助产操作技术规范.doc
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1、人工破膜术【适应证】1、急性羊水过多,有严重压迫症状者。2、过期妊娠宫颈已成熟,胎头已入盆。3、头位分娩,宫口开45cm,宫缩乏力,产程停滞,但无明显头盆不称。4、确诊胎死宫内或胎儿畸形,如脑积水、无脑儿等。【禁忌证】1、有明显头盆不称,产道阻塞者。2、胎位异常如横位、臀位。3、胎盘功能严重减退者。【手术步骤】1、阴道检查了解宫口情况,有无脐带前置、先露部位高低等。2、先用手指扩张宫颈管、剥离胎膜,然后以右手持常有齿钳,钳端在左手指、中指护盖下,送入阴道,置于羊膜囊表面,再子宫不收缩时钳破或戳破胎膜,以免宫缩时宫腔压力过大羊水流出过速。3、如羊水流出不多,可用手指扩大破口或将先露部位稍向上推,
2、使羊水流出。4、羊水过多者,应以羊膜穿刺针或者针头深入宫颈内刺破胎膜,穿刺点应略高于子宫口水平,使羊水沿针头流出。羊水大量涌出时,应将手堵住宫口,使羊水缓慢流出,防止急骤流出而引起腹压骤降性休克、胎盘早期剥离、脐带脱垂或胎儿小部分娩出。【术中注意要点】1、破膜前后应听取胎心音,测血压。2、破膜前应检查有无脐带前置。破膜后羊水未流出前,手不要从阴道取出,一边阻止羊水流出过速及了解有无脐带脱垂或胎儿小部分脱出。3、急性羊水过多者,羊水应缓慢流出。4、部分前置胎盘破膜时,应触及有囊样感部分,证实为胎膜再行破膜,避免伤及胎盘而引起出血。【术后处理】1、保持外阴清洁。2、严密观察产妇的一般情况、宫缩及胎
3、心音等,先露未完全入盆者,禁止下地活动。3、应收留流出的羊水,测量羊水量及观察羊水颜色,如有血性羊水检查有无胎盘早期剥离征象。4、一般破膜后12h内即可有宫缩,如6h尚无宫缩,应加用催产素静脉滴注。5、破膜后12h尚未结束分娩者,必须用抗生素预防感染。【主要并发症】1、脐带脱垂或胎儿小部分脱出2、腹压骤降性休克、胎盘早期剥离。3、破膜12h以上易发生感染。 4、羊水栓塞四 步 触 诊【操作方法及程序】1、孕妇排尿后仰卧于检查台上,暴露出腹部,双腿略屈曲分开以使腹肌放松。2、检查者站于孕妇右侧,进行前3步手法时,检查者面向孕妇,做第4步时,检查者面向孕妇足端。3、触诊方法第1步手法:检查者两手置
4、于子宫底部,手測宫底高度,然后以两手指腹相对轻推,判断宫底部的胎儿部分,是胎头(圆而硬,有浮球感)抑或是胎臀(宽且软,形状不规则),若子宫较宽,宫底未触及大的部分,应注意是否为横产式。第2步手法:检查者将左右手分别置于腹部两侧,以一手固定另一手轻轻按压,两手交替,分辨胎背及胎儿肢体的位置。胎背平坦且宽,而肢体侧则高低不平且可活动或变形。第3步手法:检查者将右手拇指与其余4指分开,于耻骨联合上方握住胎先露部,左右推动,进一步检查是头还是臀,确定是否衔接。若先露部浮动表示尚未入盆,若已衔接,则先露部较为固定。第4步手法:检查者面向孕妇足端,左右手分别置于胎先露部的两侧,向骨盆入口方向深入下按,再次
5、核实胎先露部,并确定胎先露部入盆程度。人工剥离胎盘术【适应症】1、第三产程30分钟,胎盘尚未剥离、娩出者。2、第三产程中,胎盘部分剥离、出血较多超过200ml者。【术前准备】建立静脉通道,催产素20单位加入5%葡萄糖500ml静脉滴注,配好血。 【手术步骤】1、外阴重新消毒铺巾,术者要更换手套,穿手术衣。2、右手手指并拢成圆锥状,沿脐带伸入宫腔,左手放腹壁上,固定和下推宫底。3、触到胎盘边缘后,右手掌面向胎盘母体面,以手尺缘插入胎盘与子宫之间,做拉锯样向上剥离,如为胎盘粘连则较易剥离。待整个胎盘全部剥离后,将胎盘握在手中一次性取出,一般胎膜均能随胎盘一起被取出。4、如胎盘与子宫壁联系紧密难以分
6、离时,应考虑有植入性胎盘的可能,切勿强行剥离,应立即停止手术。根据胎盘植入的范围及出血的多少选择化疗或保守性手术,或子宫全切术。5、胎盘取出后,应仔细检查胎盘与胎膜是否完整,如有缺陷应再次徒手取出残留胎盘。6、术后应继续加强宫缩,防止产后出血。常规应用广谱抗生素。 骨 盆 测 量【操作方法及程序】1、骨盆外测量:可对骨盆大小、形态做间接判断。(1)髂前上棘间径 孕妇取伸腿仰卧位,测量两髂前上棘外缘的距离,正常值为2326cm。(2)髂棘间径 孕妇取伸腿仰卧位,测量两髂嵴外缘最宽的距离,正常值为25-28cm。以上两径线可间接推测骨盆入口横径长度。(3)骶耻外径 孕妇取左侧卧位,右腿伸直,左腿屈
7、曲,测量第5腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点的距离,正常值为18-20cm。此径线间接推测骨盆人口前后径的长度。(4)坐骨结节间径(出口横径) 孕妇取仰卧位,两腿弯曲,双手紧抱双膝,测量两侧坐骨结节内侧缘的距离,正常值为8cm,此乃直接测出骨盆出口横径的长度。若此径7cm,应测量出口后矢状径。(5)出口后矢状径 检查者将戴有指套的右手示指伸入孕妇肛门后向骶骨方向,拇指置于孕妇体外骶尾部,两指共同找到骶尾尖端,将尺放于坐骨结节径线上,用汤姆斯出口测量器一端放于坐骨结节间径的中点,另一端放于骶骨尖端处,测量器刻度标出的数字即为出口后矢状径长度,正常值为8-9cm。出口后矢状径与坐骨结节间径的和15cm
8、时,表明骨盆出口无明显狭窄。(6)耻骨弓角度 将双手的拇指指尖斜着对拢,置于趾骨联合下缘,左右拇指平放在耻骨降支上,测量两拇指间的角度即为耻骨弓角度。正常值为90, 11.5cm。检查者将一手的示、中指伸入阴道,用中指尖触到骶岬上缘中点,示指上缘紧贴耻骨联合下缘,用另手示指正确标记此接触点,中指尖至此点的距离即为对角径。若测量时阴道内的中指尖触不到骶岬,表示对角径值12.5cm。(2)坐骨棘间径(中骨盆平面横径) 测量两侧坐骨棘间径的距离,正常值为IOcm(6横指)。方法是以一手的示、中指放入阴道内,分别触及两侧坐骨棘,估计其间距离。(3)坐骨切迹宽度 代表中骨盆后矢状径,其宽度是坐骨棘与傲骨
9、下部间的距离,即骶岬韧带的宽度,如能容纳3横指为正常。否则属中骨盆狭窄。会阴切开缝合术【分类】1、侧斜切开 由阴道口后联合中点开始向左侧斜30-45做会阴切开。2、正中切开 在会阴后联合向下做会阴切开。【适应证】1、初产妇阴道助产手术的前驱措施,如实行出口或低位产钳牵引术、胎头吸引术。2、初产臀位分娩术。3、因产妇或胎儿需要缩短第2产程,如并发胎儿窘迫等。 4、会阴过紧或胎儿过大,阴道口相对过小,胎头未娩出,会阴已出现裂伤,或估计分娩时会阴撕裂不可避免者,为避免复杂会阴、阴道裂伤【操作方法及程序】1、麻醉 一般采用0.5%-1%利多卡因3Oml左右做阴道神经阻断,部分皮下注射。阴部神经在坐骨棘
10、部从盆底穿出,所以改用lOml麻醉药注射在坐骨棘部,生殖道感觉神经来自阴部神经。2、术式(1)侧斜切开:最常用的一种术式,由在局麻下由阴道后联合中点开始向左侧斜下约45,沿另一手中、示指撑起的阴道壁,切开阴道粘膜、粘膜下组织、球海绵体肌、耻尾肌束等。由于切开组织较多,且为供血较丰富区域,所以出血较多,相对而言,开放空间较小,切开长度一般为4cm左右。切开时间在胎头拨露3-4cm时为好,在宫缩时切开。如为实行助产手术,则在准备上产钳时实行。当切开会阴后开始出血时应一方面用纱布压迫伤口,一方面迅速查清胎位,放置产钳,可以稍减少出血。胎盘娩出后仔细检查切开伤口有无延伸。缝合时主要解剖组织要对合好。先
11、从阴道切口最内部开始,一般用“0”号或“1”号铬制肠线或华力康“00”吸收线将阴道黏膜、部分黏膜下组织间断缝合达处女膜环。用同样线间断缝合肛提肌,先用示指触摸伤口深度,由最内、最深处开始,缝针要适当深,过深穿透肠粘膜形成瘘,则危害很大。此外,切缘下部组织稍向下垂,缝合时下缘入针较上缘稍低些,更好使解剖正确恢复。会阴切开出血应在肛提肌组织缝合完毕后停止。用1号丝线间断缝合脂肪层。以4号丝线间断缝合皮层。结不可打得过紧,因为手术伤口会略肿胀。清点纱布,并做肛诊,检查有无缝线穿透直肠粘膜。(2)正中切开:实际这是会阴组织损伤最小、出血最少、阴道切口相对小、放大阴道口相对大的切口。组织愈合好,术后伤口
12、疼痛小,水肿最小。最大的缺点是损伤肛门括约肌和肠管的机会较多。局麻后,在会阴后联合中部向下剪开,所剪之处为肛提肌的左右耻骨肌束筋膜.会合之处,系为筋膜组织,切口累及不到肌束,所切组织较侧斜切者薄,且无丰富血管,所以出血少。缝合部位浅,解剖能对合满意,术后疼痛也小。枕先露的分娩机制 分娩机制是指胎儿先露部随着骨盆各平面的不同形态,被动地进行一连串适应性转动,以其最小径线通过产道的全过程。枕左前位最多见,故以枕左前位的分娩机制为例详加说明。1衔接 胎头双顶径进人骨盆人口平面,胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平,称衔接。胎头以半俯屈状态进入骨盆人口,以枕额径衔接,由于枕额径大于骨盆人口前后径胎头矢状
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