医院感染质量评价考核标准20110705[1]-2.doc
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4、光、上级通报等)。2.违反传染病防治法,国家法定传染病瞒报、迟报、漏报、错报,造成重大疫情扩散和社会影响。二、违纪违规科室未经院感委员会副主任委员以上审核,未经医院正规采购途径,擅自购买使用、试用消毒、灭菌药械、一次性耗材。三、岗位职责(一)院感染管理法律法规知识普及情况1.院感科将医院感染管理将相关法律、法规、规章等及时下发各科。2.各科室应定期组织医护人员学习医院感染管理相关法律、法规、规章等,每年不少于4次,并有记录。3.医护人员应参加医院感染相关法律法规以及本院规章制度的全员培训,每年不少于2次。4.将医院感染管理相关法律、法规和规章的内容纳入医疗护理三基考核。每年考核不少于1次,并有
5、记录。5. 随机抽查医护人员熟悉医院感染管理相关法律、法规和规章的情况。(二)、医院感染管理小组1.在医院感染管理委员会的基础上成立医院感染管理小组,并指定专人负责。小组成员必须定期参加医院感染委员会议和工作会议并有记录。2、结合科室实际情况,制定相应的具可操作性的院感相关规章制度、控制方案、流程等。实际工作遵章执行。3.感控小组每周根据院感要求开展质量控制督查至少1次,有持续改进措施及记录。4.感控小组每月组织科内人员院感专题培训1次,如医院感染的诊断与鉴别诊断、日常监测(病例报告、目标性监测及记录);新进人员需院感培训后上岗。(三)、手卫生1. 开展讲座、张贴宣传画等形式手卫生的培训及宣传
6、2. 配置足量合适的手卫生设施和手卫生用品,手卫生设施的位置方便医务人员使用。用于洗手的洗手液或肥皂容器是否干燥;重点部门采用非手触式开关、配备洗手后的干手物品或者设施应当避免造成二次污染3.医务人员应按规范要求执行手卫生及外科手消毒,医务人员手卫生指征和手卫生方法正确,外科手消毒符合标准要求。4.主动开展手卫生依从性及效果监测,并将结果留存备查5.每月手卫生用品消耗量与科室业务工作量相符。(四)、重要部位感染控制1.各科室开展导管相关血流感染预防与控制技术指南、导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南、外科手术部位感染预防与控制技术指南、卫生部关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知以及卫生部关
7、于加强非结核分枝杆菌医院感染预防与控制工作的通知等相关规范指南的培训学习。2.医务人员进行手术、各种侵入性操作、手术部位换药、插管后护理及其它无菌操作活动同时必须严格无菌技术操作规程、执行相应医院感染预防与控制措施。3.建立有效早发现、早诊断多重耐药菌和非结核分枝杆菌医院感染病例机制,发现后及时报告院感控制部门,积极配合院感控制部门专职人员的调查督导。4. 遵守多重耐药菌和非结核分枝杆菌医院感染预防控制指南的医院感染预防与控制措施。5.及时落实院感专职人员提出的整改意见。(五)、医院感染病例监测1. 感染管理小组按医院感染监测规范要求开展日常医院感染监测工作。2.临床医务人员及时发现和报告医院
8、感染病例,及时、准确填写病例监测表格、数据。(七)、医院环境卫生管理及监测1. 科室应按照消毒管理办法、医院感染管理办法对各诊疗区域进行环境卫生清洁、消毒,包括室内空气、物表、各类仪器设备和诊疗工具都应做定期的清洁消毒,并有工作记录;洁具分区域使用并每天清洁、消毒、干燥后备用。2. 医院感染管理小组按照医院感染常用监控项目卫生学监测指南规范要求,开展常规环境卫生学监测工作,每月对重点区域进行空气细菌学监测。3.重点部门(如ICU、供应室、手术室、血透室、新生儿室、内镜室、导管室、换药室等)还应对环境物表、无菌物品、医疗器械、医务人员手、使用中消毒液、透析液等项目进进监测,并有监测记录和不合格原
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