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病毒性脑膜炎鉴别诊断.ppt
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1、中枢神经系统感染中枢神经系统感染2012-09-11.定义及分类定义及分类定义及分类定义及分类病原微生物侵犯中枢神经系统的实质、被膜及血管等引起的急性或慢性炎症(或非炎症性)疾病即为中枢神经系统中枢神经系统感染性疾病感染性疾病根据感染的部位可分为:脑炎、脊髓炎或脑脊髓炎:主要侵犯脑和(或)脊髓实质;脑膜炎、脊膜炎或脑脊膜炎:主要侵犯脑和(或)脊髓软膜;脑膜脑炎:脑实质与脑膜合并受累。根据发病情况及病程可分为急性、亚急性和慢性感染。根据特异性致病因子不同,以脑炎和脑膜炎为例,有病毒性脑炎、细菌性脑膜炎、真菌性脑膜炎和脑寄生虫病之分。C CNSNS感染途径感染途径感染途径感染途径血行感染:病原体通
2、过昆虫叮咬、动物咬伤、使用不洁注射器静脉或肌肉注射、静脉输血等进入血流,面部感染时病原体也可经静脉逆行颅,或孕妇感染的病原体经胎盘传给胎儿;直接感染:穿透性颅外伤或邻近组织感染后病原体蔓延进入颅内;神经干逆行感染:嗜神经病毒如单纯疱疹病毒、狂犬病毒等首先感染皮肤、呼吸道或胃肠道粘膜然后经神经末梢进入神经干。中枢神经系统感染中枢神经系统感染中枢神经系统感染中枢神经系统感染单纯疱疹病毒性脑炎单纯疱疹病毒性脑炎病毒感染性疾病病毒感染性疾病病毒感染性疾病病毒感染性疾病细菌感染性疾病细菌感染性疾病细菌感染性疾病细菌感染性疾病化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎结核性脑膜炎结核性脑膜炎病毒感染性疾病病毒感染性疾病病毒
3、感染性疾病病毒感染性疾病病毒进入神经系统及相关组织引起病毒进入神经系统及相关组织引起的炎性或非炎性改变即为神经系的炎性或非炎性改变即为神经系统病毒感染统病毒感染单纯疱疹性病毒性脑炎单纯疱疹性病毒性脑炎单纯疱疹性病毒性脑炎单纯疱疹性病毒性脑炎定义定义是由单纯疱疹病毒感染引起的是由单纯疱疹病毒感染引起的一种急性一种急性CNS感染性疾病,感染性疾病,又称为急性坏死性脑炎又称为急性坏死性脑炎病因及发病机制病因及发病机制临床表现临床表现诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断治疗治疗herpes simplex virus encephalitis,HSE病因及发病机制病因及发病机制病因及发病机制病因及发病机制2-
4、3周口腔和周口腔和生殖道原发感生殖道原发感染染三叉神经节三叉神经节(HSV1)或)或骶神经节骶神经节(HSV2)病毒激活病毒激活HSV1主要潜伏在三叉神经节,或主要潜伏在三叉神经节,或HSV2主要潜伏在骶神经主要潜伏在骶神经节节而而HSV-2则大多数则大多数是由原发感染所致,是由原发感染所致,且且HSV-2所引所引起的起的HSE主要发生在新生儿,是新生儿通过产道是被主要发生在新生儿,是新生儿通过产道是被HSV-2感染所致。感染所致。潜伏机体免疫力低下HSV是一种嗜神是一种嗜神经DNA病毒,分病毒,分为I型和型和型型,近,近90的人类的人类HSE是由是由I型引起,型引起,6一一15系由系由型所致
5、。成人约型所致。成人约2/3的的HSV-1脑炎起因于内源性病毒的活化:脑炎起因于内源性病毒的活化:临床表现临床表现临床表现临床表现发病年龄发病年龄潜伏期潜伏期前驱期表现前驱期表现神经症状神经症状临床常见症状临床常见症状4.头痛、轻微的意识和人格改头痛、轻微的意识和人格改变,有时以全身性或部分性运变,有时以全身性或部分性运动性发作为首发症状动性发作为首发症状,病情缓,病情缓慢进展,精神症状表现突出,慢进展,精神症状表现突出,如注意力涣散、反应迟钝、言如注意力涣散、反应迟钝、言语减少、情感淡漠和表情呆滞,语减少、情感淡漠和表情呆滞,或有动作增多、行为奇特及冲或有动作增多、行为奇特及冲动行为,智能障
6、碍也较明显动行为,智能障碍也较明显5.偏盲、偏瘫、失语、眼偏盲、偏瘫、失语、眼肌麻痹、共济失调、多动肌麻痹、共济失调、多动(震颤、舞蹈样动作、肌阵震颤、舞蹈样动作、肌阵挛挛)、脑膜刺激征等、脑膜刺激征等,多数,多数病人有意识障碍,表现意病人有意识障碍,表现意识模糊或谵妄,随病情加识模糊或谵妄,随病情加重可出现嗜睡、昏睡、昏重可出现嗜睡、昏睡、昏迷或去皮质状态,约迷或去皮质状态,约l3病人可出现全身性或部分病人可出现全身性或部分性痫性发作性痫性发作1.任何年龄均可发病,任何年龄均可发病,约约2/3的病例发生于的病例发生于40岁以上的成人岁以上的成人2.原发感染潜原发感染潜伏期伏期2-21天,天,
7、平均平均6天天3.可有发热、全身可有发热、全身不适、头痛、肌痛、不适、头痛、肌痛、嗜睡、腹痛和腹泻嗜睡、腹痛和腹泻等症状等症状,多急性起,多急性起病,约病,约l4患者可患者可有口唇疱疹史;发有口唇疱疹史;发病后患者体温可高病后患者体温可高达达384400度度病程为数日至病程为数日至12个月。以往报道预后差,个月。以往报道预后差,死亡率高达死亡率高达40,70,现因特异性抗,现因特异性抗HsV药物的应用使多数患者得到早期有效药物的应用使多数患者得到早期有效的治疗,死亡率有所下降。的治疗,死亡率有所下降。检测HSV:抗原抗原阴性可作为排除本病的依据之一;检测HSV特异性IgM、lgG抗体:病程中2
8、次及2次以上抗体滴度呈4倍以上增加,即具有确定诊断的价值;检测csF中HsvDNAEEG头颅头颅CT及及MRICSF常规常规CSF病原学病原学CT可正常,也可见一侧或双侧颞叶、海马及边缘系统局灶性低密度区,若低密度病灶中出现点状高密度影提示颞叶有出血性坏死,更支持HSE:的诊断。头颅MR有助于发现脑实质内长T1长T2信号的病灶。压力正常或轻度增高,细胞数明显增多,以单个压力正常或轻度增高,细胞数明显增多,以单个核细胞为主,可有红细胞数增多,除外腰椎穿刺核细胞为主,可有红细胞数增多,除外腰椎穿刺损伤则提示出血性坏死性脑炎;蛋白质呈轻、中损伤则提示出血性坏死性脑炎;蛋白质呈轻、中度增高,糖与氯化物
9、正常度增高,糖与氯化物正常出现弥漫性高波幅慢渡,以单侧或双侧联、额区异常更明显,甚至可出现颥区的尖渡与棘波辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查口唇或生殖道疱疹史,或本次口唇或生殖道疱疹史,或本次发发病有皮肤、病有皮肤、粘膜疱疹粘膜疱疹 发热、明显精神行为异常、抽搐、意识障碍发热、明显精神行为异常、抽搐、意识障碍及早期出现的局灶性神经系统损害体征及早期出现的局灶性神经系统损害体征脑脊液红、白细胞数增多脑脊液红、白细胞数增多(白细胞白细胞5mm3),糖和氯化物正常,糖和氯化物正常脑电图以颞、额区损害为主的脑弥漫性异常脑电图以颞、额区损害为主的脑弥漫性异常头颅头颅cT或或MRI发现颞叶局灶性出血性脑软化
10、发现颞叶局灶性出血性脑软化灶灶特异性抗病毒药物治疗有效可间接支持诊断。特异性抗病毒药物治疗有效可间接支持诊断。诊断诊断诊断诊断临床诊断依据临床诊断依据 脑脊液中发现脑脊液中发现HSV抗原或抗体;抗原或抗体;脑组织活检或病理发脑组织活检或病理发现组织细胞核内包涵体,或原位杂交发现现组织细胞核内包涵体,或原位杂交发现HSV病毒核酸;病毒核酸;脑脊液脑脊液PcR检测发现该病毒检测发现该病毒DNA;脑组织或脑脊液标脑组织或脑脊液标本本HSV分离、培养和鉴定;分离、培养和鉴定;PcR检查脑脊液中其他病毒,检查脑脊液中其他病毒,以除外其他病毒所致脑炎以除外其他病毒所致脑炎确诊尚需确诊尚需如下检查如下检查鉴
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