系统综述和Meta分析.ppt
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1、1无论对于临床和预防工作者,还是卫生管理者,无论对于临床和预防工作者,还是卫生管理者,甚至病人来说,研究证据都是他们进行决策的重要的甚至病人来说,研究证据都是他们进行决策的重要的信息来源之一。信息来源之一。系统综述(系统综述(systematic review)被公认为客观地评被公认为客观地评价和综合针对某一特定问题的研究证据的最佳手段。价和综合针对某一特定问题的研究证据的最佳手段。Meta分析(分析(Meta-analysis)作为系统综述中使用作为系统综述中使用的一种统计方法,过去的一种统计方法,过去2020年间在医学研究领域也得到年间在医学研究领域也得到了广泛的应用。了广泛的应用。2文献
2、查全率不高文献查全率不高没有列出被排除的试验没有列出被排除的试验病人的特征范围、诊断标准和治疗范围不明确病人的特征范围、诊断标准和治疗范围不明确对资料的可合并性的检验较差对资料的可合并性的检验较差引引 言言目前发表的系统综述和目前发表的系统综述和Meta分析存在问题分析存在问题3对潜在偏倚的控制和检测不足对潜在偏倚的控制和检测不足统计分析不规范统计分析不规范缺少对原始研究的质量评价,未改变方法进行敏感缺少对原始研究的质量评价,未改变方法进行敏感度分析度分析缺少对发表偏倚的检测缺少对发表偏倚的检测缺少对结果应用价值的评估缺少对结果应用价值的评估 4第第1 1节节 概述概述一、简史一、简史系统综述
3、的思想最早可以追溯到系统综述的思想最早可以追溯到1717世纪世纪瑞利勋爵(瑞利勋爵(Lord Rayleigh,1842184219191919)最早描述这样一种)最早描述这样一种方法方法 18981898年年Gould进一步明确进一步明确19041904年年Pearson首次提出数据合并的概念首次提出数据合并的概念 2020世纪世纪2020年代,年代,Fisher介绍了对若干独立试验结果的介绍了对若干独立试验结果的P P值进行值进行合并的方法合并的方法519551955年年,首次发表关于治疗的有效率首次发表关于治疗的有效率Meta分析的分析的文章文章19761976年年,英国心理学家英国心理
4、学家Glass首次将合并统计量的首次将合并统计量的文献综合研究称为文献综合研究称为Meta分析分析 2020世纪世纪7070年代年代,Chalmers医生经过医生经过1010年的努力,年的努力,对产科常规使用的对产科常规使用的226226种诊疗方法进行了系统综述,种诊疗方法进行了系统综述,由此开启了循证医学的序幕。由此开启了循证医学的序幕。6二、基本概念二、基本概念系统综述(系统综述(systematic review)是指针对某个是指针对某个主题进行的二次研究,在复习、分析、整理和综合针主题进行的二次研究,在复习、分析、整理和综合针对该主题的全部原始文献的基础上进行,综述过程要对该主题的全部
5、原始文献的基础上进行,综述过程要依照一定的标准化方法。依照一定的标准化方法。一个系统综述研究可能只包括一种类型的研究,一个系统综述研究可能只包括一种类型的研究,也可是不同研究方法的综合。也可是不同研究方法的综合。7一个好的系统综述应具备下列主要特征一个好的系统综述应具备下列主要特征1.清楚地表明题目和目的清楚地表明题目和目的2.采用综合检索策略采用综合检索策略3.明确的研究入选和排除标准明确的研究入选和排除标准4.列出所有入选的研究列出所有入选的研究5.清楚地表达每个入选研究的特点并对它们的方法学质清楚地表达每个入选研究的特点并对它们的方法学质量进行分析量进行分析6.阐明所有排除的研究的原因阐
6、明所有排除的研究的原因7.如果可能使用如果可能使用meta 分析合并合格的研究的结果分析合并合格的研究的结果8.如果可能对合成的结果进行敏感性分析如果可能对合成的结果进行敏感性分析9.采用统一的格式报告研究结果采用统一的格式报告研究结果8 叙述性综述叙述性综述 系统综述系统综述 v研究问题:研究问题:涉及范围较广涉及范围较广 常集中于某一问题常集中于某一问题v文献来源:文献来源:不全面不全面 明确,常为多渠道明确,常为多渠道v检索方法:检索方法:常未说明常未说明 有明确检索策略有明确检索策略 v文献选择:文献选择:有潜在偏倚有潜在偏倚 有明确选择标准有明确选择标准v文献评价:文献评价:方法不统
7、一方法不统一 有严格评价方法有严格评价方法v结果合成:结果合成:定性研究定性研究 定量研究定量研究v结论推断:结论推断:有时遵循研究依据有时遵循研究依据 大多遵循研究依据大多遵循研究依据v结果更新:结果更新:不定期更新不定期更新 依据新试验定期更新依据新试验定期更新与传统文献综述的区别与传统文献综述的区别9 Meta Meta分析分析MetaMeta(after,more comprehensive,secondaryafter,more comprehensive,secondary)希腊词,我希腊词,我国翻译为后分析、荟萃分析、元分析、综合分析国翻译为后分析、荟萃分析、元分析、综合分析 M
8、eta分析:以综合研究结果为目的,通过查阅文献收集与分析:以综合研究结果为目的,通过查阅文献收集与某一特定问题相关的多个研究并对这些研究的结果所进行某一特定问题相关的多个研究并对这些研究的结果所进行的统计分析的统计分析优点优点 几个、甚至上百个研究者在不同地区进行研究并发表几个、甚至上百个研究者在不同地区进行研究并发表研究结果进行整合后所得到的综合结果(证据)更有说服研究结果进行整合后所得到的综合结果(证据)更有说服力力v目前,国外文献常常将系统评价与目前,国外文献常常将系统评价与Meta-Meta-分析交叉使用。分析交叉使用。狭义:只是一种定量合成的统计处理方法狭义:只是一种定量合成的统计处
9、理方法。10系统评价与系统评价与MetaMeta分析的关系分析的关系v系统评价并非必须对纳入研究进行统计学合并(系统评价并非必须对纳入研究进行统计学合并(MetaMeta分析)分析)v是否做是否做MetaMeta分析需要视纳入研究是否有足够的相似性分析需要视纳入研究是否有足够的相似性vMetaMeta分析也并非一定要做系统评价,因为其本质是一种统计学分析也并非一定要做系统评价,因为其本质是一种统计学方法方法v包含有对具同质性的多个研究进行包含有对具同质性的多个研究进行MetaMeta分析的系统评价称为定分析的系统评价称为定量系统评价量系统评价v如果纳入研究不具有同质性,则不进行如果纳入研究不具
10、有同质性,则不进行MetaMeta分析,而仅进行描分析,而仅进行描述性的系统评价,此类系统评价称为定性系统评价述性的系统评价,此类系统评价称为定性系统评价11综述综述Meta-Meta-分析分析系统综述系统综述12(一)、海量信息需要整合(一)、海量信息需要整合v美国国立医学图书馆制作的美国国立医学图书馆制作的MedlineMedline文献数据库,文献数据库,每年有近每年有近4040万条医学文献。万条医学文献。v中国生物医学文献数据库也每年中国生物医学文献数据库也每年1616万条文献量。万条文献量。v世界上与医学有关的光盘数据库还有世界上与医学有关的光盘数据库还有荷兰医学文荷兰医学文摘摘、化
11、学文献化学文献、美国科学引文索引美国科学引文索引、美国生物学文摘美国生物学文摘等。等。三、为什么要进行系统综述和三、为什么要进行系统综述和Meta分析分析13(二)、避免二)、避免“只见树木不见森林只见树木不见森林”由于存在抽样误差,加之研究对象、设计等方面的不同,由于存在抽样误差,加之研究对象、设计等方面的不同,即使针对同一问题的研究结果常常不一致,如果根据一个或即使针对同一问题的研究结果常常不一致,如果根据一个或几个研究结果制定决策,可能会只见树木不见森林,导致决几个研究结果制定决策,可能会只见树木不见森林,导致决策失误。策失误。系统综述是根据预先提出的某一具体临床或预防问题,系统综述是根
12、据预先提出的某一具体临床或预防问题,对全部相关的研究结果进行收集、选择和评估,得出科学的对全部相关的研究结果进行收集、选择和评估,得出科学的综合性结论。综合性结论。14(三)、克服传统文献综述的缺陷(三)、克服传统文献综述的缺陷 传统的文献综述往往是定性的,且依赖与综述者的传统的文献综述往往是定性的,且依赖与综述者的主观分析,注重结果统计学上是否有意义。系统综述主观分析,注重结果统计学上是否有意义。系统综述和和Meta分析克服其缺陷,具有如下功能:分析克服其缺陷,具有如下功能:1、对同一问题可提供系统的、可重复的、客观的综合方法;、对同一问题可提供系统的、可重复的、客观的综合方法;2、定量综合
13、;、定量综合;3、通过对同一主题多个小样本研究结果的综合,提高原结、通过对同一主题多个小样本研究结果的综合,提高原结果的统计效能,解决研究结果的不一致性,改善效应估计值;果的统计效能,解决研究结果的不一致性,改善效应估计值;4、回答原来各研究未提出的问题。、回答原来各研究未提出的问题。15(四)、连接新旧知识的桥梁(四)、连接新旧知识的桥梁在没有系统回顾已有的研究前就着手一项新的研究,就在没有系统回顾已有的研究前就着手一项新的研究,就有可能做已经有答案的研究。设计新研究时,应该充分了有可能做已经有答案的研究。设计新研究时,应该充分了解前人曾做过什么研究,毫无疑问,系统综述是连接新旧解前人曾做过
14、什么研究,毫无疑问,系统综述是连接新旧知识的桥梁。知识的桥梁。16四四.目前发表的系统综述和目前发表的系统综述和Meta分析存在问题分析存在问题1 1 1 1 没用纳入全部的相关研究没用纳入全部的相关研究2 2 2 2 不能提取全部相关数据不能提取全部相关数据3 3 3 3 发表偏性(发表偏性(Publication biasPublication bias)4 4 4 4 用于合并统计的临床终点定义不明确用于合并统计的临床终点定义不明确17注意:注意:vMeta-Meta-分析只是一个统计工具。它不可能将那些本分析只是一个统计工具。它不可能将那些本身有问题的研究结果,合成一个好的结果身有问题
15、的研究结果,合成一个好的结果vMeta-Meta-分析仅仅是系统综述中一个部分分析仅仅是系统综述中一个部分18第二节第二节 步骤和方法步骤和方法拟定研究计划拟定研究计划收集资料收集资料根据入选标准选择合格的研究根据入选标准选择合格的研究复习每个研究并进行质量评估复习每个研究并进行质量评估提取信息,填写过录表,建立数据库提取信息,填写过录表,建立数据库计算各独立研究的效应大小计算各独立研究的效应大小异质性检验异质性检验敏感性分析敏感性分析总结报告总结报告19一、一、拟定研究计划拟定研究计划拟定研究计划即是要阐明本次系统综述和拟定研究计划即是要阐明本次系统综述和MetaMeta分分析的目的,检验假
16、设,特殊注意的亚组,确定和选择析的目的,检验假设,特殊注意的亚组,确定和选择研究的方法和标准,提取和分析资料的方法和标准等。研究的方法和标准,提取和分析资料的方法和标准等。201 1、明确研究目的、明确研究目的明确目的就是要弄清研究要解决什么问题,因此,明确目的就是要弄清研究要解决什么问题,因此,要做系统综述和要做系统综述和Meta Meta 分析首先要会提出问题。分析首先要会提出问题。一个研究问题一般要包括下列内容:病人或疾病一个研究问题一般要包括下列内容:病人或疾病类型(类型(patient/problempatient/problem)、干预()、干预(interventioninter
17、vention)或暴露、比较(或暴露、比较(comparisoncomparison)、感兴趣的结局)、感兴趣的结局(outcomeoutcome),这种问题格式称),这种问题格式称PICO PICO 格式。按此格式格式。按此格式提出的问题精炼且容易回答。提出的问题精炼且容易回答。212 2、确定文献的入选和排除标准、确定文献的入选和排除标准要根据研究目的确定文献的入选和排除标准。当要根据研究目的确定文献的入选和排除标准。当研究目的确定后,即可初步确定文献的纳入和排除标研究目的确定后,即可初步确定文献的纳入和排除标准。如疾病的诊断标准、研究对象的特征、暴露或干准。如疾病的诊断标准、研究对象的特
18、征、暴露或干预的明确定义、是否排除伴发疾病;研究类型是仅限预的明确定义、是否排除伴发疾病;研究类型是仅限于随机化对照试验还是包括观察性研究;对文章的语于随机化对照试验还是包括观察性研究;对文章的语种有无限定;观察时间和终点是什么。种有无限定;观察时间和终点是什么。223 3、拟定一个标准的资料摘录表、拟定一个标准的资料摘录表摘录表内容是为回答研究问题服务的,所以一些摘录表内容是为回答研究问题服务的,所以一些关键的问题一定要在摘录表上反映出来。比如研究类关键的问题一定要在摘录表上反映出来。比如研究类型及文献质量、样本量、研究对象基线特征、干预的型及文献质量、样本量、研究对象基线特征、干预的内容、
19、结局指标等。内容、结局指标等。另外,还有文献的一般资料也要在摘录表中反映另外,还有文献的一般资料也要在摘录表中反映出来,如杂志名称、作者姓名及单位、研究资金来源出来,如杂志名称、作者姓名及单位、研究资金来源等。由于一般资料可能影响摘录者对文章质量的评价,等。由于一般资料可能影响摘录者对文章质量的评价,是否对摘录者隐瞒这部分内容也应事先规定。如果采是否对摘录者隐瞒这部分内容也应事先规定。如果采用盲法,可以复印原文,将文章标题页的内容覆盖,用盲法,可以复印原文,将文章标题页的内容覆盖,再由摘录者提取研究资料。再由摘录者提取研究资料。23二、收集资料二、收集资料资料收集的原则是多途径、多渠道、最大限
20、度地资料收集的原则是多途径、多渠道、最大限度地收集文献。可以通过检索电子数据库(如收集文献。可以通过检索电子数据库(如Medline,Medline,EmbaseEmbase及及Cochrane LibraryCochrane Library,国内的中国期刊全文专,国内的中国期刊全文专题数据库、中国科技数据库及中国生物医学数据库等题数据库、中国科技数据库及中国生物医学数据库等)、临床试验登记注册系统、手工检索相关期刊与书)、临床试验登记注册系统、手工检索相关期刊与书籍、收集灰色文献、查找会议摘要、联系相关领域专籍、收集灰色文献、查找会议摘要、联系相关领域专家、检索互联网、查找参考文献和引文等进
21、行全面的家、检索互联网、查找参考文献和引文等进行全面的文献检索。文献检索。24值得注意的是,即使利用最好的值得注意的是,即使利用最好的MedlineMedline系统进行系统进行检索也只能获得检索也只能获得2/5 2/5 的相关文献,还有未正式发表的的相关文献,还有未正式发表的所谓所谓“灰色文献(灰色文献(grey literaturegrey literature)”也是非常重也是非常重要的,因为这些文献中可能包含阴性结果,由于阴性要的,因为这些文献中可能包含阴性结果,由于阴性结果一般较少被投稿和发表,其他来源的资料对这些结果一般较少被投稿和发表,其他来源的资料对这些未发表的试验也较少提及,
22、因此若系统综述只包括那未发表的试验也较少提及,因此若系统综述只包括那些有限的已发表的试验,可能会导致假阳性结果。些有限的已发表的试验,可能会导致假阳性结果。25三、根据入选标准选择合格的研究三、根据入选标准选择合格的研究通过各种途径,尤其是计算机检索查到的文献可通过各种途径,尤其是计算机检索查到的文献可能很多,必须根据本次研究的入选和排除标准进行仔能很多,必须根据本次研究的入选和排除标准进行仔细的筛选,挑出合格的研究进行系统综述和细的筛选,挑出合格的研究进行系统综述和Meta Meta 分分析。析。由于收集的资料可能很多,可借助文献管理软件由于收集的资料可能很多,可借助文献管理软件(如(如En
23、dnote Endnote 软件)进行文献筛选和管理工作。软件)进行文献筛选和管理工作。26四、复习每个研究并进行质量评估四、复习每个研究并进行质量评估系统综述和系统综述和Meta Meta 分析是对原有结果的再分析,分析是对原有结果的再分析,只有从高质量的独立研究中才能获得高质量的综只有从高质量的独立研究中才能获得高质量的综合结论,所以,要对拟纳入的文献进行认真复习合结论,所以,要对拟纳入的文献进行认真复习和质量评估。和质量评估。27评估文献质量一般要包括三方面内容:评估文献质量一般要包括三方面内容:1 1)方法学质量:研究设计和实施过程中避免或减少偏)方法学质量:研究设计和实施过程中避免或
24、减少偏倚的程度;倚的程度;2 2)精确度:即随机误差的程度,一般用可信限的宽度)精确度:即随机误差的程度,一般用可信限的宽度表示;表示;3 3)外部真实性:研究结果外推的程度。)外部真实性:研究结果外推的程度。28随机对照试验的方法学可以考察:随机对照试验的方法学可以考察:1 1)受试者分组是否真正随机;)受试者分组是否真正随机;2 2)随机方案是否隐藏;)随机方案是否隐藏;3 3)是否详细说明入选标准;)是否详细说明入选标准;4 4)组间基线是否可比;)组间基线是否可比;5 5)研究过程中是否使用了盲法;)研究过程中是否使用了盲法;6 6)对失访、退出及不良反应病例是否进行了详细)对失访、退
25、出及不良反应病例是否进行了详细记录,是否报告了失访原因;记录,是否报告了失访原因;7 7)是否采用了意向分析法()是否采用了意向分析法(ITTITT)分析结果;)分析结果;8 8)患者的依从性()患者的依从性(compliancecompliance)如何。)如何。29记分为记分为1 15 5分(分(1 1或或2 2分:低质量,分:低质量,3 35 5分:高质量):分:高质量):随机化方法随机化方法恰当如计算机产生的随机数字或类似的方法恰当如计算机产生的随机数字或类似的方法(2(2分分)不清楚试验描述为随机试验,但没有告知随机分配不清楚试验描述为随机试验,但没有告知随机分配产生的方法产生的方法
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