。治疗(续)302024/5/12 周日药物种类药物种类1)口服避孕药:适用于轻度痛经患者2)单一孕激素3)达那唑(danazol)4
11、)孕三烯酮(gestrinone)5)促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)治疗(续)312024/5/12 周日1 1)口服避孕药)口服避孕药假孕疗法:连续服用(9个月)高剂量雌/孕激素(避孕药)造成类似妊娠的人工闭经。内膜萎缩、缓解痛经、减少经量轻度痛经,暂无生育要求者口服避孕药l qd612月药物治疗(续)322024/5/12 周日2 2)高效孕激素)高效孕激素使子宫内膜脱落和萎缩晚期无生育要求有手术禁忌证者。常用甲羟孕酮2040mg/d,连续6个月若出现点滴出血,可加服7日妊马雌酮0.625mg/d以抑制突破性出血。一般停药数月后月经恢复,痛经缓解药物治疗(续)332024/5/1
12、2 周日17a-乙炔睾酮衍生物,抑制GnRH卵巢激素内膜萎缩闭经,故称假绝经疗法。适应症:轻/中度,痛经明显,要求生育用法:月经第1天开始,200800mg/d,连服69个月。停药后46周恢复月经。月经恢复正常2次后再考虑受孕。副反应:男性化体征。肝功能损害者不用。3 3)达那唑)达那唑药物治疗(续)342024/5/12 周日4 4)孕三烯酮)孕三烯酮又名内美通,19-去甲睾酮的衍生物有抗孕激素和抗雌激素作用,治疗内膜异位症的疗效和副反应与达那唑相同。用法:每周2次,每次2.5mg,月经第一日开始,连续服药6个月。复发率:12%17%。药物治疗(续)352024/5/12 周日长期连续使用垂
13、体受体被耗尽卵巢激素 绝经,称为“药物性卵巢切除”疗效与达那唑相近,可缓解痛经。副反应:雌激素过低症状和骨质丢失。用药3个月以上给予“反加疗法”(add-back therapy)维持E2(2060pg/ml)5 5)促性腺激素释放激素类似物)促性腺激素释放激素类似物药物治疗(续)362024/5/12 周日3.3.手术治疗手术治疗手术指征:附件包块、疼痛、不孕手术方法:经腹手术 腹腔镜手术手术方式:保留生育功能手术保留卵巢功能手术根治性手术 治疗(续)372024/5/12 周日手术前用药:用23月使异位灶缩小、软化术后用药:用药23月使残留异位内膜萎缩减轻疼痛或推迟疼痛的复发4.4.药物与
14、手术联合治疗药物与手术联合治疗治疗(续)382024/5/12 周日5.5.促进生育促进生育妊娠不仅满足了年轻患者希望生育的愿望,还能延缓子宫内膜异位症的复发。药物、手术治疗后仍不能受孕者,尽早行促排卵等助孕治疗尽可能争取在手术后半年内受孕术后2年内未孕者再妊娠的机率减少治疗(续)392024/5/12 周日预防预防(provention)(provention)1.防止经血逆流:2.避免医源性引起内异症:剖宫产术、输卵管通液、宫颈及阴道手术,人流术。402024/5/12 周日中中中中 医医医医 病病病病 名名名名 中中医医学学文文献献中中没没有有“子子宫宫内内膜膜异异位位症症”的的病病名名
15、记记载载,但但在在“痛痛经经”、“癥癥瘕瘕”、“不不孕孕症症”等病症中有类似症状的描述。等病症中有类似症状的描述。412024/5/12 周日中医病因病机中医病因病机中医病因病机中医病因病机主要相关因素:离经之血(蓄血、瘀血)主要相关因素:离经之血(蓄血、瘀血)病位:下焦,胞宫、胞络为病病位:下焦,胞宫、胞络为病422024/5/12 周日经期、产后失于调摄经期、产后失于调摄多产、房劳、堕胎多产、房劳、堕胎邪毒乘虚而入邪毒乘虚而入寒凝血瘀寒凝血瘀热结血瘀热结血瘀湿热瘀阻湿热瘀阻经期、产后余血未净经期、产后余血未净 留滞成瘀留滞成瘀手术创伤胞宫、胞脉、冲任手术创伤胞宫、胞脉、冲任 络伤血溢蓄瘀络
16、伤血溢蓄瘀肾主一身正气,肾虚气行无力肾主一身正气,肾虚气行无力病久瘀重病久瘀重 耗气伤血耗气伤血 气虚血瘀气虚血瘀瘀血留滞瘀血留滞 阻碍气机阻碍气机七情所伤七情所伤 肝失疏泄肝失疏泄气滞血瘀气滞血瘀血血瘀瘀是是子子宫宫内内膜膜异异位位症症的的病病理理实实质质432024/5/12 周日瘀阻冲任、胞宫、胞络瘀阻冲任、胞宫、胞络 经行不畅经行不畅 不通则痛不通则痛 痛经痛经瘀血阻滞冲任瘀血阻滞冲任 新血不得归经新血不得归经瘀伤脉络瘀伤脉络 络伤血溢络伤血溢月经过多、延长、漏下月经过多、延长、漏下瘀阻冲任、胞宫瘀阻冲任、胞宫 胞脉受阻胞脉受阻 两精不能相合两精不能相合 不孕不孕血瘀日久血瘀日久 积结
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