感染性休克重症医学科.ppt
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1、1感染性休克治疗相关问感染性休克治疗相关问题题发病人数呈现逐年上升趋势,主要致病菌已经或正在发生变迁。美国脓毒症发病,美国脓毒症发病,2002-20102002-2010平均每年增加1.5%;相当于年增新发病例约22,875例Angus DC,et al.The epidemiology of severe sepsis in the United States:Analysis of incidence,outcome and associated costs of care.美国sepsis的流行病学年龄的调查结果Angus,Derek C.Epidemiology of severe s
2、epsis in the United States:Analysis of incidence,outcome,and associated costs of care.Crit Care Med,2001中国的人口形势中国的人口形势Xizhe Peng,Chinas Demographic History and Future Challenges.SCIENCE VOL 333 29 JULY 2011:581-587118 millon65yXizhe Peng,Chinas Demographic History and Future Challenges.SCIENCE VOL 3
3、33 29 JULY 2011:581-587世界各地区脓毒症发病率世界各地区脓毒症发病率Lancet.2010 Oct 16;376(9749):1339-46内 容全身炎症反应综合症概念全身炎症反应综合症概念脓毒血症的概念脓毒血症的概念脓毒症性休克(感染性休克)脓毒症性休克(感染性休克)感染性休克的早期液体复苏感染性休克的早期液体复苏感染性休克的抗感染治疗感染性休克的抗感染治疗1991年(ACCP/SCCM)sepsis定义 全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征(systemic(systemic inflammatory response syndro
4、me SIRSinflammatory response syndrome SIRS)是)是)是)是因感染或非感染病因作用于机体而引起的机体失因感染或非感染病因作用于机体而引起的机体失因感染或非感染病因作用于机体而引起的机体失因感染或非感染病因作用于机体而引起的机体失控的自我持续放大和自我破坏的全身性炎症反应。控的自我持续放大和自我破坏的全身性炎症反应。控的自我持续放大和自我破坏的全身性炎症反应。控的自我持续放大和自我破坏的全身性炎症反应。它是机体修复和生存而出现过度应激反应的一种它是机体修复和生存而出现过度应激反应的一种它是机体修复和生存而出现过度应激反应的一种它是机体修复和生存而出现过度应
5、激反应的一种临床过程。当机体受到外源性损伤或临床过程。当机体受到外源性损伤或临床过程。当机体受到外源性损伤或临床过程。当机体受到外源性损伤或感染感染感染感染毒性物毒性物毒性物毒性物质的打击时,可促发初期炎症反应,质的打击时,可促发初期炎症反应,质的打击时,可促发初期炎症反应,质的打击时,可促发初期炎症反应,同时机体产同时机体产同时机体产同时机体产生的内源性免疫炎性因子而形成生的内源性免疫炎性因子而形成生的内源性免疫炎性因子而形成生的内源性免疫炎性因子而形成“瀑布效应瀑布效应瀑布效应瀑布效应”。危重病人因机体代偿性抗炎反应能力降低以及危重病人因机体代偿性抗炎反应能力降低以及危重病人因机体代偿性抗
6、炎反应能力降低以及危重病人因机体代偿性抗炎反应能力降低以及代谢功能紊乱,最易引发代谢功能紊乱,最易引发代谢功能紊乱,最易引发代谢功能紊乱,最易引发SIRSSIRS。严重者可导致。严重者可导致。严重者可导致。严重者可导致多多多多器官功能障碍综合征器官功能障碍综合征器官功能障碍综合征器官功能障碍综合征(MODSMODS)。)。)。)。全身炎症反应综合征临床诊断临床诊断具有下列临床表现中两项以上者即可诊断:具有下列临床表现中两项以上者即可诊断:(1)体温体温38 C或或36 C;(2)心率心率90次次/分;分;(3)呼吸频率呼吸频率20次次/分或分或过度通气过度通气,PaCO 232mmHg;(4)
7、WBC12109 或或4109 或幼粒或幼粒细胞细胞10%19911991年年(ACCP/(ACCP/SCCM)sepsisSCCM)sepsis定定义相关概念有致病微生物所引起有致病微生物所引起有致病微生物所引起有致病微生物所引起SIRSSIRS即即即即全身性感染全身性感染全身性感染全身性感染(sepsissepsis)严重感染(严重感染(严重感染(严重感染(severe sepsissevere sepsis):):):):全身感染伴有器官全身感染伴有器官全身感染伴有器官全身感染伴有器官功能不全、组织灌注不良或低血压。功能不全、组织灌注不良或低血压。功能不全、组织灌注不良或低血压。功能不全
8、、组织灌注不良或低血压。感染性休克感染性休克感染性休克感染性休克可以被认为是严重感染的一种特殊情可以被认为是严重感染的一种特殊情可以被认为是严重感染的一种特殊情可以被认为是严重感染的一种特殊情况况况况 1.1.临床上有明确感染灶临床上有明确感染灶临床上有明确感染灶临床上有明确感染灶 2.SIRS 2.SIRS存在存在存在存在 3.3.收缩压收缩压收缩压收缩压90mmHg90mmHg或原有基础上下降超过或原有基础上下降超过或原有基础上下降超过或原有基础上下降超过40mmHg40mmHg 4.4.有组织灌注不良表现,如少尿(尿量有组织灌注不良表现,如少尿(尿量有组织灌注不良表现,如少尿(尿量有组织
9、灌注不良表现,如少尿(尿量 38.3C)38.3C);体温过低体温过低体温过低体温过低(核心体温核心体温核心体温核心体温 36C)90 90 bpmbpm或超过按年龄校正的正常值的或超过按年龄校正的正常值的或超过按年龄校正的正常值的或超过按年龄校正的正常值的2 2倍倍倍倍SDSD;呼吸频数;呼吸频数;呼吸频数;呼吸频数;神志改变;神志改变;神志改变;神志改变;明显水肿或液体正平衡明显水肿或液体正平衡明显水肿或液体正平衡明显水肿或液体正平衡(20 mL/kg/24 hr)(20 mL/kg/24 hr);无糖尿病患者出现高血糖无糖尿病患者出现高血糖无糖尿病患者出现高血糖无糖尿病患者出现高血糖(1
10、40 mg/(140 mg/dLdL,7.7mmol/L)7.7mmol/L)炎症指标炎症指标白细胞升高白细胞升高(12 x 109/L);白细胞缺乏白细胞缺乏(10%;血浆血浆C反应蛋白升高超过正常值反应蛋白升高超过正常值2倍倍SD;血浆降钙素原血浆降钙素原(PCT)升高超过正常值升高超过正常值2倍倍SD血流动力学指标血流动力学指标低血压低血压收缩压收缩压SBP 90 mmHg,平均动脉压平均动脉压 40 mmHg或低于年龄校正的正常值或低于年龄校正的正常值2倍倍SD器官功能不全指标器官功能不全指标器官功能不全指标器官功能不全指标低氧血症低氧血症低氧血症低氧血症(PaO(PaO2 2/FiO
11、/FiO2 2 300)300);急性少尿急性少尿急性少尿急性少尿(至少充分液体复苏至少充分液体复苏至少充分液体复苏至少充分液体复苏2 2小时仍每小时尿量小时仍每小时尿量小时仍每小时尿量小时仍每小时尿量 0.5 0.5 mg/0.5 mg/dLdL or 44.2umol/Lor 44.2umol/L凝血障碍凝血障碍凝血障碍凝血障碍(INR 1.5(INR 1.5或或或或aPTTaPTT 60 s)60 s);肠梗阻肠梗阻肠梗阻肠梗阻(无肠鸣音无肠鸣音无肠鸣音无肠鸣音);血小板缺乏血小板缺乏血小板缺乏血小板缺乏(100 x 10(4 mg/dl 4 mg/dl或或或或70 70 molmol/
12、L/L)组织灌注指标高乳酸血症高乳酸血症(1 mmol/L)毛细血管充盈差或皮肤花斑毛细血管充盈差或皮肤花斑休克的定义休克的定义 休克是各种原因导致机体有效血容量明显休克是各种原因导致机体有效血容量明显下降,引起组织器官灌注不足,细胞代谢紊下降,引起组织器官灌注不足,细胞代谢紊乱和器官功能障碍的临床病理生理过程,它乱和器官功能障碍的临床病理生理过程,它是一个由多种病因引起的综合征。是一个由多种病因引起的综合征。组织低灌注是休克的血流动力学特征组织低灌注是休克的血流动力学特征 组织细胞缺氧是休克的本质组织细胞缺氧是休克的本质休克的病理生理休克的病理生理休克的病理生理休克的病理生理 进行性进行性发
13、展的过程发展的过程 循环改变 有效循环血量减少组织灌注不足 以适应细胞代谢需求 低水平器官灌注代谢改变组织缺氧组织缺氧 微血管通透性升高微血管通透性升高无氧代谢无氧代谢 炎症瀑布反应激活炎症瀑布反应激活器官功能障碍器官功能障碍休克的临床表现常见临床表现常见临床表现血压下降血压下降血压下降血压下降 心率加快心率加快心率加快心率加快 呼吸急促呼吸急促呼吸急促呼吸急促尿少尿少尿少尿少 意识障碍意识障碍意识障碍意识障碍 皮肤粘膜湿冷皮肤粘膜湿冷皮肤粘膜湿冷皮肤粘膜湿冷苍白发绀苍白发绀苍白发绀苍白发绀 周围皮肤花斑周围皮肤花斑周围皮肤花斑周围皮肤花斑组织灌注不足的表现 皮肤花斑皮肤花斑四肢冰冷四肢冰冷毛
14、细血管再充盈时间延长毛细血管再充盈时间延长尿量减少尿量减少意识障碍意识障碍代谢性酸中毒代谢性酸中毒乳酸酸中毒乳酸酸中毒休克的分类低血容量性休克:出血、创伤、烧伤、失液低血容量性休克:出血、创伤、烧伤、失液分布性休克分布性休克感染性休克感染性休克感染性休克感染性休克过敏性休克过敏性休克过敏性休克过敏性休克神经源性休克神经源性休克神经源性休克神经源性休克心源性休克:泵功能衰竭心源性休克:泵功能衰竭梗阻性休克:心脏内外流出道梗阻梗阻性休克:心脏内外流出道梗阻 休克的血流动力学监测 SCC:International Guidelines for Management of Severe Sepsis
15、 and Septic Shock:2012首要复苏首要复苏1.Sepsis1.Sepsis导致的组织低灌注给予标准化复苏导致的组织低灌注给予标准化复苏(在初期液体复苏以后仍持续存在低灌注(在初期液体复苏以后仍持续存在低灌注LacLac4mmol/L4mmol/L),),目标必须在前六小时内完成目标必须在前六小时内完成(1C)(1C):CVP 8-12 mmHgCVP 8-12 mmHgMAP MAP 65 mmHg65 mmHgUrine outputUrine output 0.5ml/kg/hr 0.5ml/kg/hrScvO2 70%ScvO2 70%or SvO2 or SvO2 6
16、5%65%2.2.复复苏使得使得LacLac水平下降至正常水平(水平下降至正常水平(2C2C)强调对脓毒症的早期认识及早期干预我们发现了在疾病的早期阶段我们发现了在疾病的早期阶段EGDT治疗治疗策略的明显益处策略的明显益处我们推荐在脓毒症和脓毒症休克早期就我们推荐在脓毒症和脓毒症休克早期就应该考虑到应该考虑到EGDT,尽管这一时间段占整,尽管这一时间段占整个住院时间很短,但是对整个疾病过程个住院时间很短,但是对整个疾病过程有很大的作用。这来源于对心功能的崩有很大的作用。这来源于对心功能的崩溃的早期识别及早期干预使氧输送和氧溃的早期识别及早期干预使氧输送和氧耗达到新的平衡。耗达到新的平衡。Riv
17、ers E,et al.N Engl J Med 2001;345:13681377Early Goal-Directed Therapy in the Treatment of Severe Sepsis and Septic ShockWe randomly assigned patients who arrived at an urban emergency department with severe sepsis or septic shock to receive either six hours of early goal-directed therapy or standard
18、 therapy(as a control)before admission to the intensive care unit Rivers E,et al.N Engl J Med 2001;345:13681377 fluid management is a matter of timing.常规治疗:CVP8 12 mm Hg、MAP 65 mm HgEGDT:6 h达标,ScvO2 70%结果:EGDT需大量补液(4,9812,984 mL vs 3,4992,438mL;P75-85mmHg血管活性药75-85mmHgScVO230%70%P(cv-a)CO26达标血管活性药撤离
19、试验血管活性药撤离试验强心药物70%降低氧耗降低氧耗修正的修正的EGDTEGDT方案方案心源性休克心源性休克感染性休克感染性休克低血容量休克低血容量休克Frank Sebat.Chest.2005;127:1729 SCC:International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock:2012严重脓毒症的液体治疗严重脓毒症的液体治疗1.1.晶体液是严重脓毒症和脓毒性休克患者进行液体复苏的首选(晶体液是严重脓毒症和脓毒性休克患者进行液体复苏的首选(1B1B)2.2.对严重脓毒症及脓毒性休克患者行液体复苏治疗不应
20、使用羟乙基淀粉(对严重脓毒症及脓毒性休克患者行液体复苏治疗不应使用羟乙基淀粉(1B1B)。)。3.3.当严重脓毒症及脓毒性休克患者需要大量晶体复苏时可使用白蛋白(当严重脓毒症及脓毒性休克患者需要大量晶体复苏时可使用白蛋白(2C2C)4.4.对于脓毒症引起的组织低灌注初始液体复苏最少给予晶体液对于脓毒症引起的组织低灌注初始液体复苏最少给予晶体液30ml/Kg30ml/Kg(或者等效的白蛋白)。对于有些病人可能需要更快的速度和更多的(或者等效的白蛋白)。对于有些病人可能需要更快的速度和更多的液体总量(液体总量(1C1C)。)。5.5.补液试验可以在持续补液中进行,直到患者的血流动力学指标,补液试验
21、可以在持续补液中进行,直到患者的血流动力学指标,如动态指标(如动态指标(PPVPPV,SVVSVV),静态指标(动脉压,心率)等参数得以改善),静态指标(动脉压,心率)等参数得以改善。2012年欧洲ICU协会胶体液治疗共识解读 对当前临床最为常用的胶体液(包括:羟乙基淀粉对当前临床最为常用的胶体液(包括:羟乙基淀粉对当前临床最为常用的胶体液(包括:羟乙基淀粉对当前临床最为常用的胶体液(包括:羟乙基淀粉(HESHES)、明胶及人血)、明胶及人血)、明胶及人血)、明胶及人血 白蛋白)在安全性及有效性等方面提出具有广泛共识的意白蛋白)在安全性及有效性等方面提出具有广泛共识的意白蛋白)在安全性及有效性
22、等方面提出具有广泛共识的意白蛋白)在安全性及有效性等方面提出具有广泛共识的意见,其中对于重症见,其中对于重症见,其中对于重症见,其中对于重症 患者的胶体液应用提出以下九点推荐意见:患者的胶体液应用提出以下九点推荐意见:患者的胶体液应用提出以下九点推荐意见:患者的胶体液应用提出以下九点推荐意见:推荐推荐推荐推荐1 1:对于严重败血症患者不要使用大分子对于严重败血症患者不要使用大分子对于严重败血症患者不要使用大分子对于严重败血症患者不要使用大分子/高取代级的高取代级的高取代级的高取代级的HESHES,200/0.4200/0.4为界(为界(为界(为界(1B1B)对于存在急性肾损伤风险的患者,不要使
23、用大分子对于存在急性肾损伤风险的患者,不要使用大分子对于存在急性肾损伤风险的患者,不要使用大分子对于存在急性肾损伤风险的患者,不要使用大分子/高取高取高取高取代级的代级的代级的代级的HESHES,200/0.4200/0.4为为为为 界(界(界(界(1C1C)。)。)。)。推荐推荐推荐推荐2 2:下列情况下下列情况下下列情况下下列情况下HES130/0.4HES130/0.4应仅用于临床试验条件下,而非应仅用于临床试验条件下,而非应仅用于临床试验条件下,而非应仅用于临床试验条件下,而非常规临床实际中(常规临床实际中(常规临床实际中(常规临床实际中(2C2C)。)。)。)。如严重败血症患者、存在
24、急性如严重败血症患者、存在急性如严重败血症患者、存在急性如严重败血症患者、存在急性肾损伤风险的患者和存在出血风险的患者。肾损伤风险的患者和存在出血风险的患者。肾损伤风险的患者和存在出血风险的患者。肾损伤风险的患者和存在出血风险的患者。推荐推荐推荐推荐3 3:严重败血症患者的液体复苏治疗应该考虑使用白蛋白严重败血症患者的液体复苏治疗应该考虑使用白蛋白严重败血症患者的液体复苏治疗应该考虑使用白蛋白严重败血症患者的液体复苏治疗应该考虑使用白蛋白(2B2B)。)。)。)。推荐推荐推荐推荐4 4:对于脑损伤患者,不要使用白蛋白(对于脑损伤患者,不要使用白蛋白(对于脑损伤患者,不要使用白蛋白(对于脑损伤患
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