消化内科常用护理文书书写.ppt
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1、消化内科常用护理文书书写消化内科常用护理文书书写消化内科:彭晓翠1精品目录目录长期医嘱临时医嘱三测单护理记录单血糖监测表各种申请单2精品长期医嘱长期医嘱护理级别病重、病危、无病重病危:无病重、病危的患者无须记录首次护志(但记录入院5测、跌倒/坠床评分、压疮评分、有生命体征的医嘱同样记录)饮食类别:注意暂禁食、暂禁食水。生命体征监测各项治疗的医嘱(详见护理记录单)长期备用医嘱(prn)按长期医嘱处理,患者需要时使用。如无停止时间,长期备用医嘱(prn)一直有效。每执行1次在临时医嘱单上记录1次。3精品临时医嘱临时医嘱1 临时医嘱有效期24小时。2 临时备用医嘱(S0S)有效期12小时。3 立即医
2、嘱(ST)15分钟内执行。4 临时医嘱签字时间要与护理记录吻合一致。5 已作废的医嘱不能有护士执行签名。6 同一时间医嘱开两种皮试时,两种皮试不能签同一时间。至少间隔15分钟。签皮试者和录入皮试结果者必须同一人。皮试阳性者,用红色笔显示(阳性阳性)7 输血签字、输血核对者、书写输血记录必须同一人。交叉配血签字时间必须是在执行输血签字时间的前面。4精品科内案例分析科内案例分析5精品科内案例分析科内案例分析6精品科内案例分析科内案例分析7精品三测单三测单 入院、出院、死亡时间:几时几分。不能用几点几分表示。向最近的时间段靠近记录入院时间。转科:我科转出的病人,三测单中无须记录,别科转入的要记录转入
3、的时间,三测的记录与其前科室断开。体温的测量:1 入院病人或37.0连续测三天,每天测 7:00-15:00-19:00 2 37.0 38.0 连续测三天,每天测 7:00-11:00-15:00-19:00 3 38.0 连续测三天,每天测 3:00-7:00-11:00-15:00-19:00-23:00体重栏:能称体重的患者记录数值,若背送、抬送、轮椅、平车方式入院,未称体重时,记录“平车”,专页时患者仍然不能称体重时记录“卧床”。8精品三测单三测单大便次数:1 昨日15:00至今日15:00大便的次数。2 患者连续3天未解大便,需告知医生处理。3 除清洁灌肠外,其他的灌肠三测单中不需
4、用“E表示。大便5次以上用“”表示。人工肛门用“”表示。清洁灌肠 用“E”表示。“0/E”表示清洁灌肠后未解大便;“1/E”表示清洁灌肠后解大便1次;“1,2/E”表示清洁灌肠前解大便1次、清洁灌肠后解大便2次;“*/E”表示清洁灌肠后解大便3次以上;“2/2E”表示第2次清洁灌肠后解大便2次。24小时尿量、出入水量的记录。医嘱记出入水量时,按时间顺序记录在护理记录单上,将24小时总量转记在体温单对应日期的相应栏内,每隔24小时填写1次。医嘱当日未满24小时,按实际时间总量记录,并标明实际计量时间。过敏药物(见图)血压 新入院患者首次血压,以及住院期间每周1次的血压,记录在体温单对应日期的栏目
5、内。医嘱每日2次的血压可记录在体温单上,按医嘱或护理常规要求每日测量血压3次以上(含3次)者,记录在护理记录单上。9精品科内常见问题分析科内常见问题分析10精品科内常见问题分析科内常见问题分析11精品科内案例分析科内案例分析12精品三测单三测单13精品护理记录单护理记录单 1 正确评估压疮危险因素评分、跌倒/坠床危险因素评分。压疮危险因素评分标准:总分623分,得分越低,发生压疮的危险性越高。极高危:9分 高危:10-12分 中危:13-14分 低危:15-18分。评分18分,提示患者有发生压疮的危险,建议采取预防措施。当12分时,填写“难免压疮申报单”通过OA报护理部备案。二、评估要求1、所
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