ICU疑难病例讨论-(1).pptx
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1、目录1.病史介绍2.病情开展时间轴3.护理问题及护理措施概念图5.护理难点讨论4.相关知识学习第二页,共三十八页。病史简介病史简介患者朱患者朱*林,男性,林,男性,73岁,江苏昆山人,于岁,江苏昆山人,于2022-10-09 10:30由综合外科转入由综合外科转入,住院住院号:号:主诉:因间歇性右上腹部疼痛一年再发并加重一天余伴急性肾衰竭、脉氧下降。主诉:因间歇性右上腹部疼痛一年再发并加重一天余伴急性肾衰竭、脉氧下降。现病史:现病史:患者一年前无明显诱因出现右上腹及剑突下疼痛,疼痛呈持续性钝痛,向腰背部患者一年前无明显诱因出现右上腹及剑突下疼痛,疼痛呈持续性钝痛,向腰背部放射,伴恶心无呕吐,伴
2、纳差,到当地医院求医,做放射,伴恶心无呕吐,伴纳差,到当地医院求医,做B超示超示“胆囊结石伴胆囊炎,胆囊结石伴胆囊炎,当时予以住院补液对症处理后好转。当时予以住院补液对症处理后好转。10-06 10:00分患者再次出现右上腹及剑突下疼痛,疼痛呈持续疼痛,向腰背部放分患者再次出现右上腹及剑突下疼痛,疼痛呈持续疼痛,向腰背部放射,伴恶心、呕吐,呕吐数次,呕吐物为胃内容物,至当地巴城医院住院抗感染等射,伴恶心、呕吐,呕吐数次,呕吐物为胃内容物,至当地巴城医院住院抗感染等治疗。治疗。10-08 22:00患者腹痛病症加重并且出现无尿等肾功能衰竭病症,急转至友谊医院。患者腹痛病症加重并且出现无尿等肾功能
3、衰竭病症,急转至友谊医院。10-09 10:30患者急性肾衰竭伴脉氧下降,病情危重转入重症医学科。患者急性肾衰竭伴脉氧下降,病情危重转入重症医学科。第三页,共三十八页。病史简介病史简介诊断:诊断:诊断:诊断:急性肾衰竭急性肾衰竭急性肾衰竭急性肾衰竭 呼吸衰竭呼吸衰竭呼吸衰竭呼吸衰竭 心功能不全心功能不全心功能不全心功能不全 胆囊结石伴急性胆囊炎胆囊结石伴急性胆囊炎胆囊结石伴急性胆囊炎胆囊结石伴急性胆囊炎 间质性肺病间质性肺病间质性肺病间质性肺病 高血压病高血压病高血压病高血压病既往史:患者既往有间质性肺炎病史五年余,经常间断吸氧,并于半年余既往史:患者既往有间质性肺炎病史五年余,经常间断吸氧,
4、并于半年余前口服前口服“泼尼松片;有泼尼松片;有“心功能不全病史数年,具体不详;有高血压心功能不全病史数年,具体不详;有高血压病史十年,口服药物降压,具体不详。有病史十年,口服药物降压,具体不详。有“双下肢大隐静脉曲张病史双下肢大隐静脉曲张病史30余年。余年。家族史:否认家族性遗传性疾病史家族史:否认家族性遗传性疾病史第四页,共三十八页。目录1.病史介绍2.病情开展时间轴3.护理问题及护理措施概念图5.护理难点讨论4.相关知识学习第五页,共三十八页。10-0810-08第一天第一天神志清楚,神志清楚,T:36.2,PT:36.2,P:107107次次/min/min,R R:2828次次/mi
5、n/min,BPBP:102/60mmHg102/60mmHg,SpOSpO2 2:90%,:90%,血常规:血常规:WBC11.8*109 NE百分比百分比90.5%肝肾电:谷草肝肾电:谷草73U/L 总胆红总胆红素素54ummol/L,白蛋白白蛋白32g/L 肌酐肌酐427umol/L 尿素氮尿素氮:21.8mmol/LBNP:2320 pg/ml综综综综合合合合外外外外科科科科绝对卧床,半卧位绝对卧床,半卧位,鼻鼻塞吸氧塞吸氧3L/min,腹腹平软,右上腹压痛伴反平软,右上腹压痛伴反跳痛跳痛22:0010-09第二天第二天08:00鼻塞吸氧鼻塞吸氧4L/min,双下肢轻双下肢轻度水肿度水
6、肿转转ICU神志清楚,神志清楚,T:36.0,PT:36.0,P:116116次次/min/min R R:2525次次/min/min BPBP:103/72mmHg103/72mmHg,SpO2:95%,SpO2:95%,血常规:血常规:WBC11.35*109 NE百分比百分比87.6%肝肾电:肝肾电:谷草谷草61U/L 总胆红素总胆红素40ummol/L,白蛋白蛋白白30.2g/L 尿酸尿酸607umol/L 肌肌酐酐498umol/L 尿素氮尿素氮:19.7mmol/L22:35鼻塞吸氧鼻塞吸氧4L/min,曲马曲马多多100mg肌注肌注05:35右上腹右上腹 疼痛疼痛未缓解未缓解,
7、疼痛评分疼痛评分5分分654-2针针10mg肌注肌注面罩吸氧面罩吸氧6L/minSpOSpO2 2:93%:93%09:2006:00统计统计尿量尿量30ml30ml10:00心电图心电图示:窦性心动过速、偶示:窦性心动过速、偶发室上性早搏,发室上性早搏,T波异常波异常上腹部上腹部CT示:脂肪肝、胆囊炎、示:脂肪肝、胆囊炎、胆囊结石、结肠积液、积气明胆囊结石、结肠积液、积气明显。显。疼痛评分疼痛评分5分分SpOSpO2 2:89%:89%右上腹右上腹 压痛压痛疼痛评分疼痛评分2分分右上腹仍压痛右上腹仍压痛脉氧低脉氧低SpOSpO2 2:90%:90%无尿,肌酐上升快无尿,肌酐上升快第六页,共三
8、十八页。10-0910-09第一天第一天I IC CU U持续面罩吸氧持续面罩吸氧 8L/min,补液抗感染、化,补液抗感染、化痰、营养心肌、改痰、营养心肌、改善代谢等对症治疗。善代谢等对症治疗。骶尾部透明贴应用骶尾部透明贴应用11:00置胃管,胃肠置胃管,胃肠减压减压 床边床边CRRT治疗治疗 13:45镇静状态镇静状态RASS评分评分0分分T:35.5.0,P:93次次/min,R:11次次/min,BP:104/70mmHg,SpO2:99%SpO2:99%血气分析:血气分析:PH值值 7.21PaCO2 57mmHgPaO2 169mmHgBE -5.1mmol/L 16:1510:3
9、0神志清,持续面罩吸氧,神志清,持续面罩吸氧,T:35.0,T:35.0,P P:108108次次/min/min,R R:2727次次/min/min,BPBP:113/72mmHg113/72mmHg,SpO2:93%SpO2:93%血气分析:血气分析:PH值值7.36 PaCO252mmHg 16:00血常规:血常规:WBC14.5*109 NE百分百分比比85.5%肝肾电:谷草肝肾电:谷草56U/L 总总胆红素:胆红素:33ummol/L 白蛋白:白蛋白:30.2g/L 肌肌酐:酐:481umol/L 尿素氮尿素氮:21.8mmol/L无尿无尿骶尾部臀部大片湿疹,骶尾部臀部大片湿疹,双
10、侧臀部坐骨结节双侧臀部坐骨结节5*5cm皮肤发黑,双下肢皮肤发黑,双下肢皮肤大片色素沉着皮肤大片色素沉着CT示:示:双侧基底节区多发小腔双侧基底节区多发小腔梗梗;两肺广泛间质性炎;两肺广泛间质性炎症伴局部间质纤维化;症伴局部间质纤维化;气肿性胆囊炎可能,胆气肿性胆囊炎可能,胆囊十二指肠瘘待排;肠囊十二指肠瘘待排;肠曲大量积液伴气液平面曲大量积液伴气液平面 16:30 21:55持续无尿中持续无尿中暂停暂停右美托咪啶右美托咪啶测测CVP4cmH2O 21:00CT检查检查置血滤置血滤置管置管置右锁骨置右锁骨下下CVC置管置管BP:86/62mmHg右美托咪啶右美托咪啶2ml/h镇静镇静去甲肾上腺
11、素去甲肾上腺素1.45mg/h泵泵入入心梗三项:心梗三项:肌红蛋白肌红蛋白580ng/ml 肌钙蛋白肌钙蛋白0.04ug/lBNP:1249 pg/ml23:0007:0020.5h超滤超滤2658ml30ml/h30ml/h 尿量尿量20.5h 入量:入量:3984ml 出量:出量:3018ml 入超:入超:966神志清,持续面罩神志清,持续面罩吸氧,吸氧,T:35.7,T:35.7,P P:7070次次/min/min,R R:1212次次/min/min,BPBP:132/72mmHg132/72mmHg,SpO2:99%SpO2:99%血气分析:血气分析:PH值值 7.23PaCO2
12、66mmHgPaO2 50mmHgBE 0mmol/L心电图示:心电图示:窦性心动过速,窦性心动过速,T波波改变改变PaO285mmHgBE 4.0mmol/L第七页,共三十八页。10-1010-10第二天第二天I IC CU U持续面罩吸氧持续面罩吸氧 8L/min,补液抗感染、,补液抗感染、化痰、营养心肌、改善代谢等对症化痰、营养心肌、改善代谢等对症治疗。持续治疗。持续 CRRT治疗中。治疗中。10:20行气通便贴行气通便贴外用外用08:00抬高床头抬高床头雾化吸入雾化吸入减慢补液减慢补液 02:15神志清楚,神志清楚,T:36.0,PT:36.0,P:6666次次/min/min,R R
13、:1414次次/min/min,BPBP:139/79mmHg139/79mmHg,SpOSpO2 2:98%,:98%,20:00自觉胸闷不适自觉胸闷不适稍有气喘稍有气喘结束结束CRRT治疗治疗血气分析:血气分析:PH值值 7.27PaCO2 77mmHgPaO2 42mmHgBE 8.5mmol/L烦躁烦躁主诉胸闷不适主诉胸闷不适02:45右美托咪啶右美托咪啶8ug/h镇静镇静 24h 入量:入量:5820ml 出量:出量:5318ml 入超:入超:502ml去甲肾上腺素去甲肾上腺素1.27mg/h泵入中泵入中血常规:血常规:WBC12.7*109 NE百分比百分比72.3%肝肾电:肝肾电
14、:总胆红素总胆红素16.1ummol/L白蛋白蛋白白26g/L 肌酐肌酐155umol/L(44115)尿素尿素氮氮7.0mmol/LD-二聚体:二聚体:2.86mg/L第八页,共三十八页。ICICU U 胃复安胃复安10mg肌注肌注14:23镇静状态,镇静状态,RASSRASS 0 0分分T:36.1,SpO2:99%P:7090,R:14-26次次/min,SBP:110160mmHg,11:1512:00肌酐:肌酐:195umol/l降钙素原:降钙素原:30.93ng/ml白蛋白:白蛋白:26.5g/lWBC:9.6109血糖血糖6.810.8开塞露开塞露2支肛塞支肛塞进食面条进食面条
15、无特殊不适无特殊不适09:00无大便无大便行气通便贴行气通便贴4贴外用贴外用肌酐肌酐225umonl/L10:30开始床边开始床边CRRT治疗治疗23:00结束结束CRRT治疗治疗10-1110-11第三天第三天改半流质改半流质08:00神志清,神志清,持续面罩持续面罩吸氧吸氧 8L/min10-1210-12第四天第四天去甲肾上腺素去甲肾上腺素1.27mg/h泵入中泵入中右美托咪啶右美托咪啶8ug/h泵入泵入 24h 入量:入量:2858ml 出量:出量:2540ml 入超:入超:318ml 24h 入量:入量:4607ml 出量:出量:4780ml 出超:出超:173ml镇静状态,镇静状态
16、,RASS RASS 0 0分分T:36.0,SpO2:99%P:7090,R:14-35次次/min,SBP:110150mmHg,第九页,共三十八页。I IC CU U08:30 08:0010-1410-14第六天第六天开塞露开塞露1支肛支肛塞;行气通便塞;行气通便贴二张外用贴二张外用15:0015:25肌酐:肌酐:39umol/l尿素氮:尿素氮:8.1mmol/L白蛋白:白蛋白:32.6g/lWBC:7.9109 右美镇静状态右美镇静状态持续鼻塞吸氧持续鼻塞吸氧5L/分分10-1310-13第五天第五天镇静评分镇静评分0分分暂停暂停右美托咪啶右美托咪啶CT检查检查CT示:示:双侧基底节
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