基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议模版.doc
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1、协议编号: 基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议甲方: 乙方: 0*年*月18 / 18*基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议甲 方: 法定代表人: 地 址 :邮政 编 码: 乙 方: 法定代表人: 地址:邮 政 编 码: 联 系 电 话: 为保障基本医疗保险参保人员的合法权益,加强和规范医疗保险定点医疗机构管理,维护医保基金安全,依据有关中华人民共和国社会保险法医疗机构管理条例关于印发版)的通知等法律法规及有关政策要求,甲乙各方在自愿、平等、协商的基础上,就医疗保险医疗服务关于事宜签订协议。 第一章 总 则 第一条【基本要求】甲乙各方应当认真执行国家、*关于法律法规及*基本医疗保险管理办法和
2、所有配套政策规定,按本协议商定承担各自责任,履行各自义务,保证参保人员更好享受基本医疗保险服务。第二条【服务对象】乙方提供医疗服务的对象包括基本医疗保险、生育保险参保人员及其他医疗保障人员。第三条【服务范围】乙方为参保人员提供医疗服务的范围包括:门诊:普通门诊:职工居民 普通门诊统筹:职工居民 门诊慢性病:职工居民 住院:普通住院:职工居民 按病种结算:职工 居民 其他:等医疗服务。 乙方所提供的医疗服务应当符合卫生健康部门许可的诊疗科目和执业范围,并按规定配备与开展诊疗项目相适应的卫生技术人员和服务设备设备。 第四条【机构设置】乙方应当建立健全医保管理服务部门, 明确职责定位,配备专(兼)职
3、管理人员,0张床位以上医疗机构应设立医疗保险办公室和专职工作人员。职责设定及人员配置应充份征询甲方建议或意见。乙方应严格履职尽责,做好医保服务管理工作,为参保人员提供合理必要的医疗服务,开展医务人员医疗保险政策培训。按规定向甲方报送医保基金拨付使用和药品、耗材等货款结算拨付情形。 第五条【财务票据管理】乙方应严格执行政府主管部门拟定的医院财务制度、医院会计制度及收入分配制度,规范财务管理。不得将医疗收费票据等专用票据转让其他单位或其他人员使用,票据要做到上下联相符、存根和内部结算联齐全。第六条【信息变更】协议履行期间,乙方的名称、法定代表人、执业办公地址、经营性质、机构类别、诊疗科目、机构规模
4、(级别、床位数)、医保管理部门负责人、主要医疗设备设备、银行结算账户等发生变化时,应自关于部门批准之日起 个工作日内向甲方提供有关材料申请变更或重新申请签订服务协议。 第七条【医保医师】甲乙各方应加强对医保医师等医务人员管理。乙方应协助配合甲方建立并及时维护定点医疗机构医保医师信息库,对纳入医保医师信息库的医务人员所发生的符合规定的医疗费用,甲方予以支付。第八条【权益监督】甲乙各方应当依照国家、*及*关于政策法规,准确行使权利。各方有权监督对方执行关于政策法规和履约的情形,举报或申诉对方工作人员的违法违规行为,向对方提出合理化建议。 第九条【培训指导】甲方应及时向乙方通报医保政策法规和管理制度
5、、操作流程的变化情形。指导乙方开展与医保管理有关的培训,完善医保有关内部管理制度,加强基础数据管理,接受乙方咨询,并对乙方提出的反馈建议或意见及时研究答复。第十条【宣传咨询】甲乙各方应当采取多种方式开展医疗保险政策宣传,为参保人员提供咨询服务。甲乙各方应当通过多种渠道公布医保基金监督举报电话,及时受理、解决参保人员的申诉。 第二章 诊疗服务第十一条【基本要求】乙方应严格遵循医疗保障、卫生健康部门关于规定,为参保人员提供基本医疗服务,合理检查、合理治疗、合理用药,不断提升医保基金使用绩效,严格监控参保人员个人负担比例和医疗费用不合理增长。经批准提供的互联网诊疗和用药服务,应依照医疗保障等有关部门
6、规定执行。 第十二条【就医核验】参保人员就医时,乙方应核验参保人员的医疗保障有效凭证,做到人证相符。发现证件无效、人证不 符的,不得进行医保结算。参保人办理住院手续时,如当时未能正常享受医保待遇,乙方应明确告知。如非甲方书面授权,乙方不得以任何理由收集、留存参保人员医疗保障有效凭证。参保人员因年老体弱、行动不便等原因需要别人代取药的,乙方应依照甲方关于规定执行。 乙方发现参保人员有骗保嫌疑的,应及时掌握证据并报告甲方。甲方应对乙方报告情形进行核查。 第十三条【意外伤害】乙方收治意外伤害参保人员时,首诊医生应如实书写医疗文书。对于明确不属于医保支付范围的,不得进行医保结算。 第十四条【出入院要求
7、】乙方应严格执行出、入院标准,不得将不符合入院标准的参保人员收治住院,为符合入院标准的参保人及时办理住院手续,不得推诿和拒绝,对未达到出院标准的参保人不得提前办理出院手续或按自费住院处理,对因病情需要本院内转科治疗的参保人不得办理出院后再住院手续(分解住院);乙方应及时为符合出院标准的参保人办理出院手续,参保人拒绝出院的,乙方应及时停止记账,医疗费院内结止并通知甲方; 参保人主动要求出院,要填写主动出院申请书,乙方同意后方可出院;乙方应严格掌握重症监护病房的使用标准,及时将病情好转的参保人转入普通病房。 第十五条【诊疗记录】乙方应当按规定为参保人员建立就医病历,并妥善保存备查。门诊与住院病历的
8、诊疗记录应当真实、准确、完整、清晰,化验检查须有结果分析。住院医嘱、病程记录、检查结果、诊断和治疗单记录要与票据、费用清单等相吻合。 第十六条【知情同意权】乙方应当保证参保人员知情同意权。主动向参保人员提供门诊、住院费用结算单和住院费用日清单;建立并执行自费项目参保人员知情确认制度,由参保人员个人所有负担的医疗费用,须经参保人员或其家属签字确认(无民事行为能力或限制民事行为能力的患者应当由其监护人签字确认);不得要求住院参保人员到门诊支付费用(甲方另有规定的除外),否则造成或产生的费用由乙方承担。第十七条【院外检查】参保人员住院期间,因乙方条件限制需要到其他定点医疗机构或第三方服务机构(依法合
9、规设立的) 进行检查治疗时,乙方应于检查治疗前为参保人员办理外检外治手续并登记备案,经备案的外检外治医疗费用,出院前由乙方录入本院医保系统结算。 乙方应当充份利用参保人员在其他医疗机构所做的检查化验结果,避免不必要的重复检查,增加参保人员负担。 乙方应当执行门诊处方外配制度,参保人员要求到定点零售药店购药的,乙方不得拒绝。外配处方应当书写规范,字迹工整, 并加盖乙方专用章。 第十八条【费用查询】乙方为参保人员办理费用结算及出院手续时,应提供费用结算单、费用清单、有效票据等。乙方应为参保人员提供查询服务或渠道,并承担说明工作。乙方应积极配 合丢失原始发票的参保人开具相应证明材料。 第十九条【转诊
10、转院】乙方应当建立健全转诊转院制度,确因医疗技术和设备条件限制,参保人员需转往外院或*以外的医疗机构治疗的,乙方应按甲方有关规定及时办理。 第二十条【慢病管理】乙方承担高血压、糖尿病等门诊慢性病病种认定职责的,应严格依照门诊慢性病种认定标准进行认定, 不得出具虚假认定证明。乙方应加强包括高血压、糖尿病在内的门诊慢性病患者健康管理,规范诊疗流程和标准,保障药品供应和合理使用,为门诊慢性病患者提供优质服务。乙方为门诊慢性病患者提供医疗服务的,应按门诊慢性病管理的有关规定,确定相应的科室、医生和临床诊疗指南,建立参保人员门诊慢性病专用病历,并将处方妥善管理。 第二十一条【异地就医】乙方为异地就医定点
11、医院的,应按关于规定为异地就医参保人员提供合理的医疗服务,办理联网结算,无正当理由不得拒绝为异地参保人员即时结算费用。乙方应协助配合甲方开展异地就医转诊备案管理工作,做好异地就医政策宣传、内异地门诊慢性病联网结算和医保个人账户通用等业务, 不得推诿、拒绝异地参保人员正常刷卡要求。第三章 药品和诊疗项目第二十二条【目录管理】乙方应严格依照现行有效的基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录、诊疗项目目录及医疗服务设备项目范围,以及*的医保支付标准,为参保人员提供合理、必要的基本医疗服务。优先及合理使用目录范围内的药品、诊疗项目、医用耗材(含植入类医疗器械)。超出目录和支付标准范围的费用,甲方不予支
12、付。第二十三条【药品、耗材采购】乙方应当严格依照关于规定购进、使用、管理药品和医用耗材,及时调整药品、医用耗材供应结构,依据有关自身规模保障医保目录内药品、医用耗材的供应。乙方应实现药品、医用耗材等“进、销、存”全程信息化管 理并按要求传输有关数据,建立真实、完整、准确的“进、销、存”台账,并留存进销凭证。药品、医用耗材的购进记录应当包含通用名称、剂型(型号)、规格、生产厂商(中药材标明产地)、生产日期、有效期、批准文号、数量、价格等信息,确保其使用的可追溯性。 第二十四条【带量采购】乙方应严格执行集中带量采购政策, 优先使用集中采购中选药品和耗材,不得以费用监控、医疗机构用药品规数量要求、药
13、事委员会审定等为由限制集中带量采购药品和耗材的合理使用。未按规定采购或未履行采购量的,甲方可按比例扣减履约保证金,适度扣减总额指标。 第二十五条【用药要求】乙方纳入医保报销的用药应遵循药品说明书,严格掌握目录内药品限定支付范围并留存用药依据便于甲方核查。超出限定支付范围及缺乏法定用药依据的费用,甲方不予支付。 乙方应当依据有关开展医疗保险服务的需要,调整药品供应结构, 确保目录内药品的供应,应当优先和合理使用药品目录甲类药品。 乙方的门诊处方一般不得超过 日用量,慢性病处方一般不得 超过 日用量;急诊处方一般不得超过 3日用量。门诊慢性病患者病情稳定需长期连续服用固定药物(中药饮片除外)的,依
14、据有关医疗机构医师确定的治疗方案,经乙方医保部门审核、登记后,可一次购取 30 日的用量。乙方应加强门诊慢性病取药管理,严格审核既往取药记录信息。如遇突发公共事件,依照甲方关于规定执行。门诊慢性病和普通门诊统筹患者使用中成药,原则上每人每 次取药不超过2 种。 门诊慢性病和普通门诊统筹就医人员病情稳定,且长期服用同类药物,但因行动不便、长期卧床等特殊情形未能到定点医疗机构就医的,可委托家属代取药,就医时家属必须持有患者本人医疗保障有效凭证、代办人二代身份证。各定点医疗机构应当对代取药情形予以核实,对患者及代办人身份、联系方式等信息登记备查。 乙方不得在参保人员住院期间开“搭车药”、串换药品;病
15、愈出院一般不予带药,确需带药的,不得超过 日用量;乙方不得将参保人员出院后的检查和治疗项目事先列入住院结算。 乙方应当采取措施规范医保医师用药行为,依照先甲类后乙类、先口服制剂后注射制剂、先常释剂型后缓(控)释剂型等原则选择药品;药品目录中最小分类下的同类药品叠加使用的,需 提供充足依据。 第二十六条【院内制剂】乙方经药品主管部门批准生产和使用的院内制剂,按规定经医保行政部门批准纳入医保支付范围。纳入医保支付的院内制剂收费标准需向医保行政部门申报。甲乙各方协商确定医保支付标准,并按有关规定限于乙方及特定医疗机构使用。第二十七条【合理检查】乙方应严格掌握各种检查和治疗项目使用的适应症和禁忌症。不
16、得将大型仪器检查项目(如 CT、MI 等)和临床“套餐式”检查等作为常规检查。 第二十八条【特药特材管理】乙方应当建立特殊药品、诊疗项目、医用耗材内部审批制度,严格掌握其适用范围,保存并按规定向参保人员提供有关使用记录。 第二十九条【重点监控项目】乙方应当建立医保目录外项目、重点监控药品和高值医用耗材使用分析评估,严格监控目录外项目、重点监控药品和高值医用耗材的使用比例,减轻参保人员个人负担。 第三十条【新增收费项目】乙方开展新增医疗服务价格项目, 须向医保部门申报。未经批准的新增医疗服务项目不得向医保患者收费,不得纳入医疗费用结算。第四章 医疗费用结算 第三十一条【收费标准】乙方应当依照国家
17、、*和*医 疗服务项目和价格标准等规定进行收费,不得套用、提升收费标准或分解收费。 乙方应遵守执行价格关于法律法规和医疗服务价格项目规范,按明码标价要求公示医药价格与收费标准。*场调节价和自主定价项目应做好知情告知,定点公立医疗机构医疗服务价格不得超过政府最高指导价,定点非公立医疗机构医疗服务价格自主定价的,甲方依照不高于同级同类公立医疗机构标准与其协商确定医保支付标准,超过医保支付标准的不予支付。第三十二条【费用结算】乙方应按规定为参保人员及时结算医疗费用,积极协助配合甲方为属于贫困人口范围的参保患者提供基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。参保人员在乙方就
18、医结算时,只需交纳按规定应当由参保人员个人承担的费用,乙方应当开具医疗收费专用票据, 票据使用管理应符合有关规定。无特殊情形,乙方不得要求参保人员全额支付医疗费用。 第三十三条【费用拨付】乙方应当按甲方规定的程序与时限, 履行对账并准确上传数据,在规定时限内,将参保人员的结算信息以及医疗费用结算申报表等资料文件资料报甲方,并按医保规定留存有关资料文件资料备查。甲方按规定向乙方拨付应由医保基金支付的医疗费用。各方应积极完善结算系统,实现单据系统内上传。乙方必须提供与定点名称相符的开户名称及银行账户信息。乙方若变更银行开户事项应及时书面通知甲方,由于乙方未及时 通知变更信息造成的所有后果,由乙方完
19、全负责。 第三十四条【费用审核】甲方可通过智能审核、人工复审和组织第三方评估等方式对乙方申报的医疗费用进行审核。发现乙方申报费用不符合医保支付规定的,应当及时告知乙方并说明理由。乙方应当在 3个工作日内向甲方做出说明,逾期不说明的, 甲方可拒付关于费用。对核实的不合理费用,甲方按规定进行扣减。甲乙各方建立基金收付对账机制,定时核对账目。 第三十五条【支付方式】甲乙各方应严格执行*医保费用结算的关于规定,在总额监控的基础上,甲方可实施总额预算付费、按病种付费、按病种分值付费、按疾病诊断有关分组(DRG)付费、按人头付费、按定额付费、按项目付费等付费方式向乙方支付医疗费用。费用结算与考核相结合,按
20、月(季)结算、年终统算。 甲方预留 5的履约保证金,依据有关考核结果返还。 第三十六条【采购回款】甲方建立周转金制度,对资金垫付压力较大、信誉良好的定点医疗机构,原则上按其年度总额监控指标个月的标准拨付周转金,减轻乙方资金垫付压力。 对集中带量采购药品和耗材,甲方按不低于商定采购金额的5 预付给乙方。乙方不得拖欠企业货款,不得采取承兑等方式变相延长回款时间。对不及时结算货款的,甲方将按一定比例扣减履约保证金,适度扣减总额指标。 第三十七条【激励约束机制】甲方应依照风险共担原则,建立健全基金指标动态调整、协商谈判及“结余留用、合理超支分 担”的激励约束机制。 年终清算时,对于乙方年度实际发生医疗
21、费用低于总额监控指标且符合其他规定要求的,结余部分依照商定比例留给乙方使用。对于乙方年度实际发生医疗费用高于总额监控指标的,合理超支部分由医疗机构和医疗保险基金分担。结余留用比例和超支分担比例,依据有关医保年度考核情形、乙方超支程度、各方商定和医保基金收支状况,由甲乙各方通过协商谈判确定。 乙方财务会计账目处理应在各方确认由其分担的资金数额后个工作日内履行,并将调整财务会计账目复印件等证明材料加盖单位公章报送甲方确认。乙方应依照医院会计制度有关规定及时冲减应收医疗款,不得长期挂账。对于不按医保协议和财务会计制度规定及时处理账目的定点医疗机构,依据有关情节轻重, 给予调减下年度医保总控指标、不再
22、执行结余适当留用和合理超支分担政策、中止协议直至解除医保服务协议处理。第三十八条【指标调整】因医药服务价格等重大政策调整、影响范围较大的突发事件等情形致使医保费用变化较大的,甲方可在年度中期或年终清算方案中予以调整结算指标。 第三十九条【纠纷费用处理】参保人员与乙方发生医疗纠纷并涉及医疗费用结算的,乙方应当及时报告甲方。在医疗纠纷处理未完结之前,有关医疗费用甲方暂不予支付。经鉴定确认乙方有责任的,乙方责任范围内医疗费用甲方不予支付。 第四十条【违规费用处理】甲方在已支付的医疗费用中,发 现乙方虚假申报或违反规定的,有权追溯并对违规费用进行扣除, 涉嫌欺诈骗保的,移交关于部门处理。 第四十一条【
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