孔曙伟-事故案例分析论文.doc
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4、63.1.河南邵阳宝庆变电站“4.13”恶性误操作5113.2. 220千伏振兴变电站移动操作平台误操作事故.12173.3. 500kV民丰变电站带电合地刀误操作事故18264.总结27285.参考文献2929 1.内容提要湖南邵阳电业局宝庆变电站“4.13”恶性误操作事故13日,湖南邵阳电业局宝庆变电站发生了一起220千伏母线带地刀合隔离开关的恶性误操作事故。元月12日11时20分,河南省濮阳市电业局在进行220千伏振兴变电站220千伏母线刀闸检修的过程中,由于检修工作人员违章作业,在违章移动铝合金可移动式的简易检修工作平台过程中,220千伏振22旁南刀闸C相支柱瓷瓶上法兰通过工作平台对地
5、放电,母线失压,造成2座220千伏变电站和6座110千伏变电站全站失压,损失负荷约120MW。2005年1月14日11时13分,我公司所属娄底电业局500kV民丰变电站发生一起220kV母线带电合地刀的电气恶性误操作事故。事故反映出检修工作现场管理混乱;把关人员带头违章,人员安全意识淡薄;违反调度纪律,擅自扩大停电范围;无票工作,盲目作业;防误解锁钥匙管理不严;领导现场把关不到位等一系列问题,教训十分深刻。希望各单位认真汲取教训,切实加强安全监督与管理,正确处理好安全与进度、安全与效益、安全与可靠性的关系。以“保护人的生命,杜绝责任事故”为主题,全面落实安全生产开展“爱心活动”、实施“平安工程
6、”十条措施。加强班组建设和现场管理、规范人员行为,加大反违章力度,坚决杜绝人为责任事故。 1.引言电气误操作事故给电网安全、设备安全和人身安全造成巨大威胁。因此,防止电气误操作事故始终是电力安全工作的重中之重。随着信息技术的发展,近年来微机打印技术操作票系统和微机五防闭锁装置在电力生产中得以推广应用,对保证电力安全生产发挥了积极的作用。但近年发生的一些电气误操作事故:却暴露出使用微机打印操作票和微机闭锁装置存在的一些问题,一些人员安全意识淡薄,不能严格执行电力安全工作规程及运行操作规程的规定,违章操作,执行操作票不认真,不严格按照微机防误闭锁程序执行操作,擅自使用解锁钥匙、恶意解锁,造成恶性操
7、作事故的发生。给我们的电力安全生产和人民群众生产生活造成严重影响,给企业造成重大经济损失。我现在结合近几年发生的一些事故案例情况予以阐述,供有关人员参考。3.正文3.1阳宝庆变电站“4.13”恶性误操作事故调查及处理情况邵阳电业局220kV宝庆变2006年4月13日17时13分, 发生一起220kV带接地刀闸合隔离开关的恶性误操作事故。一、宝庆变220kV部分运行方式220kV部分为双母线带旁路接线,有220kV出线四回,设有母联兼旁路开关一台,正常运行方式为、母同时运行,母联兼旁路开关做母联开关运行。二、事故简要经过4月11-12日,宝青220kV线路计划检修,同时安排两侧间隔的预试工作。宝
8、庆变侧宝青线616开关还安排了无人值班改造工作,时间到14日18时00分。11日18时00分,宝青线两侧间隔预试工作竣工。12日18时00分,宝青线线路工作报竣工。按计划,线路工作和两侧间隔预试工作结束后,用母联兼旁路开关600代宝青线616开关带线路运行。这时需将220kV所有元件倒至母运行。4月13日7时45分,在进行“220kVI母由运行转冷备用”操作过程中,运行人员发现2个缺陷:6001隔离开关拉不开、6121隔离开关合不到位。随即将缺陷情况汇报中调及变电管理所生技股长郑XX。10时30分左右,郑XX来到宝庆变,办理一张二种工作票,临时采取措施拉开6001隔离开关,运行人员将220kV
9、I母转为冷备用。15时50分,郑XX签发第一种工作票,工作任务:220kV宝庆变 6001刀闸分不开处理,工作负责人:刘XX。工作票要求合上220kVI母6X10-2接地刀闸,但郑XX考虑到如果按正规手续申请和操作,时间会比较长,还会影响220kVI母的可靠性指标,就与宝庆变站长蔡XX商量自行合上6X10-2接地刀闸。蔡XX表示同意,并擅自合上了6X10-2接地刀闸,16时00分,蔡XX亲自办理了许可开工手续,处理6001隔离开关缺陷。17时00分左右,6001刀闸消缺工作已接近尾声,郑XX对刘XX讲:“你们终结该工作票(6001消缺工作)后,再办一张工作票,处理6121刀闸缺陷”,但刘XX说
10、6001刀闸的工作还要一会儿,就继续清理6001隔离开关工作现场。这时,郑XX对在现场的蔡XX和另外两位工作人员(非6001刀闸消缺人员)邓X、罗XX讲:“今天6121刀闸消缺工作要搞,你们去看一下”。于是,郑XX、邓X、蔡XX、罗XX四人来到了6121刀闸机构箱旁。刚到6121刀闸机构箱旁边,郑XX看到6001刀闸又在试分,没有向其他人交代,就立即往6001刀闸走去。郑XX离开后,蔡XX用解锁钥匙打开了6121隔离开关机构箱门,但马上想起6X10-2接地刀闸还在合上位置,也没有向另外两人交代,就准备去拉6X10-2接地刀闸。17时13分罗XX用摇把将6121隔离开关脱扣部位调回后,邓X按下6
11、121隔离开关合闸按钮,因为当时蔡XX还没有来得及拉开6X10-2接地刀闸,造成220kVI母带地刀送电,220kV母差保护动作跳开220KV母线所有断路器。17时17分值班人员向001汇报了事故情况,19时08分,宝庆变恢复正常方式。三、事故损失及影响220kV母差保护动作后,110kV母线失压自投正确动作,合上宝南II线504断路器,恢复宝庆变110kV母线供电。该次事故造成宝庆变220kV母线全停,用户低压释放损失负荷15MW,电量0.5万kwh。低周动作切除8条10kV线路,1条35kV线路,损失负荷19MW,电量1.6万kwh。事故没有造成人员伤害及设备损坏。根据电力生产事故调查规程
12、,此次事故定性为:由恶性误操作造成的一般电网事故。四、事故原因分析事故发生后,邵阳电业局有关领导立即赶到事故现场,组织生产技术科、安保科有关人员、变电管理所领导及事故现场有关人员召开第一次事故分析会,对事故进行了初步分析。湖南公司安全监察部、生产部有关领导当晚也赶到事故现场,对事故进行深层次的调查和分析。分析认为事故的主要原因是:1、人员安全意识淡薄,现场把关人员带头违章,带动集体违章。宝庆变站长蔡XX、生技股长郑XX、作为现场把关人,安全意识淡薄,没有处理好安全与进度、安全与任务、安全与可靠性的关系,带头违章,造成集体违章,是酿成事故的主要原因。2、规程制度执行不严。宝庆变站长蔡XX违反湖南
13、电网调度规程第36条第2小项严禁“擅自越权改变设备状态”的规定,严重违反调度纪律,擅自扩大停电范围,未经调度同意,擅自合上220kV I母6X10-2接地刀闸,并办理了6001隔离开关消缺工作的开工许可手续。3、工作人员无票工作,盲目作业。站长蔡XX违反电力安全工作规程第2.3.5.4条倒闸操作要“有值班调度员、运行值班负责人正式发布的指令(规范的操作术语),并使用经事先审核合格的操作票”规定,在无票的情况下单人操作,合上6X10-2接地刀闸;工作人员邓X、罗XX违反电力安全工作规程第2.4.2条“在高压设备上工作,应至少由两人进行,并完成保证安全的组织措施及技术措施”规定,无票工作、盲目作业
14、,在不明确工作任务、不了解现场接线方式、没有采取任何安全措施的情况下就盲目工作,擅自进行调试设备。4、防误解锁钥匙管理不严。违反电力安全工作规程第2.3.6.4条“解锁(工具)钥匙应封存保管,所有操作人员和检修人员严禁擅自使用解锁(工具)钥匙”规定,站内解锁钥匙没有按要求全部封存,该站除主控室封存有一把解锁钥匙外,站长室还存放有一把,此次误操作就是蔡XX使用站长室的解锁钥匙打开了6121隔离开关的机构箱门。5、领导现场把关不到位。宝庆变无人值班改造工作启动前,市局召开了动员会,并且明确要求施工期间变管所必须有一位所级领导在现场把关,但事故当天,没有所级领导在场。五、事故责任分析1、宝庆变电站站
15、长蔡XX:安全意识淡薄,严重违反安规及调规有关规定,擅自操作调度管辖设备、无票操作、单人操作、擅自解锁打开6121刀闸机构箱门,没有办理任何手续,许可工作人员在设备上工作,在明知危险点存在时,也没有向工作班成员交待安全注意事项,最终为事故的发生大开方便之门,应对本次事故负主要责任。2、生产技术股股长郑XX:安全意识淡薄,作为事故现场职务最高的管理人员,违章指挥, 违反调度规程,与变电站站长蔡XX商量,合上220kV母610-2接地刀闸。对6121刀闸消缺工作安排任务不明确,且未进行危险点交待,没有履行好安全监督责任,应对本次事故负重要责任。3、开关检修班邓X、罗XX:未办理工作票,在不明确工作
16、任务、不了解现场接线方式、没有采取任何安全措施的情况下就盲目工作,随意操作设备,造成带地刀合隔离开关,应对本次事故负次要责任。4、所长刘XX:对职工安全教育不严,安全管理工作没有落到实处,在安排两位副所长有其他工作的情况下,没有安排其他所级领导到现场把关,应对本次事故负主要领导责任。5、主管检修副所长余X:作为宝庆变无改工程项目负责人,在安排有其他工作时,没有安排好现场的监督把关人员,对职工安全教育不严,管理不力,应对本次事故负重要领导责任。6、主管运行副所长唐XX:没有严格执行现场把关制度,对职工安全教育不严,管理不力,应对本次事故负重要领导责任。7、变电管理所党总支副书记黄XX、工会主席蒋
17、XX、副所长邓X、副所长孟X:对职工安全教育不严,应对本次事故负一定的领导责任。8、生产技术股副股长刘X,开关检修专责隆XX:未认真履行自己的责任,对检修现场监督不到位,对检修管理制度执行不严,应对本次事故负主要管理责任。9、运行股股长肖XX,副股长林X:运行管理不力,现场监督不到位,对运行人员技术培训不够,应对本次事故负主要管理责任。10、安全稽查股股长刘XX、副股长谢XX:安全管理、现场监督不到位,应对本次事故负主要管理责任。11、开关检修副班长兼安全员刘XX:在工作中互相关心安全不够,应对本次事故负间接责任。12、宝庆变电站的副站长刘XX、安全员李XX:在施工任务繁多的情况下,安全培训不
18、力,把关不严,应对本次事故负一定责任。13、市局安保科:对违章违纪查处不严,安全督查不力,应对本次事故负有一定的管理责任。14、市局生产技术科:对检修、运行管理不力,应对本次事故负有一定的管理责任。六、对事故责任单位和责任人的处理根据事故原因及责任分析,按照湖南省电力公司安全生产工作奖惩规定,经研究决定,对事故责任单位及责任人员处理意见如下:(一)变电管理所(1)中断安全记录;(2)一级安全预警6个月;(3)安全抵押金按邵阳电业局安全生产奖惩规定扣罚;(二)有关责任人员1、变电管理所(1)给予主要责任人宝庆变电站站长蔡XX解除劳动合同;(2)给予重要责任人生产技术股股长郑XX留用察看二年处分;
19、(3)给予次要责任人开关检修班邓X、罗XX留用察看一年处分;(4)给予所长刘XX降级处分;(5)给予副所长余X、唐XX、邓X行政记大过处分;(6)给予所党总支副书记黄XX、副所长孟X、工会主席蒋XX行政记过处分;(7)给予所生产技术股副股长刘X,开关检修专责隆XX,运行股股长肖XX,副股长林X,安全稽查股股长刘XX、副股长谢XX、开关检修副班长兼安全员刘XX、宝庆变电站副站长刘XX、安全员李XX行政警告处分并分别扣款1000元。 2、市局机关(1)给予安监武保科科长彭XX、变电安全专责贺XX行政警告处分;(2)给予副总工程师何XX、副总工程师兼生产技术科科长邓XX、生产技术科副科长刘XX、生产
20、技术科变电运行专责罗XX、变电检修专责陈XX行政警告处分;(3)邵阳电业局领导湖南省电力公司依据湖南省电力公司安全生产工作奖惩规定第二十一条的规定,决定给予局长卿XX行政记过处分;副局长杨XX行政记大过处分。七、事故防范措施(一) 停产进行事故分析和反思4月15-16日,变电管理所、市局生技科、安监科停产整顿两天。18日,市局召开班子成员会议,进行深刻反思。19日,全局停产整顿一天,组织职工吸取事故教训,结合自身工作开展讨论。(二) 在全局范围内开展三个月安全生产整顿以“四整、四防、三抓”为重点内容。“四整”即整顿工作作风、整顿管理缺位、整顿现场违章、整顿规章制度的落实;“四防”即防人身事故、
21、防设备事故、防误操作事故、防继保“三误”事故;“三抓”即抓学习、抓重点、抓考核。 (三)加强对规程制度的学习及执行力度。严格执行电力安全工作规程要求,认真、准确、完整的执行好操作票制度、工作票制度,严禁任何形式的无票操作、无票工作。加强对湖南电网调度规程的学习,运行人员和检修人员都必须严守职责,严格遵守调度纪律,违反调度纪律必须视为特别严重违章行为坚决予以打击。(四)加强防误解锁钥匙的管理。各变电站微机防误、机械防误装置的解锁钥匙必须全部封装,除事故处理外,正常操作严禁解锁操作。严格万能解锁钥匙的使用和管理,特殊情况需要解锁时,必须由批准人指派专人进行专职监护。 (五)加强双票的培训及检查、考
22、核力度。 根据电力安全工作规程并结合实际情况,修编完善双票实施细则,组织生产人员对工作票、操作票的填写和执行进行培训。制订双票考核办法,加强对双票的检查及考核力度。 (六)严格执行现场把关制度。 分层分级,明确责任,强化现场操作、检修把关。有关领导、专责要按照邵阳电业局各级人员现场安全监督把关规定、大型操作领导现场把关具体规定,加强对现场的监督和把关。规定把关人员未到现场,操作人员可以拒绝操作。(七)抓好作业现场安全管理,严厉打击违章违纪行为。市局组建“安全稽查队”,经常性对施工、检修、操作现场进行安全稽查,以“三铁”反“三违”,坚决打击生产现场的随意行为,坚决杜绝擅自扩大工作范围的行为,杜绝
23、人员责任事故发生。(八)规范班组建设,积极开展“无违章工作现场”活动。 按照湖南省电力公司班组建设考核标准的要求,进一步规范班组管理,加强对班组的检查和考核力度。积极开展 “无违章单位”、“无违章班组”及“无违章工作现场”活动。全面推行标准化作业、严格实施危险点分析和预控措施,加强生产环节管理,着力规范人员行为、工作程序和工作现场。3.2河南省电力公司关于濮阳市电业局220千伏振兴变电站误操作事故元月12日11时20分,河南省濮阳市电业局在进行220千伏振兴变电站220千伏母线刀闸检修的过程中,由于检修工作人员违章作业,在违章移动铝合金可移动式的简易检修工作平台过程中,220千伏振22旁南刀闸
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