患者病情评估管理.doc

关于印发《患者病情评估管理制度》的通知

为加强我院患者病情评估管理，规范医务人员诊疗行为，保障患者得到规范的同质化服务，现结合医院实际，制定本制度。
一、定义
病情评估是指通过询问病史、体格检查、临床实验室检查、医技部门辅助检查等途径，对患者的心理、生理、病情严重程度、全身状况支持能力等做出综合评估，用于指导对患者的诊疗活动。
二、目的及意义
把握患者的基本现状和诊疗服务需求，为制定适宜诊疗方案提供依据和支持，为疾病存在的风险及预后提供预见性，改善患者就医体验，并严格实施监管，促进医疗质量与安全质量的全面提升。
三、评估人员资质
对患者病情进行评估的人员为在我院进行执业注册的临床医师，或经医院授权的其他岗位卫生技术人员。
四、评估重点范围：
门诊评估、住院时患者评估、手术前评估（包括手术风险评估）、麻醉评估、危重评估、住院患者再评估（包括手术后评估、转科评估、出院前评估等），尤其是新入院患者、手术患者、危重患者、住院时间≧30天的患者、31天内再次住院患者、再次手术患者。
五、评估内容：
评估病情描述、诊疗方法及效果、风险(手术、操作、药物)、预后等。
六、评估操作程序
门、急诊患者就诊时由接诊医师评估；入院病情评估由一线经治医师及上级医师共同完成；特殊情况下上级医师未到位时，可由一线经治医师先行评估，上级医师复核后签字确认；住院期间的病情评估、可由一线经治医师一人完成，上级医师复核后签字确认；出院患者评估由一线经治医师及上级医师共同完成，手术风险评估按《手术风险评估制度》实施。
护理相关评估按《护理评估制度》、《防范患者坠床与跌倒管理制度》、《压疮管理制度》等制度实施。
七、评估要求
1、评估的标准、格式和评估时限见附件1；
2、入院时医师根据患者情况至少进行一种评估，专科患者可使用专科制订的评估表格；
3、对于急危重症患者严格执行ICU入、出标准，并根据患者病情变化采取定期评估、随机评估两种形式，以便于及时调整治疗方案，以保证患者安全；
4、医师、护士对患者病情评估的结果，保持沟通，相互印证，为制定医疗、保健、护理诊疗方案提供依据和支持，并将评估结果告知患者或其授权委托人。
附件：1、评估标准、格式和评估时限
2、入院患者病情评估表

2017年12月14日

附件1
评估标准、格式和评估时限
评估范围
标准或格式
评估时限
门诊就诊
门诊病历
接诊时
急诊就诊
急诊分级
接诊时
入院
普通患者
入院患者病情评估表
（见附件2）
入院8h内
急诊患者
入院患者病情评估表
入院1h内
危重病人
危重评分、格拉斯哥昏迷评分
15min内
上级医师首次查房
上级医师查房记录
入院48h内
手术前
术前小结
手术风险评估表
术前讨论
术前24h内
术前24h内
术前72h内
麻醉前
麻醉前访视记录
麻醉前24h内
手术后
病程记录
VTE风险评估
术后24h内
麻醉后
Steard苏醒评分
麻醉后访视记录
离开苏醒室前
离开手术室后48h内
输血评估
病程记录
用血前及用血后
阴道分娩
病程记录(头盆评估)、高危评分、宫颈评分
分娩前
转科
转出记录
转入记录
转出前
转入24h内
住院时间≧7天
病程记录或交接班记录、转科记录等
住院超7天后24h内
住院时间≧30天
阶段小结或交接班记录、转科记录等
住院超30后24h内
病情发生变化
病程记录
病情变化后即时
发生病重、病危
上级医师查房记录、疑难病例讨论记录等
发生病重、病危后即时
发生抢救
抢救记录
抢救后即时
出院前
出院小结
出院前
护理评估
入院
入院护理评估单
按相关制度实施
其他
护理分级评估、护理记录、压疮高风险患者护理评估表、跌倒/坠床高风险患者护理评估表、烫伤高风险护理评估表、误吸/窒息高风险患者护理评估表、导管高风险患者护理评估表等
备注：评估时限不等于相关记录时限,记录时限以《病历书写基本规范》为准。
附件2
入院患者病情评估表
基
本
情
况
姓 名 性 别 年 龄 科 室
住院号 床 号 入院时间 第 次入院
诊 断
入院方式：口步行 口轮椅 口平车 口背入(抱入) 口其他
联系人 联系方式 与患者关系
社会保障情况：口城镇居民 口职工医保 口新农合 口自费 口其他
基

本

情

况

评

估
营养状况：口良好 口一般 口不良 口严重不良
心理状况：口情绪稳定 口情绪不稳定 口焦虑 口抑郁
药物或食物过敏： 口无 口有：
大小便： 口正常 口异常：
意识状态： 口清楚 口嗜睡 口烦躁 口昏迷 口其他：
自主能力： 口正常 口偏瘫 口截瘫 口全瘫 口其他：
生命体征： T P R BP 体重
病情严重程度：口病危 口病重 口疑难 口一般
是否有合并症：口无 口有：
是否需要输血： 口是 口否 口进一步诊治后再决定
是否需要全科讨论：口是 口否 口进一步诊治后再决定
是否需要院内会诊：口是 口否 口进一步诊治后再决定
是否需要外院会诊：口是 口否 口进一步诊治后再决定
是否需要转科： 口是 口否 口进一步诊治后再决定
是否需要转院： 口是 口否 口进一步诊治后再决定
是否属于15天内再次入院： 口否 口是，原因
是否属于再次手术： 口否 口是，原因：口周期或序贯治疗
口出院后新发疾病 口原有病情加重或反复 口出现并发症 口其他
风
险
因
素
评
估
心脑血管系统： 口无 口有：
呼 吸 系 统 ： 口无 口有：
消 化 系 统 ： 口无 口有：
神 经 系 统 ： 口无 口有：
其 他： 口无 口有：
其

他
不良后果及预后：
患方注意事项：
诊疗计划：
评估等级： 口一般 口病重 口病危 处置结果： 口收治 口转院
护理等级： 口特级护理 口一级护理 口二级护理 口三级护理
收集资料时间： 评估医师签名：
上级医师签名：
此表留存患者病历其中专业理论知识内容包括：保安理论知识、消防业务知识、职业道德、法律常识、保安礼仪、救护知识。作技能训练内容包括：岗位操作指引、勤务技能、消防技能、军事技能。
二．培训的及要求培训目的
安全生产目标责任书
为了进一步落实安全生产责任制，做到“责、权、利”相结合，根据我公司2015年度安全生产目标的内容，现与财务部签订如下安全生产目标：
一、目标值：
1、全年人身死亡事故为零，重伤事故为零，轻伤人数为零。
2、现金安全保管，不发生盗窃事故。
3、每月足额提取安全生产费用，保障安全生产投入资金的到位。
4、安全培训合格率为100%。
二、本单位安全工作上必须做到以下内容：
1、对本单位的安全生产负直接领导责任，必须模范遵守公司的各项安全管理制度，不发布与公司安全管理制度相抵触的指令，严格履行本人的安全职责，确保安全责任制在本单位全面落实，并全力支持安全工作。
2、保证公司各项安全管理制度和管理办法在本单位内全面实施，并自觉接受公司安全部门的监督和管理。
3、在确保安全的前提下组织生产，始终把安全工作放在首位，当“安全与交货期、质量”发生矛盾时，坚持安全第一的原则。
4、参加生产碰头会时，首先汇报本单位的安全生产情况和安全问题落实情况；在安排本单位生产任务时，必须安排安全工作内容，并写入记录。
5、在公司及政府的安全检查中杜绝各类违章现象。
6、组织本部门积极参加安全检查，做到有检查、有整改，记录全。
7、以身作则，不违章指挥、不违章操作。对发现的各类违章现象负有查禁的责任，同时要予以查处。
8、虚心接受员工提出的问题，杜绝不接受或盲目指挥；
9、发生事故，应立即报告主管领导，按照“四不放过”的原则召开事故分析会，提出整改措施和对责任者的处理意见，并填写事故登记表，严禁隐瞒不报或降低对责任者的处罚标准。
10、必须按规定对单位员工进行培训和新员工上岗教育；
11、严格执行公司安全生产十六项禁令，保证本单位所有人员不违章作业。
三、 安全奖惩：
1、对于全年实现安全目标的按照公司生产现场管理规定和工作说明书进行考核奖励；对于未实现安全目标的按照公司规定进行处罚。
2、每月接受主管领导指派人员对安全生产责任状的落

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