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生命体征评估及护理.ppt
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1、生命体征的评估及护理生命体征的评估及护理放疗科放疗科放疗科放疗科 焦品莲焦品莲焦品莲焦品莲什么是生命体征?什么是生命体征?体温脉搏呼吸血压合称为生命体征是机体内在活动的客观反映是衡量机体状态的可靠指标T 36.3-37.2 P 60-100T 36.3-37.2 P 60-100次次/min/minR 16-20R 16-20次次/min BP 90-140/60-90mmHg/min BP 90-140/60-90mmHg生命体征的正常范围?生命体征的正常范围?体温的评估与护理体温的评估与护理学学 习习 内内 容容正常体温及其生理变化正常体温及其生理变化异常体温的评估及护理异常体温的评估及护
2、理体温的测量体温的测量 临床上常用什么温度来替代体温临床上常用什么温度来替代体温测量部位平均温度温度范围口温37.036.3-37.2 腋温36.536.0-37.0 肛温37.536.6-37.7 直肠的温度是最接近人体内部温度直肠的温度是最接近人体内部温度体温的形成:体温的形成:三大营养物质在体三大营养物质在体内氧化所释放的能量内氧化所释放的能量糖、脂肪、蛋白质氧气氧气氧化二氧化碳、水、二氧化碳、水、含氮化合物含氮化合物能量50%化学能化学能50%热能热能ATP能量利用肌肉收缩肌肉收缩神经兴奋神经兴奋消化吸收消化吸收腺体分泌腺体分泌合成生长合成生长其他其他维持体温维持体温体温的调节体温的调
3、节调节机制是什么?是神经调节还是体液调节?调节机制是什么?是神经调节还是体液调节?神经调节的调节中枢在哪里?神经调节的调节中枢在哪里?感受器是什么?分布于哪里?感受器是什么?分布于哪里?体温相对恒定体温相对恒定是什么结果是什么结果这种动态平衡这种动态平衡是怎样实现的是怎样实现的是机体产热量和散热量保持动态平衡的结果是机体产热量和散热量保持动态平衡的结果 体温的调节体温的调节调节体温的主要的中枢在哪里?调节体温的主要的中枢在哪里?温度感受器的分布和种类分别是什么?温度感受器的分布和种类分别是什么?1)分布:人体的皮肤、粘膜和内脏器官皮肤、粘膜和内脏器官中2)种类:温度感受器和冷觉感受器温度感受器
4、和冷觉感受器下丘脑下丘脑体温的调节体温的调节寒冷寒冷刺刺激激皮肤冷觉感受器兴奋皮肤冷觉感受器兴奋传入神经传入神经下丘脑体温下丘脑体温调节中枢调节中枢交感神经兴奋交感神经兴奋骨骼肌不自主的骨骼肌不自主的颤栗颤栗甲状腺激素和肾上腺激素增加甲状腺激素和肾上腺激素增加炎热炎热刺刺激激皮肤温度感受器兴奋皮肤温度感受器兴奋传入神经传入神经下丘脑体温调下丘脑体温调节中枢节中枢体温的调节体温的调节昼夜昼夜年龄:儿童?青壮年?老年?年龄:儿童?青壮年?老年?性别性别:女女 男男运动:运动:其他:饮食、情绪、药物、其他:饮食、情绪、药物、环境。环境。三、体温的生理变化三、体温的生理变化清晨清晨2时时-6时体温最低
5、、午后时体温最低、午后1时时-6时时最高最高又称发热,由于各种原因使又称发热,由于各种原因使下丘脑体温调节中枢的下丘脑体温调节中枢的调定点调定点上移上移,产热增加而散热减少产热增加而散热减少导致体温升高超过正常范围导致体温升高超过正常范围1.定义定义要素一:病因要素一:病因要素一:病因要素一:病因 要素二:要素二:要素二:要素二:作用部位作用部位作用部位作用部位 要素三:要素三:要素三:要素三:作用结果作用结果作用结果作用结果(一)体温过高的评估(一)体温过高的评估 体温过高的评估体温过高的评估1.定义定义2.临床分度临床分度以口腔温度为例 低热低热中等热中等热 高热高热 超高热超高热37.3
6、38.0 38.139.0 39.141.0 41.0以上L 人体最高的耐受热为40.641.4L 高达43极少存活体温上升期体温上升期特特 点:点:产热产热大于大于散热,体温升高散热,体温升高上升形式:上升形式:有骤升和渐升两种形式有骤升和渐升两种形式临床表现:临床表现:疲乏、皮肤苍白无汗畏寒疲乏、皮肤苍白无汗畏寒 体温过高的评估体温过高的评估3.发热过程特特 点:点:产热和散热产热和散热趋于平衡趋于平衡 体温持续在体温持续在较高状态较高状态持续时间:持续时间:因病情和治疗效果而异因病情和治疗效果而异临床表现:临床表现:面色潮红、灼热面色潮红、灼热 呼吸和心率加快呼吸和心率加快 头痛头晕甚至
7、惊厥昏迷头痛头晕甚至惊厥昏迷 体温过高的评估体温过高的评估3.发热过程高热持续期高热持续期体温上升期体温上升期 体温过高的评估体温过高的评估3.发热过程高热持续期高热持续期体温下降期体温下降期体温上升期体温上升期 特特 点:点:散热散热大于大于产热产热 体温恢复正常体温恢复正常退热方式:退热方式:骤降和渐降骤降和渐降临床表现:临床表现:皮肤湿冷皮肤湿冷 血压可轻度血压可轻度稽留热稽留热4.热型热型 体温曲线的形态称为热型体温曲线的形态称为热型 体温过高的评估体温过高的评估常见于:肺炎球菌性肺炎常见于:肺炎球菌性肺炎伤寒伤寒4.4.热型热型驰张热驰张热稽留热稽留热 体温过高的评估体温过高的评估常
8、见于:败血症常见于:败血症 风湿热风湿热 化脓性疾病化脓性疾病间歇热间歇热4.热型驰张热驰张热稽留热稽留热 体温过高的评估体温过高的评估常见于:疟疾常见于:疟疾不规则热不规则热间歇热间歇热4.热型驰张热驰张热稽留热稽留热 体温过高的评估体温过高的评估常见于:流行性感冒常见于:流行性感冒 癌性发热癌性发热想一想想一想 女,女,35岁,以持续高热岁,以持续高热1周为主诉入院,体温在周为主诉入院,体温在3940,24小时内体温波动在小时内体温波动在10以内以内,脉搏脉搏108次次/分,呼吸分,呼吸24次次/分,意分,意识清楚,面色潮红,口唇干燥,食欲不振,请说说你采取哪识清楚,面色潮红,口唇干燥,食
9、欲不振,请说说你采取哪些护理措施?些护理措施?请问:请问:1.该患者发热呈何热型?该患者发热呈何热型?2.入院时的发热程度?入院时的发热程度?3.请根据病人情况提出护理措施。请根据病人情况提出护理措施。(1 1)观察病情)观察病情n测量体温:测量体温:n高热者:高热者:4h4h一次;一次;n38.538.5(口温)以下时(口温)以下时4 4次次/d/d;n降至正常降至正常3d3d后,后,2 2次次/d/dn伴随症状伴随症状n发热的原因及影响因素发热的原因及影响因素n饮水饮食量,尿量等饮水饮食量,尿量等发热病人的护理发热病人的护理 发热病人的护理发热病人的护理(2 2)降温处理)降温处理n 物理
10、降温物理降温 局部和全身冷疗局部和全身冷疗n 药物降温药物降温(3 3)补充营养和水分:)补充营养和水分:n高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质流质n补充水分补充水分250025003000ml/d3000ml/d(4 4)增进舒适、预防并发症)增进舒适、预防并发症n休息休息n口腔护理口腔护理n皮肤护理皮肤护理(5 5)加强心理护理加强心理护理 发热病人的护理发热病人的护理由于各种原因引起的由于各种原因引起的由于各种原因引起的由于各种原因引起的产热减少或散热增加产热减少或散热增加产热减少或散热增加产热减少或散热增加导致体温低于正常范围导致体温
11、低于正常范围导致体温低于正常范围导致体温低于正常范围体温不升:体温在体温不升:体温在体温不升:体温在体温不升:体温在35353535以以以以下下体温过低的评估体温过低的评估1.1.定义定义体温调节中枢尚未发育成熟体温调节中枢尚未发育成熟疾病或创伤疾病或创伤低温环境低温环境低温麻醉和药物中毒低温麻醉和药物中毒2.2.临床表现临床表现u皮肤:白、紫、凉皮肤:白、紫、凉呼吸心率减慢,血压降低呼吸心率减慢,血压降低意识改变甚至昏迷意识改变甚至昏迷|加盖衣被等加盖衣被等加盖衣被等加盖衣被等|给予热饮给予热饮给予热饮给予热饮|提高室温提高室温提高室温提高室温|暖箱暖箱暖箱暖箱体温过低的护理体温过低的护理1
12、.密切观察密切观察密切观察密切观察 测测测测T:q1hT:q1hT:q1hT:q1h2.2.保暖措施保暖措施保暖措施保暖措施3.3.配合抢救配合抢救配合抢救配合抢救4.4.心理护理心理护理心理护理心理护理(一)体温计的种类(一)体温计的种类1.1.玻璃汞柱体温计:玻璃汞柱体温计:口表、肛表、腋表口表、肛表、腋表2.2.电子体温计电子体温计 3.3.可弃式体温计可弃式体温计体温的测量体温的测量测量体温的方法测量体温的方法1.操作前的准备操作前的准备n评估患者评估患者并解释并解释n患者的准备患者的准备p体位、情绪体位、情绪p运运动动、进进食食、冷冷热热饮饮、冷冷热热敷敷、洗洗澡澡、坐坐浴浴、灌灌肠
13、肠等等,应休应休 息息30min30min后再测量后再测量n护士准备护士准备n用物准备用物准备口腔测温法要点口腔测温法要点部位:舌系带两侧的舌下热袋部位:舌系带两侧的舌下热袋 时间:时间:35min腋下测温法要点腋下测温法要点部位:腋窝深处部位:腋窝深处 时间:时间:10min直肠测温法要点直肠测温法要点部位:肛门内部位:肛门内34cm;时间:时间:3min2 2、操作步骤、操作步骤注意事项检查、清点体温计,正确甩表;切忌放入热水。检查、清点体温计,正确甩表;切忌放入热水。口温测量禁忌症。注意:进食吸烟后隔口温测量禁忌症。注意:进食吸烟后隔3030分钟测分钟测量。量。腋温测量禁忌症。注意:擦干
14、汗液,夹紧。腋温测量禁忌症。注意:擦干汗液,夹紧。直肠测温禁忌症。注意:坐浴等待直肠测温禁忌症。注意:坐浴等待30min30min后测量。后测量。注意事项婴幼儿、重病人测温,守侯在旁。婴幼儿、重病人测温,守侯在旁。避免影响体温的各种因素。避免影响体温的各种因素。不慎咬碎体温计,及时处理不慎咬碎体温计,及时处理n立即清除玻璃碎屑,以免损伤口腔粘膜。立即清除玻璃碎屑,以免损伤口腔粘膜。n口服蛋清或牛奶,以保护消化道粘膜并延缓汞的口服蛋清或牛奶,以保护消化道粘膜并延缓汞的吸收吸收n病情允许者,进食粗纤维食物,以加快汞的排病情允许者,进食粗纤维食物,以加快汞的排出。体温计的消毒及检查体温计的消毒及检查
15、1.1.消毒消毒 浸泡于消毒液内,浸泡于消毒液内,5min5min后取出冲洗后取出冲洗离心机甩下水银(离心机甩下水银(3535以下)以下)放入另一消毒液容器内放入另一消毒液容器内30min30min取出,冷开水冲洗取出,冷开水冲洗消毒纱布擦干,存放在清洁盒内备用消毒纱布擦干,存放在清洁盒内备用体温计的消毒及检查体温计的消毒及检查2.2.检查检查n检查目的:保证测量的准确检查目的:保证测量的准确性性n方法:方法:n水银柱甩至水银柱甩至3535以下;以下;n在在4040以下的水中测试以下的水中测试3min3min后取出检视;后取出检视;n误差在误差在0.20.2以上不能使以上不能使用。用。二、脉搏
16、的评估与护理二、脉搏的评估与护理 p脉搏是怎样形成的?脉搏是怎样形成的?p 评估脉搏应该评估哪些方面?评估脉搏应该评估哪些方面?p 下列病人的脉搏有什么特点?下列病人的脉搏有什么特点?高热、甲亢、心房纤颤、大出血休克、高热、甲亢、心房纤颤、大出血休克、心包积液、心包积液、学习内容学习内容心脏收缩一、正常脉搏及生理变化一、正常脉搏及生理变化(一)脉搏(一)脉搏(pulsepulse)的产生的产生 心室射血心室射血主动脉压力升高主动脉压力升高管壁扩张管壁扩张心脏舒张心脏舒张动脉管壁弹性回缩动脉管壁弹性回缩 动脉管壁随着心脏的舒缩而出现周期性的起动脉管壁随着心脏的舒缩而出现周期性的起伏搏动形成动脉脉
17、搏伏搏动形成动脉脉搏 一、一、正常脉搏及生理变化正常脉搏及生理变化n 速率(速率(pulse ratepulse rate):):6060100100次次/min/min;脉率与呼吸的比;脉率与呼吸的比例是例是4 4:1 1n 脉律(脉律(pulse rhythmpulse rhythm):均匀规则,间隔时间相等):均匀规则,间隔时间相等n 强度强度(pulse forcepulse force):):每搏强弱相同每搏强弱相同n 动脉壁的情况(动脉壁的情况(condition of arterial wallcondition of arterial wall ):光滑、:光滑、柔软,有一定的
18、弹性柔软,有一定的弹性(二)(二)正常脉搏的特征正常脉搏的特征 影响影响因素?因素?(一)(一)脉率异常脉率异常 二、异常脉搏的评估及护理二、异常脉搏的评估及护理 速脉速脉(tachycardia)(tachycardia):成人:成人:P 100P 100次次/min/min 见于高热、甲亢、心衰、休克、贫血等见于高热、甲亢、心衰、休克、贫血等 缓缓 脉脉(bradycardia)(bradycardia):成人:成人:P P 60 60次次/min/min 见于房室传导阻滞、药物见于房室传导阻滞、药物间歇脉间歇脉(intermittent pulse):(intermittent puls
19、e):在一系列正常规则的在一系列正常规则的脉搏中,出现一次提前而较弱的脉搏,其后有一较正常脉搏中,出现一次提前而较弱的脉搏,其后有一较正常延长的间歇,亦称过早搏动或期前收缩。延长的间歇,亦称过早搏动或期前收缩。脉搏短绌脉搏短绌(pulse deficit)(pulse deficit):单位时间内脉率少于心单位时间内脉率少于心率;其特点为率;其特点为心律完全不规则,心率快慢不一,心音强心律完全不规则,心率快慢不一,心音强弱不等。弱不等。二、异常脉搏的评估与护理二、异常脉搏的评估与护理(二)节律异常二)节律异常 洪脉(洪脉(full pulsefull pulse):):高热、甲亢、主动脉瓣关闭
20、不全高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全 丝脉(丝脉(thready pulsethready pulse):):休克、全身衰竭休克、全身衰竭 水冲脉(水冲脉(water hammer pulsewater hammer pulse):):脉压增大脉压增大 交替脉(交替脉(alternating pulsealternating pulse):):器质性心脏病器质性心脏病 奇脉(奇脉(paradoxical pulseparadoxical pulse):):心包填塞心包填塞二、异常脉搏的评估与护理二、异常脉搏的评估与护理(三)强度异常(三)强度异常 早早期期硬硬化化仅仅可可触触知知动动脉脉壁壁弹弹性
21、性消消失失,呈呈条条索索状状;严严重重时时动动脉脉壁壁不不仅仅硬硬,且且有有迂迂曲曲和和呈呈结结节状。节状。(四)动脉壁的异常(四)动脉壁的异常二、异常脉搏的评估与护理二、异常脉搏的评估与护理 (五)异常脉搏的护理要点五)异常脉搏的护理要点休息与活动加强观察准备急救物品和急救仪器 心理护理健康教育 二、异常脉搏的评估与护理二、异常脉搏的评估与护理三、脉搏的测量三、脉搏的测量 (一)部位(一)部位(一)部位(一)部位(二)测量步骤(二)测量步骤 核对、解释体位以示指、中指、无名指的指尖按于桡动脉计数记录n脉搏短绌者应由2名护士同时测量,一人听心率,另一人测脉率,由听心率者发出“起”或“停”口令,
22、计时min。脉搏短绌测一分钟脉搏短绌测一分钟(三)注意要点(三)注意要点 p诊脉前病人安静,体位舒适。p不可用拇指诊脉,因拇指小动脉搏动较强,易与病人脉搏混淆。p为偏瘫病人测脉,应选择健侧肢体。三、血压的评估与护理三、血压的评估与护理血压血压(blood pressure BP)(blood pressure BP)是指血液是指血液是指血液是指血液在血管内流动时对血管壁的侧压力。在血管内流动时对血管壁的侧压力。在血管内流动时对血管壁的侧压力。在血管内流动时对血管壁的侧压力。一般指动脉一般指动脉一般指动脉一般指动脉血压。血压。血压。血压。一、正常血压及生理变化一、正常血压及生理变化 Systol
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