CRRT的应用.pptx
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1、CRRTCRRT的临床应用的临床应用兰州大学第二医院肾脏病科兰州大学第二医院肾脏病科曾嵘曾嵘1.1.什么叫什么叫CRRT?CRRT?2.CRRT2.CRRT的原理是什么?的原理是什么?3.3.为什么要做为什么要做CRRT?CRRT?4.4.怎么做怎么做CRRT?CRRT?问题问题一、一、CRRTCRRT的基础的基础 CRRT CRRT的概念的概念 CRRT CRRT的基本原理的基本原理 CRRT CRRT的特点与常用模式的特点与常用模式二、二、CRRTCRRT的临床应用的临床应用 CRRTCRRT的适应证的适应证 CRRTCRRT时血管通路的建立时血管通路的建立 CRRTCRRT的置换液配置的
2、置换液配置 CRRTCRRT的治疗量及血流速的治疗量及血流速 CRRTCRRT的抗凝的抗凝 CRRTCRRT的并发症的并发症学习内容学习内容 一、一、CRRTCRRT的基础的基础CRRT的概念的概念1.CRRT1.CRRT的发展史的发展史 19601960年,年,ScribnerScribner等人提出等人提出CRRTCRRT。19771977年,年,KramerKramer等人将等人将CRRTCRRT应用于临床。应用于临床。19791979年,年,BischoffBischoff和和DoehrDoehr应用应用CVVHCVVH治疗心脏手术后治疗心脏手术后ARFARF患者。患者。1995199
3、5年,第一届国际性年,第一届国际性CRRTCRRT学术会议在圣地亚哥召开。学术会议在圣地亚哥召开。会议确定的连续性会议确定的连续性肾替代疗法的定义为:采用肾替代疗法的定义为:采用 24 24 小时或接近小时或接近 24 24 小时的一种长时间连续的体外小时的一种长时间连续的体外血液净化法以替代受损的肾功能。血液净化法以替代受损的肾功能。2.CRRT2.CRRT的定义的定义 CRRT=CRRT=C Continuous ontinuous 连续性连续性 R Renal enal 肾脏肾脏 R Replacement eplacement 替代替代 T Therapy herapy 治疗治疗旨在代
4、替长时间受损的肾功能而进行的任何体外血液净化治疗,这种治疗旨在代替长时间受损的肾功能而进行的任何体外血液净化治疗,这种治疗应该应该2424小时小时/日持续进行日持续进行CRRT的基本原理的基本原理溶质转运机理溶质转运机理 弥散作用弥散作用 DiffusionDiffusion 对流作用对流作用 ConvectionConvection 吸附作用吸附作用 AdsorptionAdsorption溶液转运机理溶液转运机理 超滤作用超滤作用 UltrafiltrationUltrafiltration弥散弥散/对流对流作用作用溶质移动溶质移动:从较高浓度区域扩散从较高浓度区域扩散/移动到较低浓度区域
5、,移动到较低浓度区域,用于清除小分子溶质或电解质。用于清除小分子溶质或电解质。对流作用对流作用对流:溶质随水流移动,产生对流:溶质随水流移动,产生“溶剂拖移溶剂拖移”,跨膜的动跨膜的动力是膜两侧的水压差,通过该压差,溶质随水的跨膜移力是膜两侧的水压差,通过该压差,溶质随水的跨膜移动而移动。用于清除中大分子量的溶质。动而移动。用于清除中大分子量的溶质。吸附作用吸附作用有些膜材料带有吸附特性有些膜材料带有吸附特性:发生在膜表面的吸附发生在膜表面的吸附 如果分子能通过膜表皮,更大如果分子能通过膜表皮,更大 规模的吸附发生在膜的深层规模的吸附发生在膜的深层 分子粘附在膜的表面或深层分子粘附在膜的表面或
6、深层超滤作用超滤作用利用膜两侧的跨膜压力梯度差做成的利用膜两侧的跨膜压力梯度差做成的液体移动液体移动CRRTCRRT对各种溶质的清除机制对各种溶质的清除机制 机制机制清除物质清除物质对流对流(convection)(convection)小分子物质小分子物质,中分子物质中分子物质,大分子物质大分子物质弥散弥散(diffusion)(diffusion)小分子物质小分子物质吸附吸附(adsorption)(adsorption)特殊分子特殊分子小分子物质小分子物质氯化钠氯化钠 Sodium Chloride 58.5Sodium Chloride 58.5尿素尿素 Urea 60Urea 60磷
7、酸磷酸 Phosphate Acid 96Phosphate Acid 96肌酐肌酐 Creatinine 113Creatinine 113尿酸尿酸 Uric Acid 168Uric Acid 168葡萄糖葡萄糖 Glucose 180Glucose 180中分子物质中分子物质多肽多肽 Peptide A 778Peptide A 778维生素维生素B12 Vitamin B12 1355B12 Vitamin B12 1355菊糖菊糖 Inulin 5200Inulin 5200微球蛋白微球蛋白 B2-microglobulin 11800B2-microglobulin 11800肝素
8、肝素 Heparin Heparin 平均平均1120011200低分子肝素低分子肝素 50005000肌球蛋白肌球蛋白 Myoglobin 17000 Myoglobin 17000因子因子D Factor D 24000D Factor D 24000白介素白介素1 Interleukin-1 310001 Interleukin-1 31000蛋白酶蛋白酶 Pepsin 35000Pepsin 35000肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子 Tumor Necrosis Factor 39000-225000Tumor Necrosis Factor 39000-225000 大分子物质大分子物质前
9、白蛋白前白蛋白 Pre-albumin 55000Pre-albumin 55000抗凝血酶原抗凝血酶原3 Antithrombin 3 650003 Antithrombin 3 65000白蛋白白蛋白 Albumin 66000Albumin 66000血红蛋白血红蛋白 Hemoglobin 68000Hemoglobin 68000凝血酶原凝血酶原 Prothrombin 68000Prothrombin 68000转铁蛋白转铁蛋白 Transferrin 76500Transferrin 76500免疫球蛋白免疫球蛋白G IgG 160000G IgG 160000纤维蛋白原纤维蛋白原
10、 Fibrinnogen 341000Fibrinnogen 341000纤维连接蛋白纤维连接蛋白 Fibronectin(dimer)450000 Fibronectin(dimer)450000 CRRTCRRT的特点与常用模式的特点与常用模式 IRRT(intermittent renal replacement therapy)IRRT(intermittent renal replacement therapy)即间断性肾脏替代治疗指单次治疗持续时间即间断性肾脏替代治疗指单次治疗持续时间24h24h的的RRTRRT。主要包括间断血液透析。主要包括间断血液透析(IHD(IHD)、间断血
11、液透析滤过()、间断血液透析滤过(IHDFIHDF)、缓慢低效血液透析()、缓慢低效血液透析(SLEDSLED)、脉冲式高流量血)、脉冲式高流量血液滤过(液滤过(PHVHFPHVHF)及短时血液滤过)及短时血液滤过(SVVH)(SVVH)等。等。CRRT(continuous renal replacement therapy)CRRT(continuous renal replacement therapy)即连续性肾脏替代治疗指治疗持续时间即连续性肾脏替代治疗指治疗持续时间24h24h的的RRTRRT。主要包括持续血液透析。主要包括持续血液透析(CHDCHD)、持续血液滤过()、持续血液滤
12、过(CHFCHF)、持续血液透析滤过()、持续血液透析滤过(CHDFCHDF)及缓慢连续超滤)及缓慢连续超滤(SCUFSCUF)等。)等。CRRTCRRT的特点与常用模式的特点与常用模式CRRTCRRT的特点的特点连续连续24h以上以上单位时间超滤量减少单位时间超滤量减少血液动力学稳定血液动力学稳定采用对流方式采用对流方式不影响循环血液的渗透压不影响循环血液的渗透压利于清除大分子物质利于清除大分子物质采用高效滤器采用高效滤器清除炎性介质清除炎性介质调节机体内皮和免疫调节机体内皮和免疫功能功能危重危重患者患者的抢的抢救救血流动力学血流动力学CRRTCRRT是缓慢、连续排除水分、溶质,更符合人体的
13、生理状态是缓慢、连续排除水分、溶质,更符合人体的生理状态。*能较好地维护血液动力学稳定,容量波动小;能较好地维护血液动力学稳定,容量波动小;*溶质清除率高;溶质清除率高;*有利于营养改善;有利于营养改善;*能清除细胞因子及炎症因子能清除细胞因子及炎症因子调节酸碱平衡调节酸碱平衡危重患者,常由于严重的高分解代谢,存在大量碱缺危重患者,常由于严重的高分解代谢,存在大量碱缺 乏。乏。如果肾功能受损,将会出现严重的酸中毒。如果肾功能受损,将会出现严重的酸中毒。纠正代谢性酸中毒是纠正代谢性酸中毒是CRRTCRRT主要目标之一。主要目标之一。氢离子浓度很低,不可能透析清除,因此通过透析液补充或置换液补碱是
14、主要氢离子浓度很低,不可能透析清除,因此通过透析液补充或置换液补碱是主要方式。方式。使用使用CRRTCRRT的优点是:的优点是:*血液动力学稳定;血液动力学稳定;*更符合生理的血液净化方式;更符合生理的血液净化方式;*更好的维持液体平衡更好的维持液体平衡;炎症介质的清除炎症介质的清除感染休克时,局部和全身的细胞和体液免疫反映超常活化,导致心血管感染休克时,局部和全身的细胞和体液免疫反映超常活化,导致心血管状态不稳定、严重低血压,逐渐出现多个脏器功能损害等致命的病理生状态不稳定、严重低血压,逐渐出现多个脏器功能损害等致命的病理生理变化。理变化。免疫反应有早期活化和扩大阶段,主要决定于局部和全身产
15、生释放的水免疫反应有早期活化和扩大阶段,主要决定于局部和全身产生释放的水容性中分子介质,包括细胞因子、补容性中分子介质,包括细胞因子、补 体、血小板活化因子、白三烯、花体、血小板活化因子、白三烯、花生四烯酸等等。生四烯酸等等。这些介质在感染性休克中发挥了主要作用,并直接导致这些介质在感染性休克中发挥了主要作用,并直接导致MODSMODS。CRRTCRRT特别适合特别适合ICUICU中重症疾病和中重症疾病和MODSMODS患者的治疗。患者的治疗。*血液动力学稳定血液动力学稳定 *对血液中的生物活性的炎症介质具有清除作用对血液中的生物活性的炎症介质具有清除作用高分解代谢与营养支持高分解代谢与营养支
16、持在创伤、手术、烧伤、胰腺炎、败血症等情况下,机体会自动出现系统在创伤、手术、烧伤、胰腺炎、败血症等情况下,机体会自动出现系统性炎症反应。如果反应过长,会引起机体代谢状态的改变即引起蛋白质、性炎症反应。如果反应过长,会引起机体代谢状态的改变即引起蛋白质、碳水化合物和脂肪代谢紊乱,发生高分解代谢,即能量需要增加,分解碳水化合物和脂肪代谢紊乱,发生高分解代谢,即能量需要增加,分解增快,合成减缓,出现急性蛋白质营养不良,损伤免疫功能,导致多脏增快,合成减缓,出现急性蛋白质营养不良,损伤免疫功能,导致多脏器功能不全,包括器功能不全,包括ARFARF。合理的营养治疗可以:合理的营养治疗可以:*改善重症患
17、者的免疫机能,减少感染的发生率;改善重症患者的免疫机能,减少感染的发生率;*加强胃肠道粘膜屏障功能;加强胃肠道粘膜屏障功能;*调节细胞水的代谢;调节细胞水的代谢;CRRTCRRT常用的治疗模式常用的治疗模式 SCU/SCUF SCU/SCUF 缓慢连续超滤缓慢连续超滤 Slow Continuous UltraFiltration Slow Continuous UltraFiltration CVVH CVVH 连续静静脉血液滤过连续静静脉血液滤过 Continuous Veno-Venous Hemofiltration Continuous Veno-Venous Hemofiltrat
18、ion CVVHD CVVHD 连续静静脉血液透析连续静静脉血液透析 Continuous Veno-Venous Hemodialysis Continuous Veno-Venous Hemodialysis CVVHDF CVVHDF 连续静静脉血液透析滤过连续静静脉血液透析滤过 Continuous Veno-Venous HemoDiaFiltration Continuous Veno-Venous HemoDiaFiltration低容量的超滤(低容量的超滤(100100300ml/min)300ml/min)维持液体平衡维持液体平衡无明显的对流清除溶质无明显的对流清除溶质无需透
19、析液或置换液无需透析液或置换液主要用于治疗容量超负荷主要用于治疗容量超负荷(不不管有或无肾衰竭管有或无肾衰竭)包括难治性充血性心衰容量负包括难治性充血性心衰容量负荷过多荷过多SCUFSCUF溶质的清除通过对流溶质的清除通过对流通过静水压诱导超滤通过静水压诱导超滤超滤率主要取决于跨膜超滤率主要取决于跨膜压压,水通透性水通透性,膜孔径膜孔径,膜面膜面积和膜厚度积和膜厚度可以提供充分的溶质清可以提供充分的溶质清除除需要置换液需要置换液(前稀释和后前稀释和后稀释稀释)无需透析液无需透析液 CVVH CVVH 通过弥散清除溶质通过弥散清除溶质需透析液需透析液,透析液与血流透析液与血流逆流逆流透析液流率较
20、血流率缓透析液流率较血流率缓慢慢,可使小分子溶质在血可使小分子溶质在血液和透析液之间完全达液和透析液之间完全达到平衡到平衡透析液流率近似于尿素透析液流率近似于尿素和肌酐的清除率和肌酐的清除率主要通过超滤清除过多主要通过超滤清除过多液体液体CVVHD CVVHD 结合结合CVVHCVVH的对流清除溶质的对流清除溶质CVVHDCVVHD的弥散清除溶质的弥散清除溶质通过超滤清除液体通过超滤清除液体需要置换液和透析液需要置换液和透析液CVVHDF CRRTCRRT常见模式比较常见模式比较 二、二、CRRTCRRT的临床应用的临床应用1.1.肾性适应证肾性适应证急、慢性肾功能衰竭时的肾替代治疗。急、慢性
21、肾功能衰竭时的肾替代治疗。(1 1)重症病人发生急性肾功能衰竭合并下列情况:)重症病人发生急性肾功能衰竭合并下列情况:血流动力学不稳定;血流动力学不稳定;液体负荷过重;液体负荷过重;处于高分解代谢状态;处于高分解代谢状态;脑水肿;脑水肿;需要大量输液。需要大量输液。(2 2)慢性肾功能衰竭合并严重并发症:)慢性肾功能衰竭合并严重并发症:尿毒症脑病;尿毒症脑病;尿毒症心包炎;尿毒症心包炎;尿毒症性神经病变。尿毒症性神经病变。CRRTCRRT的适应证的适应证2.2.非肾性适应证非肾性适应证由于由于CRRTCRRT对炎性介质及其它内源性毒性溶质的清除作用,对炎性介质及其它内源性毒性溶质的清除作用,它
22、已被广泛应用于许多非肾衰疾病的治疗。它已被广泛应用于许多非肾衰疾病的治疗。(1 1)全身炎症反应综合症或全身性感染:)全身炎症反应综合症或全身性感染:血液滤过可以从循环中清除炎性介质,包括细胞因子、补体激活产物、血液滤过可以从循环中清除炎性介质,包括细胞因子、补体激活产物、花生四烯酸代谢产物等。除了内毒素与活化的肿瘤坏死因子花生四烯酸代谢产物等。除了内毒素与活化的肿瘤坏死因子-(TNF-TNF-三聚体,分子量为三聚体,分子量为54,000Da54,000Da)以外)以外,大多数炎性介质都可被高通量滤过膜大多数炎性介质都可被高通量滤过膜以对流的方式清除(高通量滤过膜的截留分子量为以对流的方式清除
23、(高通量滤过膜的截留分子量为30,000Da30,000Da)。炎性介)。炎性介质清除的另一重要机制是血滤膜对炎性介质的吸附作用。质清除的另一重要机制是血滤膜对炎性介质的吸附作用。(2 2)急性呼吸窘迫综合症()急性呼吸窘迫综合症(ARDSARDS):):CRRT CRRT除了可以清除炎性介质,还可以除了可以清除炎性介质,还可以通过超滤作用清除体内多余的液体以减轻肺水肿;同时,通过超滤作用清除体内多余的液体以减轻肺水肿;同时,CRRTCRRT治疗时的低体温治疗时的低体温可以减少二氧化碳的产生。可以减少二氧化碳的产生。(3 3)急性重症胰腺炎)急性重症胰腺炎(severe pancreatis(
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