安理申病例分享.ppt
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1、病 例 分 享广东省人民医院广东省人民医院 郑先振主任医师郑先振主任医师广东省精神卫生中心广东省精神卫生中心一般情况:杨女士,67岁主诉:记忆力下降2年余,疑人害、凭空闻语8月入院时间:2017.5.11现病史患者于两年前开始逐渐出现记忆力下降,主要是近期刚发生的事情容易忘记,家人感觉其记忆力越来越差,其他未发现异常。基本能够正常生活。8月前开始凭空闻声,听到有人骂自己。敏感多疑,称有人要抓自己,在议论自己,讲自己坏话,认为自己的某位亲戚要打自己,紧张不安,至深圳市中医院就诊,考虑焦虑障碍,予中药煎服、“利培酮片 2mg bid、舒肝解郁胶囊 2#bid”治疗,病情无好转,后患者逐渐出现寡言少
2、语少动,家人呼叫多次才回应一下,表情木讷;经常性忘记自己要拿什么东西,忘记自己是否吃过饭,出门后忘记回家的路,2017年2月患者至我院门诊就诊,考虑“抑郁”,予“百适可 20mg qd、奥拉西坦 1#tid”治疗,症状仍未见明显好转。一个月前在我科就诊,诊断为”痴呆“,使用安理申5mg/d,百适可10mgd,奥氮平5mg/d等治疗,治疗一个月未见见好转。近1周来患者有喉咙被卡住感觉,吃饭较少,劝说有可正常进食,现患者家属未进一步治疗,拟“精神障碍”收入我科。近来患者有偶有诉胸闷,无胸痛,胃纳睡眠尚可,大小便正常。现病史既往史:自诉10余年前发现心肌肥厚,有心律不齐,长期“比索洛尔(康析)7.5
3、mg qd”控制心率,否认手术史,按计划预防接种,否认输血史,无性病史,否认过敏史,无头颅外伤史,无昏迷/抽搐史,无既往精神疾病史个人史、家族史:否认有精神障碍病史。既往史、个人史、家族史血压:122/71mmHg心肺腹体查未见异常其他常规内科及神经系统体检未见异常体格检查意识清晰,仪表整洁;定向力:人物、时间正确,地点不准确;有言语性幻听。思维联想迟缓,有片段的被害妄想,思维从属性未引出异常。计算力差,理解力较差,逻辑推理能力差;记忆力远好,近差,瞬时较差。检查不合作;情感略显低落、迟滞,焦虑,意志行为减弱,语言刻板。无自知力。精神检查影像学诊断:1、脑白质疏松,脑萎缩2、脑动脉硬化头颅+血
4、管MR扫描心电图:窦性心律,左室高电压。胸片:主动脉硬化,双上肺少许纤维灶。血液生化等检查未见明显异常。MMSE评分:12分 日常生活评定评分:35分。SDS:63分;SAS:43分。BPRS:因子分幻觉、猜疑5分、4分;焦虑、抑郁5分、4分。心理测量1、诊断:阿尔茨海默病诊断依据:老年女性,慢性病程,记忆力下降2年余;伴疑人害、凭空闻语伴记忆力下降8月,记忆力主要是近记忆力受损,伴言语能力减弱、注意力减退、意志行为能力减退2、鉴别诊断:(1)抑郁状态支持点:寡言少语少动,注意力减退,表情淡漠,伴有幻听不支持点:以记忆力下降首发症状,精神病性症状以及焦虑抑郁症状为继发性,达不到抑郁发作的诊断标
5、准。(2)精神分裂症(3)焦虑症诊断及诊断依据安理申 10mg qn来士普 10mg qd奥氮平片 5mg qn治疗用药1、治疗半个月之后,幻听、被害妄想小时,焦虑抑郁有所减轻。2、患者服用安理申10mg/d未发现明显不良反应,患者出院继续治疗。3、一个月后家属反映患者较前主动,记忆力下降有所减轻,不再紧张、害怕。4、两个月后患者家属反映患者能做些力所能力的活。5、三个月后患者病情继续好转,接触好转,记忆力下降较前减轻。病情演变MMSE评分:14分 日常生活评定评分:35分。SDS:43分;SAS:33分。BPRS:因子分幻觉、猜疑2分、2分;焦虑、抑郁2分、2分。心理测评1、以精神行为症状为
6、主诉的认知障碍患者容易误诊;要检查认知情况。2、患者经过1个月的安理申5mg/d治疗患者病情未见好转,安理申需要加量。3、安理申10mg/d使用1个月,尤其是3个月之后病情有所好转。3、随着病情好转,患者的认知下降减轻甚至有所提高;4、认知改善以后,患者的精神病性症状、焦虑抑郁好转,即使停了抗精神病药也会好转。安理申是治疗AD的基础。5、安理申10mg/d对该患者是必要的,使用后确实有效。6、安理申副反应较小,耐受性佳。7、非改善认知药使用时间不需要太长,尤其是非典型抗精神病药。体会BPSD是AD的重要临床表现,其临床种类多样行为行为症状症状行为症状行为症状异常运动异常运动*激越激越/攻击攻击
7、*易激惹易激惹*夜间行为夜间行为睡眠障碍睡眠障碍进食紊乱进食紊乱刻板行为刻板行为本能亢进本能亢进情感情感症状症状情感症状情感症状抑郁抑郁/烦躁不安烦躁不安*淡漠淡漠*欣快欣快*焦虑焦虑*脱抑制脱抑制*精神精神症状症状精神症状精神症状幻觉幻觉*妄想妄想*错认错认*标注症状为NPI评价项目Kales HC,et al.BMJ 2015;350:h369.BPSD:behavioral and psychological symptoms of dementia(痴呆的精神行为症状)BPSD发生率高,严重影响患者和照料者生活质量Garca-Alberca JM,et al.Arch Gerontol
8、 Geriatr 2011;52(3):264-9.各种BPSD症状的发生率(%)列2,74列2,66列2,60列2,55列2,54列2,47列2,38列2,36列2,30列2,28列2,20列2,4淡漠淡漠易激惹易激惹抑郁抑郁激越焦虑异常运动妄想睡眠障碍脱抑制进食紊乱幻觉欣快l严重影响日常生活质量l导致过早住院治疗,增加治疗费用l增加照料者负担,是导致其入住医疗及养老机构的重要原因l照料者认为BPSD是最具挑战性及令人痛苦的疾病症状认知功能障碍是BPSD症状发生发展的重要影响因素认知功能障碍人群认知功能障碍人群出现出现BPSD症状的时间较早症状的时间较早1认知水平下降或功能减退认知水平下降或
9、功能减退与与BPSD症状加重显著相关症状加重显著相关21.Masters MC,et al.Neurology 2015;84(6):617-22.2.Liu CY,et al.Int Psychogeriatr 2007;19(3):605-13.2.Barthel指数:指对患者日常生活活动的功能状态进行测量 ADS:AD评估量表 CASI:中国版本认知能力筛查量表CDR评分0患者 vs.CDR评分=0患者各BPSD症状发生时间(年)的HRHR(95%CI)P值欣快2.870.074幻觉10.64 0.007异常运动7.9050岁。从2005年9月-2013年3月间对这些人群进行随访。分别采
10、用神经精神量表问卷(NPI-Q)、功能性活动问卷以及老年抑郁量表等评估各种非认知症状的发生。比较临床痴呆量表(CDR)评分0(表示认知功能障碍)和CDR评分=0的人群各种症状发生的情况BPSD症状与各认知评分量表的Pearson相关系数#CASIADSBarthel指数妄想-0.331*-0.419*-0.368*幻觉-0.289*-0.371*-0.376*异常运动-0.457*-0.464*-0.254*攻击-0.270*-0.368*-0.165昼夜节律障碍-0.236*-0.281*-0.280*焦虑和恐惧-0.259*-0.322*-0.346*P0.05#Pearson相关系数0表
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