2009年安全工程师考试安全生产事故案例分析真题-中大网校.doc
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4、一起氨泄漏事故分析事故经过 2004年6月15日11时40分左右,该化工厂合成车间加氨阀填料压盖破裂,有少量的液氨滴漏。维修工徐某遵照车间指令,对加氨阀门进行填料更换。徐某没敢大意,首先找来操作工,关闭了加氨阀门前后两道阀门;并牵来一根水管浇在阀门填料上,稀释和吸收氨味,消除氨液释放出的氨雾;又从厂安全室借来一套防化服和一套过滤式防防毒面具,佩戴整齐后即投入阀门检修。当他卸掉阀门压盖时,阀门填料跟着冲了出来,瞬间一股液氨猛然喷出,并释放出大片氨雾,包围了整个检修作业点,临近的甲醇岗位和铜洗岗位也笼罩在浓烈的氨味中,情况十分紧急危险。临近岗位的操作人员和安全环保部的安全员发现险情后,纷纷从各处提
5、前消防、防护器材赶来。有的接通了消防水带打开了消火栓,大量喷水压制和稀释氨雾;有时穿上防化服,戴好防毒面具,冲进氨雾中协助险处理。闻讯后赶到的厂领导协助车间指挥,生产调度抓紧指挥操作人员减量调整生产负荷,关闭远距离的相关阀门,停止系统加氨,事故很快得到有效控制和妥善处理,并快速更换了阀门填料,堵住了漏点。一起因严重氨泄漏而即将发生的中毒、着火、有可能爆炸的重特大事故避免了。 (2)某乡办煤矿。 设计年产量3万吨,实际年产量6万吨。立井开拓,中央边界式通风。 该矿矿长和特种作业人员无证上岗。三违现象严重。没有班前会和交接班制度,井下作业任务和人员安排没有统一布置和记录。 该矿井下物料及灭火器材存
6、放混乱;一贯使用煤面和煤块封堵炮孔;用电缆明接头放炮的现象时有发生。 该矿煤尘具有爆炸性。井下没有防尘洒水设施,也没有按照乡镇煤矿安全规程采取防尘措施,造成井下煤尘积存。年月日,早8时30分停电后,使用柴油发电机向井下送电。由于电力不足,北翼工作面及南翼工作面轮流生产。14时班共下井72人。南翼工作面工人下井后,打眼放第一炮后出煤。15时30分左右开水泵,停南翼电,当时主扇风机和局扇都没有开启。17时30分全矿来电,主扇和局扇仍没有开启。瓦斯检测员空班漏检。北翼工作面打眼后放第二炮时,工作面口2米处挂在背板上的11个电雷管拖地引脚线被拖动的电缆明接头引爆,引起瓦斯煤尘爆炸事故。共死亡26人,伤
7、10人,直接经济损失38万元(时值)。(3)X年夏末秋初,某电化厂液氯工段发生液氯钢瓶爆炸。使该工段414m2厂房全部摧毁,相邻的冷冻厂厂房部分倒塌,两个厂房内设备、管线全部损毁。并造成附近办公楼及厂区周围280余间民房不同程度损坏。液氯工段当班的8名_T-A当场死亡。更为严重的是爆炸后氯气扩散7公里 2,由于电化厂设在市区,与周围居民区距离较近,事故共导致千余人氯气中毒,数十人死亡。直接经济损失达63万元(时值)。最初爆炸的l只液氯钢瓶是由用户送到电化厂来充装液氯的。由于该用户在生产设备与液氯钢瓶连接管路上没有安装逆止阀、缓冲罐或其它防倒罐装置,致使氯化石蜡倒灌入液氯钢瓶中,这属于违章行为。
8、而且送来此钢瓶时也未向充装单位声明情况,留下重大事故隐患。负责充装钢瓶的电化厂液氯工段工人违章操作,在充装液氯前没有按照操作规程对欲充装的钢瓶进行检查和清理,就进行液氯充装。充装时,钢瓶内的氯化石蜡和液氯发生化学反应,温度、压力升高,致使钢瓶发生爆炸,并导致周围相继钢瓶爆炸,造成严重后果,影响恶劣。经调查:双方工人均未经特种作业人员培训和考核。当地政府和化工厂均没有事故应急救援预案或措施。(4)年月日,某港商独资工艺玩具厂发生特大火灾事故,死亡84人,伤45人,直接经济损失达260余万元(时价)。该厂厂房是一栋三层钢筋混凝土建筑。一楼为裁床车间,内用木板和铁栅栏分隔出一个库房。库房内总电闸的保
9、险丝用两根铜丝代替,穿出库房顶部并搭在铁栅栏上的电线没有用套管绝缘,下面堆放了2米高的布料和海绵等易燃物。二楼是手缝和包装车间及办公室,一间厕所改作厨房,内放有两瓶液化气。三楼是车衣车间。 该厂实施封闭式管理。厂房内唯一的上下楼梯平台上还堆放杂物;楼下4个门,2个被封死,1个用铁栅栏与厂房隔开,只有l个供职工上下班进出,还要通过一条08米宽的通道打卡;全部窗户外都安装了铁栏杆加铁丝网。起火原因是库房内电线短路时产生的高温熔珠弓l燃堆在下面的易燃物所致。起火初期火势不大,有工人试图拧开消火栓和用灭火器灭火,但因不会操作未果。在一楼东南角敞开式货物提升机的烟吹效应作用下,火势迅速蔓延至二、三楼。一
10、楼工人全部逃出。正在二楼办公的厂长不组织工人疏散,自顾逃命。 二、三楼约300多名工人,在无人指挥情况下慌乱逃生。由于要下楼梯、拐弯、再经打卡通道才能逃出厂房。路窄人多,浓烟烈火,致使人员中毒窒息,造成重大伤亡。 经调查确认以下事实: 1、该厂雇佣无证电工,长期超负荷用电,电线、电器安装不符合有关安全规定要求; 2、厂方平时未对工人进行安全防火教育培训;发生火灾时,厂长未指挥工人撤离,自顾逃生; 3、该厂多处违反消防安全规定。对于消防部门所发“火险整改通知书”,未认真整改,留下重大火灾隐患,以向整治小组个别成员行贿等手段取得整改合格证。该厂所在地镇政府对此完全了解,不但不督促整改,还由镇长授意
11、给整治小组送钱说情。(5)1999年1月4日,重庆綦江县虹桥发生特大塌坍事故,导致40人死亡,14人受伤,造成直接经济损失631万元。事故相关责任人受到法律处理,即:纂江县县长、县委书记张开科被重庆市第一中级人民法院判处无期徒刑,县委副书记林世元被判处死刑,缓期两年执行,相关责任人都受到了相应的行政处分。 (6)某化学品经营企业从化工厂购进一批(10吨)氢氧化钠(固碱),存放在一座年久失修的库房中。 一天晚上,大雨倾盆而下,库房进水,氢氧化钠泡在水中,部分泡在水中的氢氧化钠开始深入水中并顺水流入地沟。仓库保管员发现后,及时报告了单位主管领导。(7)某小区建筑施工重大伤亡事故原因调查与损失计算。
12、 1工程概况 XX小区建筑面积为8000平方米,工程总造价为8000万元。由XX房地产开发有限公司开发建设,xx建设集团有限公司总承包,室内外装饰、外脚手架及升降机拆除等工程施工由xx建筑安装工程有限公司分包。该工程于2000年12月25日开工,2001年12月31日主体工程完工,2002年9月2日装饰工程完工,2002年9月9日开始拆除外脚手架及施工升降机(外用电梯)。 2设备情况 施工升降机是XX机械工具有限公司生产的人货两用施工升降机(以下筒称升降机),该升降机经技术鉴定后,于2001年7月取得质量技术监督局办法的特种设备制造安全许可证,价值300万元。根据升降机安装拆除专项施工方案的要
13、求,该升降机的拆卸程序为: (1)将吊笼提升到高处,停放在顶部向下数第三排的横杆上,并用脚手架钢管固定。 (2)拆除曳引机和对重笼围栏。 (3)拆卸对重箱。 (4)拆卸曳引钢丝绳、吊笼、安全钢丝绳及安全绳坠重。 (5)切断主电源,拆除电控箱的电源线和控制线等。 (6)拆卸中间滑轮,对重滑轮和上下滑轮。 (7)卸天梁、顶横梁、横杆、斜杆、吊笼导轨和对重导轨,立角钢附墙装置、井架门。 (8)拆卸曳引机。 该升降机吊笼防坠装置共有4种:即悬停系统、防坠安全器、应急防坠和防松、断绳保护装置。而这4种安全防护装置最终都将通过安全钢丝绳发挥作用。 3事故经过 9月9日下午2时30分左右,机修组负责人王一带
14、领王二、王三、王四进入施工现场,对升降机进行降层拆卸工作(从十七层降至十五层),王一在一楼看护,其余3人到升降机顶进行拆卸工 作。首先拆去了用于防止吊笼坠落的安全钢丝绳。3时30分,在执行上述拆卸程序4的时候,曳引机卷筒钢丝绳突然在卷筒处断裂,吊笼坠落至十五层撞到垫设的两根钢管,垫设在十五层上的两根钢管由于无法承受吊笼的冲击而弯曲,与吊笼一起坠落至楼底,吊笼内三人经医院抢救无效,先后死亡。三人在医院的抢救费5万元,每人抚恤金10万元,公司停工一个月,损失300万元,升降机修复费用100万元。 (8)某年某煤矿发生一起特大瓦斯爆炸事故,14人死亡。矿井通风方式为分区抽出式,矿井需要总风量4700
15、M2min,总人风量5089M2min,总排风量5172M2min。该矿2000年经瓦斯等级鉴定为低瓦斯矿井。事故地点位于一水平某采区左翼已贯通等移交的准备采煤工作面。事故调查组确认这是一起特大瓦斯爆炸责任事故,其中事故的原因是: 1、事故直接原因:两掘进工作面贯通后,回风上山通风设施不可靠,严重漏风,导致工作面处于微风状态,造成瓦斯积聚,作业人员违章实验放炮器打火引起瓦斯爆炸。(不安全状态,不安全行为)2、事故间接原因(为什么会有不安全状态,不安全行为)(1)安全管理松散,安全责任制不落实。两掘进工作面贯通后,矿各级领导没有按照煤矿安全规程规定对巷道贯通和贯通后通风系统调整实施现场指挥。风门
16、没有专人管理,致使风门打开,风流短路,造成准备采煤工作面微风,导致瓦斯积聚。 (2)瓦斯检查制度不健全,瓦斯检测员漏岗、漏检。没有制定瓦斯检测员交接制度,没有按规定检查瓦斯、漏检、假检。在没有对工作面进行瓦斯检查情况下,违章指挥工人进入工作面作业。 (3)违规作业。贯通后的通风系统构筑物未按设计规定材质要求安设木质调风门,而是设挡风帘,漏风严重,造成准备工作面风量不足。 (4)“一通三防”管理工作混乱。瓦斯检测员未经矿务局培训就上岗作业;瓦斯日报无人检查和查看,记录混乱;通风调度水平低下,不能协调指挥生产。 (5)技术管理不到位。巷道贯通和通风系统调整计划与安全措施等,矿总工程师未按规程规定组
17、织有关人员进行审批,导致作业规程编制内容不全,无针对性安全措施和明确的责任制,无法指挥生产。 (6)安全投入不足。全矿共有9个作业地点,仅有14台便携式报警仪使用,全矿无瓦斯报警矿灯,二道防线不健全。 (7)采煤工作面接续紧张,导致只注意进尺,不注意安全,无规程作业,违章指挥现象经常发生。 (9)请你分析引起小李这些病症的原因。小李刚参加工作被分配在冷冻库当工人,工作很积极。经常长时间坚持在冷冻库内工作,但几个月后经常出现肌痛和腰痛等病症。 (10)广西合浦县恒大石膏矿“5.18”冒顶事故2001年5月18日凌晨3时30分,广西合浦县恒大石膏矿发生重大冒顶事故,造成29人死亡,直接经济损失45
18、6万元。 一、矿井基本情况: 恒大石膏矿是由广西来宾县莆田石膏矿投资兴建但实为陈宇棠个人投资拥有的一家集体企业,位于合浦县星岛湖乡大岭头石膏矿区北段,建设规模为30万吨年,投资;3000万元,于1994年11月19日开工建设。 该矿区地质情况复杂,主要受断层和软岩以及地下含水层影响。矿区内一条大的断裂破碎带经过矿区东北部,数条次级断裂分布于矿区中部。矿层受多条断裂带切割,距上覆含水层最近距离为10米。矿层顶板为钙质泥岩,底板为砂质泥岩,均具有强烈的吸水软化特点。矿井原计划采用竖井加斜井开拓方式,在施工井筒时需使用冷冻法穿过含水层。由于投资太大,加上石膏矿价格大跌,矿方在建成了竖井后没有继续施工
19、斜井。因此该矿实际采用中央单一竖井两翼多水平开拓方式。水平之间采用下山联系。由于只有1个竖井,矿井未能形成正规通风系统,仅利用局扇通过风筒沿竖井将井下污风排出地面。采矿方法为前进式房柱法。发生冒顶范围为北翼采空区。 该矿于1996年1月施工竖井,1997年4月建成竖井并经过单项工程验收后转人巷道施工。1998年4月该矿转入正式生产,19982000年分别生产石膏矿7万吨、8万吨和9万吨。该矿曾于1999年9月1日至2001年4月21日发生过4次冒顶事故,造成5人死亡。 答案和解析案例:根据场景,回答问题(1) :事故原因 1合成车间在检修处理加氨阀填料漏点过程中,未制订周密完整的检修方案,未制
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