医疗药事组评审路径.doc
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1、医疗药事组评审说明与评审路径医疗药事组承担评审条款221项,其中核心条款30项。检查重点是第四章医疗质量安全管理与持续改进。一、评审路径评审路径设计原则(1) 不走回头路:依据医院各科室的布局,合理设计路径(2) 有利于系统追踪(3) 核心重点关注:核心制度、核心条款;重点部门、重点专科: 急诊科、检验科、医学影像科、药剂科、临床各科室、重症医学科(ICU)、手麻科、病理科等。(4) 以医疗安全质量为核心寻找问题:人、机、料(疗)、法、环、管评审路径(以每组3-4人,1000张床左右医院评审3天为准)第一天: 10个科室1. 急诊科(急诊手术室、急诊留观、急诊ICU)关注点:(1) 急诊科布局
2、、分区(接诊去、检诊区、抢救去划分),与支持区紧邻或半径较短。(2) 急诊分诊,分诊花名册、分诊护士年资、分诊护士每年接受培训记录,询问分诊依据。(3) 急诊登记,登记时间到分,详细去向。(4) 24小时排班表。(5) 急诊会诊流程,急诊多学科会诊。(6) 手术与重症监护满足需求,急诊监护室医师、护士的培训项目、合格标准、认定达标。(7) 急诊“绿色通道”:急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范:如何启动流程、例数、平均收入院时间。医务科对绿色通道的检查情况与反馈数据。追踪一例危重病人的入院流程。(8) 急诊救治能力:专业人员
3、资质、专业技能培训与再培训计划实施,考核医生心肺复苏,护士电除颤和洗胃。(9) 检查口头医嘱的执行。(10) 急诊留观病人去向,应急处理如何保证(11) 急诊和留观病历资料是否能完整,认真,体现离开急诊运送检查前的病情评估内容。(12) 急诊设备维护、保养:除颤仪(自检走纸数据解读)、洗胃机。监护仪如何保证充足等。(13) 科室培训机制:医院和科室规定培训周期、培训内容、培训效果(数据变化)。(14) 求证应急演练(模拟10例以上突发伤员应急救治,报告流程,上下配合情况)。2. 急诊药房关注点:(1) 药物发放流程:夜间值班的药物审核。(2) 突发公共卫生事件的药物紧急调配流程。3. 心理咨询
4、门诊关注点:(1) 布局。(2) 人员资质:精神类(I类和II类)药物的处方权限。4. 检验科关注点:(1) 急诊检验服务:项目、临检、生化及免疫项目报告时间(要有数据说明,符合率以及改进情况)(2) 设备管理:检验仪器、试剂,包括大型生化分析仪的校验、保养,夜间使用的仪器失控,如何应急(应急预案)(3) 质控:关注质控是否到位,是否有记录(4) 看当天报告单审核,机打报告,人名打印不认可。(5) 现场看接送标本流程,接受标本时对接收的标本初步检查(6) 危化品管理。(7) 试剂储存空间、温湿度、采购日期,追溯三证齐全(8) 职业暴露处理流程。(9) 危急值报告(接标本时间、报告时间、检验人、
5、报告人,在此获取信息再到病房)。(10) 微生物实验室废弃物处理登记流程。(11) 追溯开展实验项目有依据,有定期评估报告。(12) 消防培训情况,询问值班人员仪器着火如何处理。(13) 访谈科主任对试剂和质控标准品的管理情况。(14) 科内质控小组质控情况。(15) 医院对POCT项目的界定范围;医院质控文件授权给谁;全院POCT项目清单;所有POCT质控记录;对仪器设备的更换终止措施;每月对临床POCT项目校对。5. 输血科?(是我们组的吗?)关注点:(1) 输血流程:申请、审核、输血适应症、输血量(大量)、输血不良反应、用血后疗效评价(2) 储血、签发(3) 血袋回收(4) 输血质控(5
6、) 临床输血医师:制度、培训计划、6. 物理诊断科关注点:(1) 设备维护(2) 如何体现隐私保护(3) 查对制度(4) 病例讨论与临床对接工作7. 医学影像科关注点:(1) 医师、技师职业防护、大型仪器上岗前培训,花名册:医师、及时资质。操作岗医师计量牌。(2) 患者的放射防护和隐私保护。(3) 放射警示标识。(4) 大型设备三证齐全。(5) 科内质控情况,图像质控、大型仪器的阳性率、分析。评价图像质量的标准。提高科室内涵质量。(6) 报告单的报告、审核人员规定。急诊报告单如何审核,有无上级医师会诊和组织保障,(7) 重点病历随访与反馈制度,有无随访记录,读片会结果与临床沟通到位情况。(8)
7、 普放、CT24小时急诊服务能力。(9) 有应急救治流程和保障措施(抢救药物、应急设备),造影剂过敏抢救流程知晓情况。考核一名进行心肺复苏。(10) 放射事件(主要是辐射损伤)应急预案8. 普外二科关注点:核心制度落实:首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前病例讨论和重大手术上报审批制度、交接班制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历管理制度、临床用血审核制度、新技术准入制度。(1) 现场访谈1名医生:岗位职责及上级医师查房情况(三级医师查房制度落实情况)、手术患者术后的交接(交接班制度)、手术级别及授权情况、多久再评价(
8、手术分级管理制度)、急诊要求会诊而科内有抢救患者如何做?(会诊制度)(2) 即时打印情况9. 神经外科关注点:(1) 急性颅脑损伤的救治流程(2) 住院大于30天患者的管理(3) 鼓励性不良事件上报知晓情况10. 骨一科关注点:(1) 单病种执行情况(2) 关节置换术后患者的康复指导(3) 高值耗材的知情告知情况(4) 非计划二次手术的记录及上报情况(5) I类手术切口抗菌药物使用情况(6) 慢性腰腿痛患者止痛药物的治疗原则第二天:10个科室1. 选择当日手术量最大的科室,参加早交班,观察病人的交接;后到手麻科汇合。2. 手术室麻醉科关注点:(1) 早交班内容(2) 手术患者的术前、术后交接内
9、容及流程,术后访视执行(3) 手术部位标识(4) 手术病历书写的完整性(5) 麻醉医师授权管理(6) 麻醉前病情评估的标准(7) 麻醉计划标准,更改麻醉方式的流程(8) 麻醉并发症的标准与处理流程(9) 麻醉效果评定标准与麻醉效果优良率的计算(10) 麻醉后复苏室抢救设备与操作情况(11) 疼痛管理:麻醉科制定全院疼痛评估与镇痛标准(术后、慢性疼痛、癌痛)并执行。镇痛泵的使用标准,患者家属使用的风险,镇痛泵使用后定期分析报告。(12) 麻醉药品柜有摄像头(13) 术中用血制度与流程(14) 麻醉医师专业技培训和质量安全培训(15) 科级质控小组活动:有医疗质量管理与持续改进方案,科内质控指标必
10、须知晓、重要质量指标的关注与分析记录,内容真实,切合本科实际,重在落实,解决实际问题。3. 病理科关注点:(1) 布局、功能分区(2) 标本采集、运送、接收、登记标本流程,合格标本的判定标准,不合格标本的处理流程。传染性标本是否标识注明(3) 标本存放室:温度监控,标本存放有序,停电后,冰箱内重要物品如何及时得到安放。(4) 细胞涂片、冰冻切片、特殊染色技术人员资质,技术人员休息时的同质化替代情况。(5) 病理申请单是否完整、正确填写(6) 病理诊断医师的资质与工作是否相符。(7) 快速冰冻各个环节要其,出报告要求。(8) 病理结果的质控,疑难病例的审核流程。(9) 病理报告单管理,准确报告单
11、的评价标准,报告单准确率判断。报告单5日发出率的统计情况,迟发并病理报告的定期分析记录。(10) 院标病理切片会诊制度与记录(11) 与临床沟通情况,每季度临床医师一起的讨论会(12) 危化品的管理(双人、双锁、台账)(13) 设备管理,维修记录,追查设备科设备购进渠道。(14) 病理废液的处理。4. 中医科关注点:(1)中医科培训计划及执行情况5. 烧伤科关注点:(1) 人员资质及值班情况(2) 诊疗操作规范的更新及培训情况6. 心内一科关注点:(1) 介入治疗计划确定情况(2) 介入手术、急诊PCI的上报完整率,有无漏报情况(3) 高值耗材的管理(4) 介入手术后的随访疗效评价7. 心内二
12、科关注点:(1) 介入治疗计划确定情况(2) 死亡病例讨论记录(3) 疑难病例讨论记录(4) 介入手术的知情告知(5) 交接班执行情况8. 肿瘤科(包括放疗科)关注点:(1) 新诊断为肿瘤拟行放、化疗患者的多学科会诊情况。(2) 病历即时打印情况。(3) 化疗方案的制定,肿瘤化疗药物和辅助用药依据。(4) 科室病历培训情况。科室质控的落实情况。(5) 针刺伤的紧急处理流程。(6) 放疗质控:物理师与主管医生联合制定放疗计划。(7) 接受放疗患者3-7天后主管医师放疗效果评估和并发症评估记录,放射治疗后患者随访制度与执行,查看随访登记和执行改进情况。(8) 放疗操作规范与流程。(9) 放疗室心肺
13、复苏知晓情况,或操作。9. 呼吸内科关注点:(1) 呼吸机日常使用、维护管理情况,保持待用状态(2) 应急预案演练:停电(3) 手卫生实施情况(4) 肺炎临床路径单病种执行情况10. 重症医学科关注点:(1) 专业人员培训、再培训、考核情况,培训合格证(2) 转入、转出ICU标准及执行情况(定期评价标准符合率)(3) 呼吸机调控和再评价的标准(4) 抗菌药物使用情况(5) 病历书写、病情变化分析(6) 多学科联合会诊(7) 科级质控小组活动:有医疗质量管理与持续改进方案,科内质控指标必须知晓、重要质量指标的关注与分析记录,内容真实,切合本科实际,重在落实,解决实际问题。(8) 突然停电、火灾应
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