血液净化的抗凝与并发症.ppt
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1、血液净化的抗凝与并发症武汉大学人民医院重症医学科王常永精选pptl保持良好体外循环状态l避免体外循环凝血而引起的血液丢失l预防因体外循环诱发的凝血活化导致的机体合并血栓性疾病的危险l减少血液细胞与透析膜接触诱发的炎症反应血液净化抗凝的目的精选ppt凝血过程精选pptl确切的抗凝作用l不影响血小板功能l较短的半衰期,血液净化结束后能被迅速代谢而失活l有特异性对抗物质l对脂质代谢无影响l来源充足、价格低廉l不增加出血风险l使用简单l容易监测 理想抗凝剂的要求精选pptl肝素l低分子肝素l枸橼酸血液净化常用抗凝剂精选ppt分子量500020000的粘多糖蛋白,具有大量的阴电荷,作为抗凝血酶(AT)的
2、辅助因子,能增强AT与凝血酶、活化型凝血因子a、a、a、a和激肽释放酶结合,并抑制其活性;并且,在肝素存在下,AT可与a结合,抑制组织因子/a复合物的形成。因此,肝素在体内具有很强的抗凝活性。半衰期(T1/2)为30-12030-120分钟,与剂量有关,(尿毒症患者普通肝素半衰期延长)。普通肝素的抗凝作用依赖于体内抗凝血酶的存在,是目前国内血液透析时最常用的抗凝剂 肝素精选ppt肝素钠精选ppt分分子子量量200020001200012000,是是普普通通肝肝素素经经化化学学或或酶酶促促方方法法解解聚而成聚而成l l主要灭活主要灭活XaXa因子因子l l对凝血酶作用弱对凝血酶作用弱l l半衰期
3、半衰期2-52-5小时小时低分子肝素精选ppt低分子肝素钠精选pptl l钙钙钙钙离离离离子子子子是是是是凝凝凝凝血血血血因因因因子子子子4 4 4 4,为为为为内内内内外外外外缘缘缘缘性性性性凝凝凝凝血血血血所所所所必必必必须须须须。枸枸枸枸橼橼橼橼酸酸酸酸可可可可以以以以螯螯螯螯合离子钙,离子钙降至合离子钙,离子钙降至合离子钙,离子钙降至合离子钙,离子钙降至0.35mmol/l0.35mmol/l0.35mmol/l0.35mmol/l以下,可发挥抗凝作用以下,可发挥抗凝作用以下,可发挥抗凝作用以下,可发挥抗凝作用 进入体内的枸橼酸钙经代谢,部分钙可释放入血。枸橼酸盐进入体内的枸橼酸钙经代
4、谢,部分钙可释放入血。枸橼酸盐进入体内的枸橼酸钙经代谢,部分钙可释放入血。枸橼酸盐进入体内的枸橼酸钙经代谢,部分钙可释放入血。枸橼酸盐 在肝、肾、肌细胞内代谢,产生枸橼酸与碳酸氢根。另有部在肝、肾、肌细胞内代谢,产生枸橼酸与碳酸氢根。另有部在肝、肾、肌细胞内代谢,产生枸橼酸与碳酸氢根。另有部在肝、肾、肌细胞内代谢,产生枸橼酸与碳酸氢根。另有部 分可经血液净化滤器排出分可经血液净化滤器排出分可经血液净化滤器排出分可经血液净化滤器排出既避免了肝素的副作用,也不增加滤器凝血的机率枸橼酸精选ppt枸橼酸钠精选ppt评估治疗前凝血状态明确抗凝剂的使用禁忌选择抗凝剂种类选择抗凝剂剂量监测凝血状态处理并发症
5、透析治疗前透析过程中透析结束后调整剂量血液净化抗凝治疗的工作流程精选ppt评估治疗前患者凝血状态l评估患者出血性疾病发生的风险 l有无血友病等遗传性出血性疾病l是否长期使用华法林等抗凝血药物或抗血小板药物l既往存在消化道溃疡、肝硬化、痔疮等潜在出血风险的疾病l是否存在严重创伤或外科手术后24小时内精选ppt评估治疗前患者凝血状态l评估患者临床上血栓栓塞性疾病发生的风险l明确患者是否患有糖尿病、系统性红斑狼疮、系统性血管炎等伴有血管内皮细胞损伤的基础疾病l既往是否存在静脉血栓、脑血栓、动脉栓塞、心肌梗死等血栓栓塞性疾病l有无有效循环血容量不足和低血压状态l有无先天性抗凝血酶缺乏或合并大量蛋白尿导
6、致抗凝血酶从尿中丢失过多l是否长期卧床或合并严重的创伤、外科手术、急性感染。精选ppt如何判断血液净化时体内外的凝血状态检测凝血指标:内源性:APTT(活化部分凝血活酶时间)、CT(凝血时间)和ACT(活化的全血凝固时间)外源性:PT(凝血酶原时间)、INR(国际标准化比值)共同途径:Fbg(纤维蛋白原)、TT(凝血酶时间)血小板活化:计数、BT(出血时间)精选ppt血液净化抗凝方式选择 如无出血风险的重症患者行CRRT时,可采用全身抗凝 对高出血风险的患者,如存在活动性出血、血小板60109/L、INR2、APTT60s或24 h内曾发生出血者在接受RRT治疗时,应首先考虑局部抗凝 如无相关
7、技术和条件时可采取无抗凝剂方法ICU中血液净化的应用指南2010精选ppt明确抗凝剂的使用禁忌l不宜选择肝素或低分子肝素l肝素或低分子肝素过敏史l肝素诱发的血小板减少症(HIT)l合并明显出血性疾病l血浆抗凝血酶活性50%精选ppt明确抗凝剂的使用禁忌l不宜选择枸橼酸钠l合并严重肝功能障碍l低氧血症(动脉氧分压60mmHg)和/或组织灌注不足l代谢性碱中毒(1m mol枸橼酸能产 生3m mol的HCO3)l高钠血症的患者精选ppt抗凝方案的选择如无出血风险的重症患者行CRRT时,可采用全身抗凝 全身抗凝 普通肝素l 最初在体外循环动脉端单次快速给予肝素2 0005 000 U(30 U/kg
8、),接着持续输注510 U/(kgh),维持静脉端活化部分凝血活酶时间(APTT)4560 s或正常值的1.52.0倍。在伴有弥散性血管内凝血或血小板减少症的患者中肝素剂量需大幅减少 血液灌流、血浆置换、采用后稀释时适当增加剂量 血液净化急诊临床应用专家共识.中华急诊医学杂志,2017,26(1):24-36 精选ppt抗凝方案的选择如无出血风险的重症患者行CRRT时,可采用全身抗凝全身抗凝 低分子肝素l 与普通肝素相比,低分子肝素在抗凝的有效性及安全性上并没有显示出独特的优势,抗凝效果不易监测 治疗前给予60-80 U/kg,静脉注射CRRT 每4-6 h 给予30-40 U/kg 静脉 注
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